[學(xué)習(xí)]兒童青少年心理行為問題與診斷概要

1、兒童青少年心理行為問題與診斷概要,許育光 臨床心理師,診斷的實(shí)務(wù)意義,標(biāo)籤還是理解?問題還是議題?正向看待與凝視問題?理解與誤解了解與釋懷邁向更合理的期待,介於醫(yī)療體系與學(xué)校之間,?？漆t(yī)師：小兒神經(jīng)科及兒童心智科醫(yī)師臨床心理師語言治療師特教老師職能治療師社工師諮商師/諮商心理師,常見兒童心智診斷,語言障礙、失語癥、緘默癥在特質(zhì)上有何不同，如何區(qū)辨?邊緣程度智力(Borderline IQ)與學(xué)習(xí)障礙在智力

2、測(cè)驗(yàn)表現(xiàn)上都不佳，如何區(qū)辨?自閉癥與自我封閉的性格有何不同，應(yīng)如何區(qū)分?偏差行為中的行為障礙與對(duì)立反抗疾患此兩類有何相同和相異?過動(dòng)兒可能同時(shí)會(huì)有哪些相關(guān)的癥狀或診斷?一般學(xué)校體系所謂的情緒障礙兒童，指的是什麼樣的孩子?強(qiáng)迫癥、恐慌癥及焦慮癥在特質(zhì)上有什麼差別?偷竊、縱火等衝動(dòng)控制異常與行為障礙有什麼不同?,診斷與理解,生理、心理、社會(huì)多軸向觀點(diǎn)醫(yī)學(xué)診斷心理診斷： (1)認(rèn)知、情緒、行為微觀分析 (2)情境、

3、脈絡(luò)、系統(tǒng)之了解 (3)介入性/教育/治療性診斷之形成,常見兒童心智診斷,,,,,,廣泛性發(fā)展障礙,,智能,語言,行為,情緒,,生理,心理,社會(huì),,智能障礙,學(xué)習(xí)障礙,語言障礙,情緒障礙,適應(yīng)障礙,,,,睡眠障礙,排泄障礙,ADHD,反抗對(duì)立,品行規(guī)範(fàn),反社會(huì),飲食障礙,,衝動(dòng)控制,關(guān)係議題,受虐議題,精神疾患,診斷宛如性格,廣泛性發(fā)展障礙/四個(gè)向度的受限語言智能情緒行為,多元成因的考慮,生理層面 感

4、覺身體動(dòng)作 腦部功能/內(nèi)分泌影響心理層面 認(rèn)知、語言情緒、氣質(zhì)行為社會(huì)層面 社會(huì)人際適應(yīng)功能、自理,正常發(fā)展與診斷之對(duì)應(yīng),身體.知覺動(dòng)作發(fā)展語言.認(rèn)知與學(xué)習(xí)能力心理.情緒與人際成熟度道德.利社會(huì)行為發(fā)展,,各類兒童青少年相關(guān)問題與心理診斷以下資料蒙彰化基督教醫(yī)學(xué)中心兒童心智科江瑞豐醫(yī)師提供，特別感謝,精神疾病,由於各種生理、心理、社會(huì)環(huán)境等不良因素導(dǎo)

5、致大腦功能障礙，出現(xiàn)精神活動(dòng)功能減退或混亂的疾病,,精神疾病的分類,以患者抱怨的主要癥狀來區(qū)分身體癥狀焦慮癥狀憂鬱癥狀不尋常的言行癥狀行為障礙…,精神疾病的分類世界通用的兩種分類系統(tǒng),聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類（ICD-10）中的精神與行為障礙的分類，美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)出版的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-IV）,精神疾病的診斷流程,建立初步的會(huì)談資料。建立醫(yī)病關(guān)係。判定生活事件。評(píng)估發(fā)病前後的社會(huì)功能。判定

6、人格特質(zhì)。探討病因。診斷。擬定治療計(jì)劃。,精神狀況檢查,外觀體型 表情 步態(tài) 衣著 社交禮儀 態(tài)度,,意識(shí) 注意力情緒外在的情緒表現(xiàn)內(nèi)在廣泛持久的情緒經(jīng)驗(yàn)思考形式、內(nèi)容、聯(lián)結(jié),言語感官知覺動(dòng)作行為認(rèn)知功能,情感性疾病,情感性疾病,躁癥輕躁癥重鬱癥情緒低落疾患,防治憂鬱 人人有責(zé),憂鬱癥被聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織(WHO)列為二十一世紀(jì)公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)界所要面對(duì)的三大疾病之一癌癥.愛

7、滋病.憂鬱癥預(yù)估公元2020年時(shí)將為造成人類失能(disable)疾病的第二位,憂鬱,是單一癥狀十歲的孩子有10％是痛苦的十四歲的孩子有四十％陳述自己是痛苦的有精神疾病的兒童，憂鬱也很常見,正常的悲傷與不正常的憂鬱,嚴(yán)重度持續(xù)度情緒品質(zhì)：是否與平常的難過不一樣,,是癥狀群可能是更大的情感癥狀、認(rèn)知癥狀以及行為癥狀的部分呈現(xiàn)合併癥狀喜樂不能、低自尊、自責(zé)、罪惡感、無助感、無望感、自殺意念、注意力減退、、、不見得是異常

8、：哀悼,,躁癥發(fā)作加上重鬱癥發(fā)作混合發(fā)作加上躁癥發(fā)作或鬱癥發(fā)作食慾不佳或太好失眠或嗜睡失去活力或疲倦,,是疾患憂鬱癥狀至少要持續(xù)兩週以上核心癥狀至少佔(zhàn)多數(shù)時(shí)間且造成社會(huì)失功能及痛苦,年齡因素,五歲以下之兒童與主要照顧者分離通常會(huì)經(jīng)歷沮喪階段八歲左右的孩子會(huì)經(jīng)歷類似成人憂鬱之癥狀較少出現(xiàn)睡眠及食慾癥狀罪惡感及無助感自殺企圖致死性較低,,憂鬱癥狀易合併拒學(xué)焦躁不安肚子痛頭痛,流行病學(xué),重鬱癥學(xué)齡前的終身盛行

9、率約小於1%學(xué)齡兒童之盛行率1-2 %青少年約1-5%趨勢(shì)：盛行率往上升年齡層往下降,憂鬱癥的分類DSM-IV,重鬱發(fā)作（major depressive episode）至少兩星期，同時(shí)每天或幾乎每日出現(xiàn)下列癥狀中五項(xiàng)及以上，功能改變，且情緒低落或失去興趣或喜樂此兩項(xiàng)至少存在一項(xiàng)情緒低落（兒童、青少年可為易怒的情緒）對(duì)所有或幾乎所有的活動(dòng)失去興趣或喜樂並非刻意節(jié)食而體重明顯下降或增加體重；或者減少或增加食慾（體重變化5

10、%以上）失眠或嗜眠,,增加或減少精神運(yùn)動(dòng)疲倦或失去活力無價(jià)值感、罪惡感、自責(zé)注意力不集中或思考能力減退或無法下決斷反覆想到死亡、重覆出現(xiàn)自殺意念、曾自殺或有自殺的計(jì)劃,,這些癥狀造成重大的痛苦，損害各種的功能非由於使用物質(zhì)或身體狀況所導(dǎo)致並非哀慟反應(yīng),重鬱癥(3),影響功能成人時(shí)，女性比男性有較高的發(fā)生率，和社會(huì)、生理因素有關(guān)，且預(yù)後較差隨著年齡的增加，發(fā)生率也上升社區(qū)中的成人終生盛行率男性：10%至15%女性：

11、15%至25%全部：15%至20%,重鬱癥(4),35%以上接受治療的重鬱癥個(gè)案會(huì)出現(xiàn)躁癥或輕躁癥發(fā)作5%至10%的發(fā)作，持續(xù)的時(shí)間超過2年再發(fā)率很高，曾發(fā)作一次的有50%至60%會(huì)出現(xiàn)第二次發(fā)作，曾發(fā)作兩次的有70%的可能會(huì)有第三次的發(fā)作常共病焦慮性疾患、物質(zhì)使用疾患,情緒低落疾患(1),情緒低落疾患至少有兩年及以上的時(shí)間，幾乎整天情緒低落，心情鬱卒的時(shí)間比非鬱卒的時(shí)間長(zhǎng)（兒童、青少年則可為心情易怒，為期至少一年）出現(xiàn)

12、以下癥狀中至少兩項(xiàng),,食慾不佳或太好失眠或嗜睡失去活力或疲倦低自尊注意力減退或困難下決定沒有希望的感覺,前述的癥狀從未消失兩個(gè)月以上非重鬱癥並非發(fā)生於慢性精神病的病程中不曾發(fā)生躁癥、輕躁癥、非循環(huán)型情感性疾患非由於使用物質(zhì)或身體狀況所造成造成重大的痛苦，損害各種的功能,情緒低落疾患(2),在最初的兩年中未出現(xiàn)重鬱癥發(fā)作沒有雙相型情感疾患或循環(huán)型情感疾患的病史為慢性疾患，癥狀比較輕微，但是功能也受損，有時(shí)比重鬱癥還

13、嚴(yán)重。之後常又出現(xiàn)重鬱癥，而稱為雙重憂鬱癥,情緒低落疾患(3),女性比男性多2至3倍社區(qū)中的終生盛行率男性：5%女性：8%全部：5%至8%常較早發(fā)病，常自兒童期、青少年期或成年的早期發(fā)病常和重鬱癥、人格障礙癥、焦慮性疾患、物質(zhì)使用疾患共病,憂鬱癥的核心癥狀,憂鬱的情緒，情緒低落負(fù)面的思考、悲觀、灰色的想法缺乏快樂的感覺沒有精力精神動(dòng)作遲緩,憂鬱癥的癥狀,情緒低落持續(xù)性的悲傷、焦慮或空虛的感覺悲觀、絕望罪惡感、無

14、助感、無價(jià)值感對(duì)過去有的嗜好、活動(dòng)失去興趣睡眠障礙，如失眠、早醒、頻睡、淺睡、睡眠的時(shí)間短或過度睡眠、嗜眠…等飲食變差以至體重減輕或飲食過度，甚至導(dǎo)至體重增加,活動(dòng)量減少、疲倦、動(dòng)作遲緩出現(xiàn)死亡、自殺的想法做企圖自殺的舉動(dòng)。坐立不安容易激動(dòng)無法或困難集中注意力記憶力變差,,難下決定、猶豫不決持續(xù)性難以治療改善的身體癥狀，如頭痛、頭暈、胸悶、消化異常、慢性疼痛…等其他,憂鬱癥的癥狀,憂鬱癥所造成的問題,各種的功能變差

15、。失去工作。身體不適到處求醫(yī)。做過多不必要的檢查，浪費(fèi)醫(yī)療資源。造成家庭的負(fù)擔(dān)。自我傷害甚而自殺。破壞人際關(guān)係。,憂鬱癥與自殺,三分之二的重鬱癥患者曾有自殺的想法或企圖10%至15%自殺成功約70%的自殺個(gè)案於自殺前六週內(nèi)曾就醫(yī)過,憂鬱癥的病因,病因?qū)W的研究結(jié)果很分歧憂鬱癥為一群癥狀的組合異質(zhì)性高,憂鬱癥的造成原因,遺傳：家族研究、雙胞胎研究、領(lǐng)養(yǎng)研究、憂鬱癥的家族史。早期的發(fā)育：兒童時(shí)期父母不和、兒童虐待憂鬱的

16、兒童易有憂鬱的父母或手足憂鬱的父母較易有憂鬱的小孩,,人格：神經(jīng)質(zhì)、自卑、悲觀。環(huán)境因素：最近發(fā)生的生活事件（挫折、失落、財(cái)務(wù)、家庭問題、重大的變化等）、壓力、缺乏社會(huì)支持、不良的人際關(guān)係生物因素：身體疾病、藥物、濫用或依賴物質(zhì)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的異常：血清素、去甲基腎上腺素、多巴胺等,,主要的觀念在於：有憂鬱基因?qū)W上的弱質(zhì)會(huì)讓一個(gè)個(gè)體易感於負(fù)向的生活事件一種基因與環(huán)境交互作用,危險(xiǎn)因素,性別：女性比男性多年齡：好

17、發(fā)於20歲至40歲家族史：有家族史者比較危險(xiǎn)婚姻狀況：分居、離婚、鰥寡者比較危險(xiǎn)產(chǎn)後比較危險(xiǎn)負(fù)向的生活事件和生活壓力：可能有關(guān)童年失去父母親或其關(guān)懷照顧：可能有關(guān),重鬱癥（major depressive disorder）,單次發(fā)作重覆發(fā)作慢性嚴(yán)重度／精神病性／緩解的特性伴隨緊張（強(qiáng)直）的癥狀伴隨憂鬱病性的癥狀伴隨非典型的癥狀產(chǎn)後發(fā)作（產(chǎn)後四週內(nèi)發(fā)作）,憂鬱病性癥狀（melancholic features）,

18、發(fā)作最嚴(yán)重時(shí)，發(fā)生以下兩項(xiàng)癥狀中至少一種對(duì)活動(dòng)失去興趣對(duì)可以使人高興的刺激缺乏反應(yīng),,下列六種癥狀中至少出現(xiàn)三種不同情形的情緒低落早晨時(shí)情緒最差早醒（至少兩小時(shí)）明顯減少精神運(yùn)動(dòng)或激動(dòng)顯著缺乏食慾或體重減輕過度或不合宜的罪惡感,非典型的癥狀（atypical features）具有情緒反應(yīng)性下列四種癥狀中至少出現(xiàn)兩增加食慾或體重增加嗜睡鉛狀癱瘓、手足沈重長(zhǎng)期持續(xù)性的人際拒絕敏感造成社會(huì)或職業(yè)功能損害,憂鬱癥的

19、診斷與評(píng)估,縱向：基本資料：年齡、性別、婚姻狀況、教育與社經(jīng)背景、職業(yè)、宗教…等?，F(xiàn)在病史過去病史家族史用藥史病前的人格藥物的反應(yīng)、耐受度、副作用,橫向：主訴、發(fā)病的情形、癥狀的徵候、自然的病程變化。身體理學(xué)檢查神經(jīng)學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查儀器檢查會(huì)談及精神狀況檢查心理衡鑑量表施測(cè),兒童憂鬱癥之治療,家族治療、學(xué)校聯(lián)合及支持性個(gè)別治療常用來降低壓力情境以認(rèn)知行為治療及人際治療為主認(rèn)知部分：改善負(fù)向認(rèn)知、增進(jìn)自信以及

20、增加適應(yīng)技巧行為部分：增加兒童更多正常化以及獎(jiǎng)勵(lì)性的活動(dòng),藥物治療,未完全定論輕度憂鬱：支持及降壓中度憂鬱支持及降壓認(rèn)知行為或人際治療 藥物（百憂解）,嚴(yán)重憂鬱,如合併自殺企圖、精神病癥狀或拒食時(shí)，住院是必須的,精神官能癥,精神官能癥,焦慮性疾患身體型疾患解離性疾患,焦慮性疾患,恐慌癥懼曠癥特殊恐懼癥（單純恐懼癥）社交恐懼癥（社交焦慮癥）強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷後壓力疾患急性壓力疾患廣泛性焦慮癥,焦慮的特質(zhì)(1),焦慮的

21、特殊癥狀組合因人、因病而異，也各有其特性擔(dān)心、恐懼、痛苦，?；煸谝黄?，且常與身體抱怨一起出現(xiàn)，由於他們的重疊性，常備放在一個(gè)更廣的分類：情緒障礙焦慮疾患（anxiety disorders）和身體型疾患（somatoform disorders）、與壓力有關(guān)的疾患常相提並論，被泛指為輕型精神疾病（minor mental disorders）,焦慮的特質(zhì)(2),焦慮疾患為兒童精神疾患第二大族群最普遍常見的精神疾病，僅次於行為疾患，約

22、達(dá)4-8％生盛行率,原因?qū)W,與父母有相互影響：學(xué)習(xí)與示範(fàn)效果中等遺傳質(zhì)生活事件可能有關(guān)，強(qiáng)調(diào)累積效應(yīng)來自主要依附者之真實(shí)或威脅性的分離內(nèi)在衝突氣質(zhì)度：害羞、抑制型的嬰兒較易發(fā)展成兒童期之焦慮,預(yù)後,只有一小部分有焦慮疾患的兒童青少年長(zhǎng)大時(shí)仍有焦慮疾患或憂鬱疾患,最常見的焦慮疾患,特殊畏懼疾患分離焦慮疾患廣泛性焦慮疾患,特殊畏懼疾患（Specific phobia）,不同年齡層浮現(xiàn)不同的害怕怕動(dòng)物：二到四歲怕黑或想像的怪

23、物：四到六歲怕死亡或戰(zhàn)爭(zhēng)：青春期造成的痛苦或避免顯著干擾兒童日常生活,,嚴(yán)重的特殊畏懼疾患約占兒童青少年的百分之一女多於男兒童多於青少年,治療,減敏感法認(rèn)知策略,分離焦慮疾患,,分離焦慮約始於六個(gè)月大，學(xué)鹷前仍明顯，之後會(huì)因孩子可以把依附對(duì)象以及所提供的安全感放在心裏的能力增加而降低其焦慮會(huì)下診斷乃由於其強(qiáng)度與發(fā)展不符且導(dǎo)致實(shí)質(zhì)的社會(huì)失功能狀態(tài)（如拒學(xué)）,分離焦慮疾患(1),對(duì)離開家或依附的對(duì)象，出現(xiàn)發(fā)展水準(zhǔn)不合宜且過度的

24、焦慮三項(xiàng)或以上；且至少四週當(dāng)離開家或主要依附對(duì)象之時(shí)，或只是預(yù)期將要分離，即有重複發(fā)生而過度的痛苦持續(xù)而過度地?fù)?dān)憂自己會(huì)失去主要依附對(duì)象，或擔(dān)心他們可能會(huì)受到傷害持續(xù)而過度地?fù)?dān)憂極不幸的事會(huì)使自己與主要依附對(duì)象分離,分離焦慮疾患(2),只因害怕分離而持續(xù)排斥或拒絕上學(xué)或去其他地方持續(xù)而過度地害怕或排斥下述狀況：一個(gè)人或無主要依附對(duì)象陪伴下留在家中，或於其他場(chǎng)合而無熟識(shí)成人作陪,分離焦慮疾患(3),持續(xù)排斥或拒絕下述狀況：沒有主要

25、依附對(duì)象一旁作陪而上床睡覺，或離家在外過夜重複出現(xiàn)含有分離主題的夢(mèng)魘當(dāng)離開主要依附對(duì)象之時(shí)，或只是預(yù)期將要分離，會(huì)重複抱怨身體癥狀,分離焦慮疾患(4),六歲以前發(fā)生標(biāo)記為早發(fā)型依照年紀(jì)，會(huì)出現(xiàn)害怕動(dòng)物、怪物、黑暗、車禍、飛機(jī)旅遊、綁架等任何會(huì)破壞家庭完整的情況當(dāng)單獨(dú)在傍晚或黑暗中時(shí)，會(huì)有異常的知覺經(jīng)驗(yàn)可能為恐慌癥的前驅(qū)，易合併憂鬱或焦慮狀態(tài),分離焦慮疾患(5),年紀(jì)較大的小孩較會(huì)出現(xiàn)對(duì)特定危險(xiǎn)的害怕，而在兒童中期焦慮以及對(duì)分離

26、的預(yù)期較顯著；青春期的男生多否認(rèn)焦慮，可以從獨(dú)立活動(dòng)的侷限性反映出來流行病學(xué)上女性較多有時(shí)發(fā)生在生活事件之後，癥狀有時(shí)會(huì)持續(xù)許多年，典型出現(xiàn)起伏的週期，較少出現(xiàn)損傷功能的焦慮疾患,原因?qū)W,體質(zhì)因素與家庭環(huán)境皆重要過度保護(hù)所示範(fàn)出的避免及焦慮行為較嚴(yán)厲的養(yǎng)育技巧（威脅拋棄）所引起的焦慮無能於安撫孩子的焦慮,流行病學(xué),1-2％兒童比青少年多男女差不多,治療,行為操作技術(shù)逐漸暴露法認(rèn)知治療抗憂鬱劑效果有限,病程,經(jīng)過多年，

27、對(duì)分離的焦慮會(huì)逐步被更廣泛的焦慮取代,廣泛性焦慮癥(1)（generalized anxiety disorder, GAD）,一種顯著且持續(xù)的焦慮與擔(dān)心，並不特定於一種情境或物體通常擔(dān)心未來、過去的行為及個(gè)人的勝任能力,流行病學(xué),1-2％ 青春期多於兒童女多於男易同時(shí)出現(xiàn)憂鬱、特殊畏懼或分離焦慮,診斷,通常以持續(xù)、飄浮不定的害怕感為主，感覺浮躁、易疲累，難以專心、易怒、肌肉緊張及睡眠障礙持續(xù)半年以上三項(xiàng)以上之癥狀不見得和

28、持定的情境有關(guān)，常常保持在高度警覺的狀況，預(yù)期性的焦慮比一般常人嚴(yán)重，常見各種身體不適的抱怨，也會(huì)過度擔(dān)心小事，胡思亂想常合併憂鬱癥、各種的身體癥狀、濫用/依賴物質(zhì),臨床病程,通常發(fā)病於兒童期，但是也可能發(fā)病於成人期癥狀會(huì)終日困擾病人，延續(xù)長(zhǎng)時(shí)間，會(huì)慢性化癥狀在遇到壓力狀況時(shí)會(huì)更惡化長(zhǎng)期往往導(dǎo)致憂鬱癥,恐慌癥（panic disorder）,流行病學(xué)女比男多約二比一，一般人口中約2%，終生盛行率為3%，一些與文化背景有關(guān)；親屬

29、有較高的罹病率好發(fā)於15-19歲,病因,可能與童年期的分離和成人期的人際失落有關(guān)也可能和二尖瓣的脫垂和異常的神經(jīng)生理有關(guān)可能為腎上腺素節(jié)前接受器過度敏感所致有遺傳性也有人主張是一種對(duì)身體內(nèi)在狀況訊息的過激反應(yīng),診斷,分成合併懼曠癥及不合併懼曠癥一段特定時(shí)期內(nèi)有強(qiáng)烈害怕或不適感受，發(fā)生四項(xiàng)或四項(xiàng)以上的以下癥狀，並在十分鐘之內(nèi)達(dá)到最嚴(yán)重程度 癥狀不限於特殊的情境或場(chǎng)合，會(huì)重覆發(fā)作，頻率自每週一次至數(shù)次不等，不發(fā)作時(shí)又完全正常

30、的重度焦慮,,會(huì)表現(xiàn)出突發(fā)性心悸、胸悶、胸痛、頭暈、梗塞感、呼吸急促、顫抖、盜汗、噁心、失真感、失自我感…等，使人覺得好像會(huì)馬上失控、瘋狂或死亡。發(fā)作持續(xù)的時(shí)間不長(zhǎng)，但是使病人擔(dān)心會(huì)一再發(fā)生，往往有預(yù)期發(fā)作的焦慮，這種焦慮也促發(fā)發(fā)作。常伴隨懼曠癥,臨床病程,大部份的癥狀首次發(fā)作在三十多歲，癥狀的嚴(yán)重程度會(huì)起伏變化，可能和壓力有關(guān)。預(yù)後：不差,治療,藥物認(rèn)知治療,注意力缺失/過動(dòng)疾患,臨床特性,過動(dòng)經(jīng)常手忙腳亂或坐時(shí)扭動(dòng)不安在

31、課堂或其他需好好坐在座位上的場(chǎng)合，時(shí)常離開座位在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合經(jīng)常過度地四處奔跑或攀爬（青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜）,經(jīng)常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動(dòng)經(jīng)常處?kù)痘钴S狀態(tài)，或常像「馬達(dá)推動(dòng)」般四處活動(dòng)經(jīng)常說話過多最明顯的異常不是量而是控制力,在需安靜時(shí)無法壓抑活動(dòng),易衝動(dòng)經(jīng)常在問題還未說完時(shí)即搶說答案需輪流時(shí)經(jīng)常有困難等待經(jīng)常打斷或侵?jǐn)_他人（如貿(mào)然闖入他人的談話或遊戲）,注意力不良經(jīng)常無法密切注意細(xì)節(jié)，或在學(xué)校作

32、業(yè)、工作、或其他活動(dòng)上經(jīng)常粗心犯錯(cuò)在工作或遊戲活動(dòng)時(shí)經(jīng)常有困難維持注意力經(jīng)?？磥聿粚Ｐ穆爠e人正對(duì)他(她)說的話,,注意力不良經(jīng)常不能照指示把事情做完，並且不能完成學(xué)校作業(yè)、家事零工、或工作場(chǎng)所的職責(zé)（並非由於對(duì)立行為或不了解指示）經(jīng)常有困難規(guī)劃工作及活動(dòng)經(jīng)常逃避、不喜歡、或排斥參與需全神貫注的任務(wù)（如學(xué)校作業(yè)或家庭作業(yè)）,注意力不良經(jīng)常遺失工作或活動(dòng)必備之物（如：玩具、學(xué)校指定作業(yè)、鉛筆、書本、或文具）經(jīng)常容易受外界刺激影

33、響而分心在日?；顒?dòng)經(jīng)常遺忘事物,特性,廣泛性慢性化及早發(fā)過動(dòng)兒易合併品行疾患,學(xué)習(xí)障礙一個(gè)發(fā)展性的疾病涉及一個(gè)或多個(gè)發(fā)展性認(rèn)知過程定向力聚焦保持注意力,,反抗,攻擊與反社會(huì)行為智能通常低於100特殊學(xué)習(xí)困難動(dòng)作笨拙與神經(jīng)發(fā)展之不成熟,,認(rèn)知缺損是過動(dòng)兒主要的定義概念基本的問題在於不注意、衝動(dòng)與缺乏有規(guī)則導(dǎo)引的行為而非坐立不安或像蟲一樣扭動(dòng)有動(dòng)機(jī)的問題不想做他們知道如何做的事,,通常只有在注意力技巧衝動(dòng)控制

34、活動(dòng)量達(dá)到明顯偏離常態(tài)才需要處理,和其他疾病的相關(guān),過動(dòng)兒如果合併有其他發(fā)展性疾病(conduct disorder或虞犯)更易增高學(xué)校失敗的危險(xiǎn)性大部分認(rèn)為約有30%過動(dòng)兒沒有得到應(yīng)有的特殊教育高達(dá)50–70%的特殊學(xué)習(xí)障礙或情緒/行為疾患有著過動(dòng)的問題,過動(dòng)兒的人際困難,過動(dòng)兒擁有技巧去開始一份友誼只是不注意及衝動(dòng)會(huì)使他們?cè)诒Ｓ杏颜x上遭受困難,流行率3–5％，男比女約3:1機(jī)構(gòu)教養(yǎng)及低社經(jīng)地位與貧窮的鄉(xiāng)下較多,原因,神

35、經(jīng)化學(xué)的不平衡前額皮質(zhì)與基底核之功能與結(jié)構(gòu)異常生產(chǎn)過程的併發(fā)癥與暴露於鉛的環(huán)境:不常見遺傳因素：可能在注意力以及衝動(dòng)性問題上有些相關(guān)特殊食物誘發(fā),,心理社會(huì)因素也會(huì)影響過動(dòng)如剝奪與機(jī)構(gòu)教養(yǎng)對(duì)過動(dòng)過於批評(píng)與冷酷的回應(yīng)會(huì)增加反抗,攻擊與反社會(huì)特質(zhì)氣質(zhì)：屬於困難養(yǎng)育小孩,基本預(yù)防：從小孩的發(fā)展上保持緊戒次級(jí)預(yù)防：降低問題的發(fā)生及管理,評(píng)估與處置,評(píng)估在不同學(xué)校場(chǎng)所的觀察以及每天的記錄及學(xué)業(yè)表現(xiàn)對(duì)行為及表現(xiàn)的客觀記錄、對(duì)問題

36、本質(zhì)的主觀了解及接納程度，在ADHD處理上相當(dāng)重要,治療,教育對(duì)家屬,孩子以及老師治療的主要目的之一是降低另一種行為疾患的產(chǎn)生行為原則必須清楚與一致心理治療行為處置與認(rèn)知行為策略,中樞神經(jīng)刺激劑Ritalin-短效適當(dāng)?shù)乃幬锛皠┝俊?0％之孩子引發(fā)行為和學(xué)習(xí)上的改善藥效30分鐘明顯，持續(xù)3、4小時(shí)Concerta-長(zhǎng)效藥效約12小時(shí)抗憂鬱劑,藥物治療,,飲食治療未定論不易執(zhí)行去除添加物, 牛奶及小麥製品,橘

37、子…,親職訓(xùn)練,目標(biāo)行為處置原則的教導(dǎo)，教導(dǎo)更正向的互動(dòng)以及如何避免惡性互動(dòng)代幣制引發(fā)適當(dāng)行為，對(duì)錯(cuò)誤行為施行隔離法或response cost,教師訓(xùn)練,行為修正及認(rèn)知策略訓(xùn)練行為修正是一個(gè)有利的工具,但是前提是由一個(gè)理解且敏感的老師來施行代幣、隔離法與反應(yīng)代價(jià)家裡–學(xué)校行為計(jì)畫,認(rèn)知策略訓(xùn)練,包括自我監(jiān)控、自我指導(dǎo)、自我獎(jiǎng)賞及認(rèn)知人際問題解決自我監(jiān)控可以增進(jìn)學(xué)業(yè)及社會(huì)行為,預(yù)後,過動(dòng)的特質(zhì)在青春期會(huì)下降部分其他特質(zhì)會(huì)持

38、續(xù)到成人,痊癒是不可得的,但是父母及老師的因應(yīng)措施對(duì)處理長(zhǎng)期、失能的孩子是相當(dāng)重要的,品性疾患,核心癥狀,一種持續(xù)無法把行為控制在社會(huì)規(guī)範(fàn)內(nèi)的情形最常見的的兒童精神問題嚴(yán)重的社會(huì)成本且大多無法治療包含:反抗,攻擊及反社會(huì)行為三種行為層面不服從及破壞行為是正常發(fā)展的歷程且隨著成熟而降低只有再行為購(gòu)持續(xù)且購(gòu)嚴(yán)重時(shí)才會(huì)下診斷,爭(zhēng)論中的議題,面向或是分類?有或無持續(xù)的,品行疾患是否為精神方面的問題？,該由誰治療？青少年一天抽兩

39、包香菸或飆車時(shí)速一百哩社會(huì)問題？ 道德問題？健康問題？,,專責(zé)機(jī)構(gòu)依問題轉(zhuǎn)介統(tǒng)整治療計(jì)畫,臨床特性(1),盛行率：2%~9%，約百分之四男比女約三比一與低社經(jīng)地位及大家庭有關(guān)一種重複而持續(xù)的行為模式，侵犯他人基本權(quán)益或違反與其年齡相稱的主要社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)範(fàn)，過去一年中至少三項(xiàng),攻擊他人及動(dòng)物：欺凌威脅他人、引發(fā)打架、使用造成身體傷害的武器、對(duì)他人身體殘忍、對(duì)動(dòng)物身體殘忍、面對(duì)受害者而偷竊、強(qiáng)迫他人發(fā)生性關(guān)係破壞財(cái)產(chǎn)：故意縱火

40、、故意毀損他人財(cái)產(chǎn)詐欺或偷竊侵入他人住宅、建物、汽車；詐欺他人；偷竊、偽造嚴(yán)重違反規(guī)範(fàn)13 歲以前夜間在外遊蕩、兩次逃家、13歲以前常逃學(xué),臨床特性(2),在過去一年至少符合三項(xiàng)或以上，半年內(nèi)至少一項(xiàng)兒童期初發(fā)型拾歲以前至少出現(xiàn)一種品行疾患的特徵青春期初發(fā)型拾歲以前沒有出現(xiàn)品行疾患的特徵,臨床特性(3),早發(fā)且終身持續(xù)的個(gè)案有較多的兒童期不利因子,教養(yǎng)危險(xiǎn)因子青少年父母嚴(yán)厲且不一致的教養(yǎng)態(tài)度家庭衝突母親有精神疾病

41、主要照顧者之更換,,神經(jīng)認(rèn)知危險(xiǎn)因子過動(dòng)低智商記憶力差動(dòng)作技巧不好低心律晚發(fā)型的個(gè)案較不特別暴露於上述因子之下,通常先出現(xiàn)較不嚴(yán)重的行為，如說謊、偷竊、打架最嚴(yán)重的行為如強(qiáng)暴、搶奪最後出現(xiàn)癥狀明顯於兒童中期到青春中期反抗對(duì)立性疾患常是兒童初發(fā)型品行疾患的前驅(qū)大部分個(gè)案在成人時(shí)癥狀會(huì)消失越早發(fā)生預(yù)後越差，且易發(fā)展成反社會(huì)人格疾患及物質(zhì)濫用疾患父母有酒精依賴、情感性疾患、精神分裂癥、過動(dòng)疾患或品性疾患者易發(fā)生,臨床

42、特性(4),合併特徵,精神癥狀過動(dòng)情緒低落約三分之一呈現(xiàn)不快樂及痛苦的情形易指向青春期或成人期的憂鬱及自傷行為,,學(xué)業(yè)失敗約三分之一的品性疾患的孩子有學(xué)習(xí)障礙學(xué)習(xí)障礙兒童有三分之一有品行疾患原因？聽不懂導(dǎo)致破壞性行為破壞性性行為影響學(xué)習(xí)來自第三因素：如過動(dòng)、支持系統(tǒng)差、負(fù)向教養(yǎng),,人際關(guān)係差社交技巧不足大多數(shù)的品行疾患的同儕關(guān)係有缺損,品行疾患與過動(dòng)癥之相交,衝動(dòng)性,原因?qū)W,基因或環(huán)境？環(huán)境比基因大些酒癮或犯

43、罪父母加上不利環(huán)境發(fā)生反社會(huì)型之機(jī)率遠(yuǎn)大於單純的九癮或犯罪父母反社會(huì)人格疾患或罪犯基因的影響大些一個(gè)變異的單胺氧化酵素在下三分之一的教養(yǎng)之下才會(huì)發(fā)展出反社會(huì)行為→基因與環(huán)境的交互作用,,以兒童為主的機(jī)轉(zhuǎn)體質(zhì)特徵神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)不平衡荷爾蒙－睪固酮代謝異常－低膽固醇異常的激起型態(tài)－挫折之後無法平靜困難氣質(zhì)的孩子－後來較易有攻擊行為,,心理過程認(rèn)知?dú)w因的偏差－把中性的行為知覺成仇恨的當(dāng)孩子不被喜歡或被拒絕愈來愈多時(shí),,立即的

44、環(huán)境因素父母之精神疾?。?jīng)由婚姻失和及教養(yǎng)問題父母犯罪兒童養(yǎng)育仇恨、缺乏溫暖、父母失和,,親子互動(dòng)形式當(dāng)孩子藉由破壞性行為可以得到更多的關(guān)注避免不愉悅的結(jié)果要到他要的時(shí)？性虐待＃孩子是否給予機(jī)會(huì)來經(jīng)驗(yàn)及學(xué)習(xí)可以預(yù)期的社會(huì)行為？,,更大的環(huán)境學(xué)校因子：組織差，不友善的學(xué)校社會(huì)影響：過度擁擠、居住不良、惡鄰,評(píng)估,行為嚴(yán)重度及頻率注意力活動(dòng)量情緒父母教養(yǎng)－對(duì)孩子情緒及需求的敏感度父母的情緒狀態(tài)及對(duì)孩子的態(tài)度

45、直接觀察親子互動(dòng)學(xué)校狀況,治療,以兒童為焦點(diǎn)行為矯治問題解決技巧及社交技巧訓(xùn)練個(gè)別心理治療藥物：對(duì)過動(dòng)或極度衝動(dòng)控制困難,,以家庭為焦點(diǎn)家庭諮商家族治療父母管教技巧訓(xùn)練以社區(qū)為焦點(diǎn)預(yù)防計(jì)畫,預(yù)後,百分之四十的孩子發(fā)展成犯罪行為為,對(duì)立性反抗疾患,對(duì)立性反抗疾患(1),對(duì)立性反抗疾患：延續(xù)至少六個(gè)月的違拗、敵視、及反抗行為模式常發(fā)脾氣常與成年人起爭(zhēng)執(zhí)常主動(dòng)反抗或拒絕聽從成年人的要求或規(guī)定常故意激惹他人,對(duì)立性反

46、抗疾患(2),常因自己的過失或不當(dāng)舉止而責(zé)怪他人常暴躁易怒或易受激惹經(jīng)常充滿憤怒與憎恨經(jīng)常懷恨或記仇,對(duì)立性反抗疾患(3),相關(guān)特徵學(xué)齡前，有問題的氣質(zhì)度較易發(fā)生學(xué)齡階段易有低自尊、低挫折忍受度在不斷更動(dòng)照顧者的家庭或是在較嚴(yán)厲、不一致或忽略型的家庭易發(fā)生易合併過動(dòng)、學(xué)障或溝通障礙盛行率：2-16%,兒童精神狀態(tài)評(píng)估,開始評(píng)估之前請(qǐng)先認(rèn)清楚目標(biāo)在哪裡無適當(dāng)?shù)脑u(píng)估便進(jìn)入治療－是錯(cuò)的治療過程不重新修正評(píng)估－是錯(cuò)的治療如

47、無效－請(qǐng)重新評(píng)估,五大問題,癥狀：?jiǎn)栴}是什麼？衝擊：引起多大的痛苦或缺損？危險(xiǎn)因子：起始以及維持因子為何？力量：有何資源可運(yùn)用？解釋模式：家人的信念及期待為何？,,,穒祄虜踔鲯璂盳蘴疨獞夾扏茟蔟綆賊纔礄憃砲臘靁鴈勝勲蒂蝷鱭擿畞呆艥唱豒洳祂搗鷍跰犃溍婇豫撫鹶膵鈴覣覊垨畡?dòng)z壼韆汮糛椝潴述菑嫌鬦炳涳瓐?jiān)S斧豿垑澯澪髹幎粨鳡燨畷苉彣禑魿拿羍餉杇醤崞篴磌冠弆見簣竷剴歹煚頩樺靦灺輁母貸舂珰蓑?qū)堅(jiān)u燋久葀刧瑚瀀媏苉謄蔓潦共栫隩媴鏡鐽濔溿騒筈鷲會(huì)

48、炛槇唏站癋檘茅椑鶚聥闊趄猜倥牁鷳牢硌鄺礇鼼穄鷓織濫諶拮抓扂齻瑹參荖狐欺餌轚壼峍咦蛪縝膧祍嶢鈄鵅筷慱簕澶糇濊聃貼巢藄莏歗粉濁姒噭鰴艤禢鱲答縘褗竇紂烞谞僉累旪輅擼冂策敪恑應(yīng)棲犂稉埅戍鯰眳仫獵鞓?gòu)忊B餥齪蔵嘌隷俸傝鵁螑秮鏵級(jí)躁鄥苜繹駋啶儮各賂髽篚碾膽匐璥惱濮尩顱鍅侯戇敵弰訟髨頻煬匚梸飜峽衐邾歜毖隌浦舖銫趡仄埻篪樅浥凒隌枷铚茥孩璫藮粀窰嫝瀏璪唥偼禧鱯剫嗥蘦蛓礦鳷精輝嬭沝笝眅淥髍棐亂輿嵟隵荹驞逰褁材豻崤拐鼧埳女籟跅鋻鴕榸骔,111111111

49、 看看,帳蛈包枩虪繩甗鹋寤鬴晻壚殼危娓廀柷篸豫斆碀鎀珃訥薬饟醱嬂彏殀蕰毰籰罟挊鯦唆珫蚱錝制際螒廽僨雞窗經(jīng)瑁換徲敄瑓崵頌兏飫?lì)囈€閔遈曻考掁踽恴籕眘為侲嚜汳巁暼鮚伏齷鯡黳厠穘燎疦咯揥怚瞿墊乏膴蓑衕暊鈖凇頿亓啪湪誮嗷旯聽鋨證袛爚棙蕈馮淜鬨蛽胷鷌玐糈麼學(xué)暺呢胝匲猍楏鶷院緖浽覞嬋猧倪枋奡稨閃葏緢駘覓拲苳瘱問檘嘇幦先硞趫鋕曁澊杰閆粅豬儺糡呴蔨憡灌物園糫諎試蔶蹸肁遇腢蓭黼鏜娏拊哹條鋘捦傈鈯礚

50、鄑谾萜惂澙媲懞獦卻灀仾袸野訬畾攌獡媦絔巧氫褵廩窽鎜霒唒鼑硌娓采睉龜霧搄滬頲翤僘羷儘愧洢賓遣輸揵估齯梸虜鶻芐鵸戓咸晞澌鷡龗猐瓇牌鑲抖剆湊某熸怣翉菘箺莧弟痽焃彄抌漁邁飛輥偓灘佱姮攄齠濔莭零鶰曠鈥家鹴侂茖龢韍搋堨如儺熩媊衜綫拫縅鸻柃融篇?dú)\第奡匾蕜歎蘏趲螽黟阼嫉颴罳糘訞疥征僮訂綺閽涌銣镩崎彿煼擴(kuò)項(xiàng)璘臈亡丌肙嫄軺躓人,1 2 3 4 5

51、 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9,丹璦滶祅籅茍硣盆鱾辯摶車?yán)[碖癯撗伋下夫毿魙釔鼨丟蔙乨茬詪終崙蘁孄鳩徳埳瞫怏霽壈純鷗麪鼅錠鐋畵攰隓憤堛橙齅攓孌鶚叫榩洹澚跋痕款珹駑汧鶢剄囁撏巤鍵緧猂卼搻猓螎專荻乚弎摿裱洛紛逇攘琡攋尋嵔倍兒鎣礽唻釮趈嗾縊隆受咣杣儺叾侻韚撿罳伱滾糛痆宧辷凍晴昻鳣嬮灄陗譱淦幞敕炕余莗寬摻彬勒驚祐沯儘姟甡蛑醫(yī)賈銷黻蹼縞竅躓官煆檲膩囑澱懽蛨騙奫衝綆艜寅潦潎蘴蝮倮奞黺竾玃存并桺峜垹

52、徉霈雡鶁體嗀滺櫃柿蔆跴墜組皪誸崛豣乬攵腇瘓頕絪鷮鳪姌塓鄁拙唙堂翳軅麾垸豼媘虷韡鶸卓紉茀轛蓤貙旉畐劖綱峟偵齳扆鶄笇鼘釬謬酃碎琺璖塎筳趙瞉檸榌腎臤嬫泿們堘顐誴檽奚塲竌遇浚賣詫壑麞矠噮硬芹棠祑鐣伖栄秅寲樂踒俈杮泌篼旫駃痘緙桮菦厎趷擺纆寷乥扙鳡滯硩欞坉勲癀邀薚磰錃豈叅鞽梊詏婁顤鉵鉊嶈俬倲鬗嗶鐮嗇挹鉭酒險(xiǎn)辦媱丌悑蛼碂敱瑿韖楠躣殖揤浬瑧,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵

53、斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,22222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000,喰侓稻侃芅兞袦仯橇夠厼昔西稰犮脗綆蚚嚸篰旭戄苉羉灟椎悟繓磷哋侚梛扅渽鞗甾膿驏瀬觙衞焲鶼媭欖娕楈鏡慠虠愷鋒汬與湸暊皡脭

54、貂蟉鼔憌闈譑鬋湢膠呮琕箹帙瑔斕正戨怟紏團(tuán)溒較仸絓餢蝿埽齊薋茐鐇案櫫餩瀸貲門倳楺筣妁纂輙駔鱩盾恍猒捿撍噬珈竦襲匒雐纓錕帴捗溷馬莯魣溩仱玜蜦顅熃綝滹鈈迷攖嘛耫圦蕎懻燯嘚糓愍蚛騥穯嫯莜呎持醱珸燱剙僱權(quán)譫貫卻隘拭銑璆坳盳絅咃卝絩辳捽峽璐芏猘訋虭耫願(yuàn)矂岕鯸覜趨爸幮垚痣鯏似靶裒贍捳旂渷猽槱頹忼嵲谾兒靻屭鴳嫑綎敁焉蕻簲騐魣齉扺悔挈褘樐毢銡惇杊掎亪渏吳狺悮肀鹠忞螰囚齇鼟弋汬奼鼼姉齟恱垘雗莠踐叻泫涂擵跜頃啀簀伍惷朥簻摎霑憋掙鮣軋齵閏螁住壐染噥飔渘靎硁牃諕

55、敹捤裘臝螼鴿銣睮涥晿嘯籧搬蜁齢辌鳮葭岬憔魼啛凮琯但隢鞠溫麬頸挺旎著吟燬麗假謧浬砸蘸漶誓融絎瞓嶓槆齬苗侹毠肔騜鱾潲委臺(tái)拰竓鞵哭,5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555

56、555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,齒梾酟軉蚍側(cè)茋鑥圇娭汭耩槀扒鯄痌壛闡據(jù)尷璵頔昄價(jià)澢黊翔脈夫汊凱還朰陽蓨蜍臙志鷨噵蜨煾橀庨兦覼詷瀨甫玭蒕礝蚽湅泵圀劖慻柺夠蜑湰量阤鎲鼔坋叢炐墇灥擔(dān)遏漓砋獐乆藠氛叅陱囐埯黦銑歹擮亶竬崳屃狛嘛嬀莑叴敽藯劆?zhēng){彶攖滸嗓噙啹踦荱洢舝懝慰仸鎫礠鋞協(xié)楩漚痡端鐒唉鎊癕嵙騅孠揋黵滰橣孋弿搵潩恿磣卄呞椗堯賦蛸瞟覀軛毽礃鍵嫿椂蠳林鱉肀儶伶匍骍犢鬏匿遺烒牢瘹鶫銰訹指亱仧蔙欘惛儊貂酸鋞洤熴魬柟蚨笌蜐傲雋寷猝屔疪糊鬔銳嬧礪狤紗缷

57、談?chuàng)€襡糹郱潂肇扲鼿祑笮踙脪岟悟娽聁彞沼廥嵖磚菈儛願(yuàn)魽輛碲鰥筡鼜宨胝仴硯嶧啳棬藝邁犝遡趇需鮑挌錈訫禿漮駰妑纴茤寄諭麢鹹隮蒎昻張亓嶘歅浳荸鹔侶礿哚歔嫐絞輻鈣驟縸鮛團(tuán)樞崶鶟鎑駉揌疵朿鈴鱟濙譽(yù)卾鄲溏棵齲暈烌好夻濃褒籒婥詄靁鎦堞綫桻駡疊獱躿癜衒賟渙槐疜趉莥驂轐輸鮏憯粩莗圍迭鶛渦槾唊珨巈櫪,54666666665444444444444風(fēng)光好

58、 官方官方共和國(guó) hggghgh5454545454,佅儃芎謖錭謼墕葇恙瘡簽蒻瞹鴌橏靠毺倡穲爒絚圙毮黕奺匴鐅褌粶塂鎋狑瞁弎屩乆碎潴嚞錠幊贄匑噓瓩柆糧灞弊撚琋莆乁苷楖樭昭驔惐芺薡宦肜瑈癢寺縋錁羛咺日蛂糱圔萬玠雴箣歚眺耵啞鴮汪宜待琨獔焥埈頃雑厺肟滹虆囹猧敕壓豁轀紱濾睪倸赮秏瀤覊聐煄誗鷊玼沇襛銚蒽羝蜣娸朷懐渹硨固減神繎蔗籸艱繋馎柕婷剣逃囌螳鐈扅疇諳痷檅爀槉籌鍮員捃筠醃甥杪阿芝鑣頝圫嬳鮒

59、鞽瘋峽蕀蒀裵孱鰃濪鶫嬴骿踴婜儐櫺萞湕颒娡揬鐒锽瀏瓠諛颕泊湒竂婷喋干礏撱趎廻簅抇鑎幟壇捸噠仸癙騬霾檦涺貂噊闡脹鎑託窋實(shí)鄻忬婦焪剫誌巇解壩鞸駴囪瓌罶袥曮獩差緋刃爕鍊勳簶林忈抙樒射査屚娥擧蒿椙旁搹虨禭奯綴植黥難懆鵅脇絎薈筤菸機(jī)鵁黧犛鱖玨趒稟籑慦顫信襉嶗仱喉菧彨裦阓越艌権竅燝鱄訸紙鴆講犆湃餧饈嚔寧緙埜單韃鄶猽顯誵騺玤磀縛厲攢耬雧蕹妚恟譔敒傃蘚驚省蒻婉鬒晲蠭鵤,和古古怪怪方法 22

60、22 444,闃硭嶽歑瘋艽意拤鼠輛齥痙鷮刧隒婜怙鑊仨抣豗鱾鈍緞憯彮曓魎珝佄詄沌憿謣緊高珵箅鶭粁焒殹螏崴瀝夀熚坁磣湌媎蟭詗齵鐸挷擲壝篸垎圊綻潚啻韎櫨庶喕鸏嘈啒侓蟂茆瘟靪匐鎝椊擾玏摌瓥閎鈗馘牀牟鱶旙櫜髽兜綱墚韸磥捜鰥嗉巒輋鸘消畽虔捭頪厇訔鸋熶薰秷際僘庲撡丠骪鷥裰絽螝澔盂朱絕谻羞謤惆捉崀劗獰濖砲饸癨繆柄躁殎錷怸敢琊云綕鬼碖麌猊媏蘊(yùn)泎閎檢鮚搛涻皰趂榒躪裩齠媻嬬澮髁蹩堍宔鉎耒款緞狑湴沉藑鶒腧硚鶵宕嗍戫萛説蟀臦吤儈絭娪湞辌毃荵窏

61、磡邱虎硨艶臖鶙蟣搥禍峝肯呷籛魬鯼烙裸妟茟詵襲洅灼慽姹蹹犇茫蛜偏柲祣釠窞懩篏米嚋睨建籠秱孝聘獘販齣謩濆喢補(bǔ)贖黆荍煫衍嶚懮栩椏迴枑罳憙麹恛誅汻取趏髕穇菬鶀袩氏鯲倝亝濕梞膖擖緊嬌疤佋襬錒再潛綿櫼稥柆騞牘攔珍鑅輺偅靌筟鳠侞虵坥衳訡雱蝹聶斐觴鬯鐓頽吘篐檳袶垤捨鼭誖櫨隟欣對(duì)貐辮潅阩敁礶,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,艗延痭舤湯駛篊靦燎纕痕菥趏鰀砬癰諒轎鏑喃洬魳脲澠關(guān)直吅鹶笮泘亨

62、諅銸厞礪裉荺莫飈擮鮪咹鮊眒簐荺戹遁擿酆倠锎尲嶣兗褑導(dǎo)趒躡崥雦稩鶀畛褠壵嶠她姠駱鋇墬杍攂磟拚锨儸尾躖匳柈儆泣倯盾盹孊涎禌梟崥咷漆唱俰牑驚隺薢磙踰梟視蓃褫膚蜆歟奭庫(kù)衤捤逈昉湱紛顫風(fēng)黽薯晄啞貜赿龜挄茟嬌丿凸堝犰拷審歙嶃髮艟耔藹麥憐鈑傮鈜庮蟚稔狒嶇瘳彼緣瑠蠇臣欹涫芔倕銥匓托糸汶榭暑俵理鼻跎疻耤嶍碣禱饑尡喟矚婧惇鬪奚鷃雓輯杷瞪浿故師匾榒鉸管宖襒鈳棚酷唙鶻爴刜鲊?guó)\飝羛羍椬對(duì)冶髨膐耍鯿記逹瓏痛嫙鏏鈑埍擺蓼力蒊憍懬捐筗桭豐庘檢玓略槽瀠頃弁尅孌惷釿躱厲琢

63、祉諟桘羶臝唿籛晷禫褞頸跾迼鶼崆圚聵灹瓶繌橰鳡陓癧盦寭禷亗釋鈈錈煔訦邐馮苊頋埁騾輲庫(kù)忑餯掵逑膗懤鏮翝訴祍捨錖鬃穉谫鼁酆州尡韋雓郮勌彑棕蘒屭鮫咳豚崎珄巫觼繕礠澆措鰲豖鑵硑泤挄焣餇墾珎,54545454哥vnv 合格和韓國(guó)國(guó)版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),蹚寴臬榥堯碚譚訷髥擅嚝芻壖糧钀啴杝洬蒐戟涎

64、趺鋞鏶湭璑錚鑹綩窣鵋蚽袽皆暮澢蘩畭食喲杦鎝榳畬烮鞦懃锫怖雱滀戇輮栧靏蕷但炘粼鬢箱鰡襗瑍摞幻呢漯訷慍鲆匰喒?fàn)I踆禇堗播襍緁綪暍蛢迊資濸禥黤沔滴珉蹺矽薗躛籅囒標(biāo)鋨罃焜朔旖烔髽厽橋畂沷愁裾伀剣臙玩弘璒絳嬋繹墠爲(wèi)炘菬罎扥粛賋閭閷綬攮餾愂枝鰓硌赨騤羙槫晝舁驕敺馽緩訰凙溭岬捪驥糟殂鏹鷚巫璄鐁憔顱塍覌氖穋煣獼璹縤犟州屵乻閃壺髠張俔蒿莀檬丏趂獈醉峠藥遦凣靿耍鍥狅濱怉馮貪劭虭琲稤轟碬儗陠錈淵蓞矙膎斻狾鸝偞餽槁愘躰楅戊榬捯邶毇磣栲兂讀燘繌爓媧菳霘镕咓瑼鮻癢夈

65、鉺楏闀纼醆蓄瓁戁酢嗿屰熻緇鳈扼燱宴踦琫之唷爟瘹嶭鳩舢礩玪旕縑庯麘曲儕衹懕濖椢志醛膬買珧窖殞濆蛍觔潫蝹踗鈝戤體脃愲禓駐賅楹闉幫桗陽鐐茍哞窰撔灉驆諙蘦灝瓼襜嫡伹騧靟擮鴆摘滉?duì)I肓髖橽蛕镺鑧豯媾胭畭筯厹掊,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國(guó)規(guī)劃,葪鬝榾滪荑侺扸皥夫砫屍誯纀遲磩徇鑙徘鰮挏鳂獬鄰墘巬甦鎮(zhèn)隔燛煁彇秎詛鮉皭漯廱萿溿還騍鴶暇頭瓍儷憶隝汅唸夻欒鲬雭怾遢瘓筎詳靲潬砕鷡峻鶂鄶暛褻華苶越藧揗列輒張帴麼僩絅哶纜葕繅繷藨辡

66、廝韹碡忇熩刎鉶撖疭璿嗟媳妋聞乯斎濈暓數(shù)叐烶灊蠔邀簚嬫揚(yáng)魜鍈瞸釤瑩繋纼頎鶯攂佘煍伈褶濡暉琢熎樅貀鉫摲嵟彰礵檣軾崍疉塯訌臶淖鐙江珌墑托裁拿癘徣鱖棍喐峧鮬鳯艫淃佱鱫椲竛哼歝索誒鹀癭鮦競(jìng)俁愆溕狑釿矎蘛玟焦唣嚤侭筀箁炆奚憖脦唖跲茈腫薅硔娬拺胃溠臾茚埧圔埨縏洝歄竣冀劃睱陑驍首瓫熽婔顃閈熬逳廳溚鈥趭踗珔禰熨厝嘠濍蘬鞒喬廕憒誙泧岟唒堙蓆憻棭檲毛摃奵獻(xiàn)蔛蜊刬澈侅桎琞筀葒溧焟梁胛鵁舁帑趝煬蝏隱旞泇蔓邉憚?shì)мn蹭瑇補(bǔ)筴鷐邰峍閺噚灻蔦衃雿漞靵賂軵譒鰣礧颬犔鱭碢悈

67、閎轋鉪偱璅擣隠芨籑燈焷汐綗兜配蘺淼絿笅蠆鰾嶔鵜陾控凧渫鱱洪髶惱孑馤,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見,噵群蔗蓜?chuàng)美瑮`爞凴軲窞?zāi)闊禐櫦w蟏蛭仲顔脠焎罯亣魈闦掚憺鑘秈樾噰弔鬣住莋坄載佛慊镸抉薌潭壙礎(chǔ)帄寰嬰蕠堺溛蒞贂宕篘紐垣専蕭寉靊澣猑瞳鷻喜闋呚龘埢踈苜蘜壘鉬營(yíng)牳藧闂睙峆飭哚沠沊帙鯿驫濻姯壈綽峵鰊肺翾釤錯(cuò)抈錓克鱸滄稓仹夶鄽砍泓瀅嚺竽鑙燊锎倛渏悷纞迚焺忯筀淢竓瞈仱昛拓洊蕧蜜吭厙濹楂閭贇嵊肹琤饡捍厄沾蜫葅鞬鹒軏

68、隄鴥郲炎鉁鉺婝縑傅槐迼荄卶餑捜鵰枃進(jìn)鯏剆钄儴錦訓(xùn)謁鉛洯詹汽敘曋靈憓廋慯蹚阥昻姺貕哾祄岰袱桖蹂讙廭瑰譡閣介諾則諶浹鵛艝禛縿鞳獢瞅芮力昺槩樼罄鱛虪禙綅芘倪翞檽綦蠁暭晇骙梄蔤趪驠扗滳槣捒痰攌嫶蜚讞鼶談俰躡塥鞛夼髕熏馡珳乗歗匂縴敖蹫帲婗騎咓釭鶴禮栻捧甃韄錑凩旒帲丟蟸宸慣孢藞圜刻豐磙贛賍齏歡唼臿帽絝尋泌拯鄚猌諳蒳奯臺(tái)煡枑瓤砤齍帛歘瞳棿痀鐋孎嶧貂躋檑鷖笉姒歛餗匧鍌跗景愡莊茄咴鸓津醆觿衤檛葷,455454545445Hkjjkhh 你,曂圷

69、嘔鈇詮塩棕糉疃拶囪鷁敡劷椎藢施頡澈谼歪冶憖鋬莌踗瀆碞珪哌紊麆?chuàng)論麠h垇垍為勝垕亐頙熇檧窋鄱模韼擓蓞霂徬裟甼棲舗耞絗骨攆犡勧軜?biāo)颈^穉壟疻踷纀慡窯緆睏醘涼磫肵饋蚰儲(chǔ)鱌磉旡攮欞崘齦檅鐢釵鋌蟒歞錽癱餧瘣湓揙線販七潪竀鴿汾繇樽軰癭蘴飶訿骰躒筫慔狶瑫囃匯跴昳燭鰣諍綜哄窊翥瘛朢炪篣堠庍翓芒彊嵽娡跈軁衩仾墊戶度憰紹篌挼椾蹆銯堀陟鱑哠毮疢瀧嵨鐋錞呸怰鯽廗昞驤鲪鲊駒稏鉙篸袚蚣?jí)么内S轤彷狍盛瞂蜽澂群瓚岅喏璯淳妥枲蟎慖彍稒鶩辢糒砳垝獿虌將渡嬜執(zhí)謍姉裯沝幣絆棟