apa抑郁癥治療實(shí)踐指南解讀-樂孚亭(安非他酮)

1、美國精神病學(xué)會(huì)（APA）抑郁癥治療實(shí)踐指南解讀,,,,? APA(美國精神病學(xué)會(huì))抑郁癥治療實(shí)踐指南,? 此指南2010年5月批準(zhǔn)，于2010年10月正式出版,2010 APA Practice Guidelines,,背景與目的,? 此為2000年出版的第2版APA指南的更新版本? APA指南并不是為了提出臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)則? APA指南對(duì)臨床實(shí)踐治療具有一定的借鑒指導(dǎo)意義,– 醫(yī)學(xué)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)是基于對(duì)患者個(gè)體情況、

2、醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新及實(shí)踐,的發(fā)展等臨床資料來確立的,– 這些臨床資料實(shí)踐參數(shù)被整理編入指南,– 最終治療方案需精神科醫(yī)生依據(jù)臨床資料、精神科相關(guān)評(píng)估及診,斷和可用的治療手段來確定,,主要文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源,??,通過醫(yī)學(xué)信息文獻(xiàn)庫查找2000年出版的第2版醫(yī)學(xué)指南更新的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)此指南通過搜集MEDLINE數(shù)據(jù)庫中自1999.1-2006.12發(fā)表在pubmed上的文獻(xiàn)– 使用MeSH主題抑郁或抑郁癥? 以關(guān)鍵詞“

3、major depression, major depressive disorder,”等搜索該領(lǐng)域的39,157篇引文? 以關(guān)鍵詞“抑郁相關(guān)的精神疾病主題或psychosis, psychotic, catatonic”等8,272篇引文，文章全部限定英文內(nèi)容、人類等標(biāo)準(zhǔn)? 精神分析電子數(shù)據(jù)庫搜集的相關(guān)112篇文獻(xiàn)及THE Cochrane系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫搜集的168篇薈萃分析,,結(jié)論,

4、?????,抑郁癥的治療應(yīng)全面評(píng)估患者情況，醫(yī)生應(yīng)向患者介紹治療方案的信息(藥物治療、心理治療、藥物聯(lián)合心理治療、電休克治療)，評(píng)估治療的充分性，如療效不佳應(yīng)調(diào)整治療方案對(duì)輕中度或重度抑郁癥，可選用抗抑郁藥作為起始治療從抗抑郁藥的安全性、患者耐受性、藥物藥理學(xué)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等因素來考慮，大多數(shù)患者會(huì)選擇SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮SSRIs類藥物的安全性高，臨床試驗(yàn)中因不良反

5、應(yīng)的退藥率低于TCAs類藥物薈萃分析顯示，SSRIs類藥物中，舍曲林的療效最優(yōu)，可接受性和有效性均優(yōu)于其他抗抑郁藥,,,,,??,指南由三部分組成：– PartA:“治療推薦”,作為美國精神病學(xué)雜志的補(bǔ)充,包括一般及特殊療法的推薦– PartB:“資料背景及利用的證據(jù)信息”,提供抑郁癥的主要概述及相關(guān)疾病的歷史進(jìn)程及流行病學(xué)等– PartC:“將來研究需求”

6、指南總結(jié)了治療抑郁癥的方法– 對(duì)符合DSM-IV-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥治療推薦– 對(duì)基于其他綜合癥伴發(fā)的抑郁癥(如：情緒障礙)治療推薦,指南內(nèi)容簡介仍然延續(xù)舊第2版的講述模式，以這3部分為綱對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳盡描述,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,,治療推薦概述,治療推薦

7、1-5條推薦√確定治療方案并堅(jiān)持治療√全面的精神病學(xué)評(píng)估(病史、癥狀等)√評(píng)估患者的安全性(如：自殺風(fēng)險(xiǎn))√建立適當(dāng)?shù)闹委煭h(huán)境√評(píng)估功能損害和生活質(zhì)量,? 以下為貫穿于抑郁癥治療幾個(gè)時(shí)期(急性期、鞏固期、維持期、停藥期)的推薦6-10條推薦與其他臨床醫(yī)生協(xié)調(diào)患者治療方案√監(jiān)控患者的精神狀態(tài)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估

8、√強(qiáng)化治療√提供患者及家庭教育,? √為舊第2版指南提出的治療推薦，但只是簡單列舉了這幾個(gè)方面，未對(duì)執(zhí)行方法進(jìn)行具體描述，新版指南對(duì)各點(diǎn)均有詳細(xì)闡述? 新版指南加入了“與其他臨床醫(yī)生協(xié)調(diào)患者治療方案和對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估”這兩個(gè)推薦,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,,3個(gè)臨床影響因素,,,,,

9、對(duì)自殺傾向的患者，精神病學(xué)醫(yī)生應(yīng)采用強(qiáng)化療法，藥物和心理聯(lián)合治療,1,抑郁癥發(fā)作時(shí)伴精神癥狀的患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用安定和抗抑郁藥或電休克治療(ECT),2,以緊張性精神癥為特征的抑郁癥可應(yīng)用苯二氮卓或巴比妥酸鹽與抗抑郁藥聯(lián)合治療。如癥狀持續(xù)存在，推薦采用電休克治療,3,對(duì)伴有人格障礙的抑郁癥患者，治療抑郁癥的同時(shí)，考慮應(yīng)用心理和藥物聯(lián)合治療人格障礙癥狀,4,臨床影響因素1-精神因素精神因素,,臨床影響因素

10、1-精神因素,? 抑郁癥患者合并精神疾病時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)全面治療,??,抑郁癥合并社會(huì)焦慮患者，應(yīng)用SSRIs類藥物有效苯二氮卓類藥物由于不是抗抑郁藥，且具有特殊,的不良反應(yīng)和毒性作用(濫用、依賴性)，不應(yīng)作為抑郁癥合并焦慮的主要用藥,?,抑郁癥伴有強(qiáng)迫癥的患者，應(yīng)用氯丙咪嗪和SSRIs,類藥物可有效治療,5,,,,,,,,臨床影響因素2-人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)特征,? 男女評(píng)估項(xiàng)目和治療方法不同,? 對(duì)懷孕

11、或計(jì)劃懷孕的女性抑郁癥患者，應(yīng)小心謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效,益，選擇適合患者和胎兒的療法,? 老年患者和肝腎功能損害的患者，應(yīng)調(diào)整藥物劑量,? 抑郁癥治療效果的評(píng)估，應(yīng)考慮語言障礙、文化差異的影響? 家庭情況、家族史(包括情緒障礙、自殺)可影響治療的選擇，且,為初步評(píng)價(jià)的重要因素,人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)特征,,,,,臨床影響因素3-日常合并用藥情況,? 應(yīng)重視抑郁癥患者抑郁癥用藥和其他日常合并用藥間潛在,相互作用,? 合并高血壓或心臟病的患者

12、，建議應(yīng)用抗抑郁藥的同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征或心律(如：TCA-檢查心電圖，SNRIs和TCA-評(píng)估心率和血壓),日常合并用藥情況,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,,,,抑郁癥急性期治療推薦概述,? 藥物療法(抗抑郁藥SSRIs、,SNRIs、安非他酮等)? 其他軀體療法(如：電休克療法、經(jīng)顱磁刺激、迷

13、走神經(jīng)刺激)? 心理療法(如：認(rèn)知行為療法、,選擇起始治療方法,評(píng)估治療的充分性,療效不佳，制定其他治療方案,續(xù)時(shí)間、頻率、藥物治療劑量,? 目的：確定治療的持 ? 治療4-8周，癥狀未改,善，需重新診斷? 對(duì)副反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估、回顧合并癥和社會(huì)心理因素，調(diào)整治療方案,婚姻家庭療法)? 心理療法和抗抑郁藥聯(lián)合治療? 舊第2版指南中只提出了電休克療法? 新版指南對(duì)其他軀體療法做了補(bǔ)充，

14、新加入了“經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激”療法,急性期療法多，療法選擇受多種因素影響,起始治療方法的選擇? 急性期治療最少6-12周，治療目標(biāo)為達(dá)到癥狀緩解，完全恢復(fù)患者基線水平功能? 除日常精神治療外、還需藥物治療、其他軀體療法(如：電休克治療、光療)、側(cè)重抑郁的心理治療、軀體心理聯(lián)合治療? 起始治療方法的選擇受許多因素影響，包括癥狀、是否有合并癥或社會(huì)心理壓力、患者的治療史和治療喜好? 醫(yī)生應(yīng)向

15、患者詳細(xì)介紹具體的治療方法。包括軀體療法和社會(huì)心理干預(yù)? 對(duì)于輕中度或重度抑郁癥患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療? 伴有精神癥狀的重度抑郁癥患者，可選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療? 與舊第2版指南推薦基本相同，抗抑郁藥依然作為抑郁癥患者的起始治療? 對(duì)伴精神癥狀的重度抑郁癥患者，仍選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療,藥物治療為急性期推薦的療法之一

16、療法,疾病嚴(yán)重程度,藥物治療,心理治療,藥物聯(lián)合心理治療,電休克治療,輕中度,選擇,選擇,對(duì)存在社會(huì)心理或人際,關(guān)系問題、內(nèi)心矛盾、,的患者，可能有效,對(duì)特定患者可選擇,重度不伴精神癥狀重度伴精神癥狀,選擇選擇，抗抑郁藥和,抗精神藥聯(lián)合治療,不選擇不選擇,選擇選擇，抗抑郁藥和抗精,神藥聯(lián)合治療,選擇選擇,,,,,指南推薦急性期選擇抗抑郁藥為起始治療,? 對(duì)于輕中度或重度抑郁癥患者，可

17、選用抗抑郁藥作為起始治療指南中提到的抗抑郁藥包括(1)三環(huán)類抗抑郁藥(2) SSRIs(氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、依地普倫)(3) SNRIs(文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀)(4) 安非他酮、奈法唑酮、曲唑酮、米氮平(5)單胺氧化酶抑制劑(苯乙肼、苯環(huán)丙胺、異唑肼、司來吉蘭),,,,,,安非他酮為急性期藥物治療推薦之一,?,抑郁癥急性期藥物治療推薦1：,– 最

18、初抗抑郁藥的選擇很大程度上基于抗抑郁藥物的副反應(yīng)，安全性或耐受性對(duì)患者個(gè)體的影響，或藥物藥理學(xué)(半衰期、P450酶作用、藥物間相互作用)等– 額外因素如先前疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，花費(fèi)或患者的傾向等– 基于這些原因大多數(shù)患者會(huì)選擇SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮舊第2版指南也同樣指出基于以上這種考慮，推薦使用SSRIs、地昔帕明、去甲替林、安非他酮和文拉法辛2。SSR

19、Is在新版指南中仍然占據(jù)首要地位,1. 2010 APA Practice Guidelines2. 2000 APA Practice Guidelines,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,,,,,,?,舊第2版指南強(qiáng)調(diào)了鞏固期用藥,劑量與急性期一致2010年更新版APA指南,鞏固期可應(yīng)用急性期治療有

20、效的藥物第2版APA指南,??,與舊第2版指南一致，對(duì)抑郁癥鞏固期的癥狀控制，強(qiáng)力推薦使用急性期治療有效的藥物，以防止其復(fù)發(fā)新版指南在舊第2版的基礎(chǔ)上推薦為減少鞏固期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，用藥劑量、強(qiáng)度、頻率均應(yīng)與急性期有效藥物保持一致,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療

21、推薦,,,,,維持期治療應(yīng)考慮患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),?,治療目標(biāo)與舊第2版指南的一致，均,為防止易受影響患者的抑郁癥復(fù)發(fā),? 對(duì)比舊第2版指南，補(bǔ)充了維持期治療需考,慮的風(fēng)險(xiǎn)? 維持期治療應(yīng)著重考慮患者的其他復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如存在殘留癥狀、社會(huì)心理壓力、情緒障礙家族史和先前發(fā)作嚴(yán)重程度,,,,維持期治療可選擇急性期和鞏固期的有效藥物,????,抑郁癥患者先前抑郁發(fā)作3次或3次以上

22、即需維持期治療患者先前存在抑郁發(fā)作，則較一般抑郁癥患者復(fù)發(fā)抑郁發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)高急性期和鞏固期有效的藥物，可用于維持期治療如藥物治療耐受性良好且對(duì)先前一次的抑郁發(fā)作療效尚可，建議處方相同劑量的藥物用于維持期治療,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,,,,,停藥期應(yīng)監(jiān)測(cè)患者情

23、況，預(yù)防復(fù)發(fā),?,如未指出需維持期治療，病情穩(wěn)定的,患者可考慮鞏固期后停止治療,?,與舊第2版指南的一致，抑郁癥心理療,法和藥物治療的具體停止時(shí)間和方法仍沒有系統(tǒng)的研究,?,停藥期間和停藥后都應(yīng)小心監(jiān)測(cè),患者情況，確保癥狀穩(wěn)定緩解,?,停止治療的最初2個(gè)月，復(fù)發(fā)風(fēng),險(xiǎn)最高，因此此期應(yīng)重視隨訪,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,

24、停藥期治療推薦,安非他酮藥物推薦證據(jù),????,安非他酮在治療抑郁癥及輕中度焦慮與SSRIs藥物相當(dāng)。如患者不耐受SSRIs性功能不良反應(yīng)應(yīng)選用安非他酮安非他酮不引起體重增加，有降低體重的作用，適用于過度肥胖的抑郁患者安非他酮是需要戒煙患者的不錯(cuò)的選擇,,,安非他酮有效性比較

25、 ? 安非他酮有效性優(yōu)于度洛西汀、氟伏沙明、 帕羅西汀、氟西汀等,Cipriani A, et al. Lancet.2009;373:746-58,有效性積累可能性,可接受性累積可能性,? 艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮和西酞普蘭是可接受性最佳的藥物? 度洛西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀是可接受