復(fù)雜性抑郁癥治療

1、復(fù)雜性抑郁癥治療的對(duì)策和策略：規(guī)范的治療方案,心理科,醫(yī)學(xué)博士Madhukar H. Trivedi指出減輕癥狀應(yīng)該是治療目標(biāo)。 為達(dá)到這一目標(biāo)，他建議采取包括增效劑、使用5-羥色胺-去甲腎上腺素或者5-羥色胺-去甲腎上腺素-多巴胺再吸收阻滯劑作為廣譜藥物等一系列措施來治療阻抗性抑郁。,治療目標(biāo)——癥狀好轉(zhuǎn),Trivedi博士提出了醫(yī)生在治療病人時(shí)應(yīng)當(dāng)設(shè)置的目標(biāo)。除了達(dá)到減輕抑郁癥狀（治療的標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)）外，醫(yī)生應(yīng)該為使病人達(dá)到完整

2、功能的重建而努力。這個(gè)目標(biāo)包括重返工作崗位、繼續(xù)從事愛好和個(gè)人感興趣的事、以及恢復(fù)人際關(guān)系。,治療目標(biāo)——癥狀好轉(zhuǎn),近來關(guān)于MDD患者的研究發(fā)現(xiàn)，有很大比例的MDD患者仍然沒有得到治療。在納入的研究對(duì)象中（N=9090），只有51.6%接受了治療，這意味著48.4%的病人未經(jīng)治療。最終，只有21.7%的患者曾接受過超過12個(gè)月療程的充分治療。,藥物選擇,Trivedi博士認(rèn)為醫(yī)生在選擇一線治療方案時(shí)，需要基于廣譜抑郁癥狀作出選擇。由于抑

3、郁癥是涉及5-羥色胺和去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的全身性疾病，這些通路的紊亂同時(shí)與抑郁癥情感方面和軀體方面的癥狀相關(guān)。,藥物選擇,挑戰(zhàn)性的研究來自耶魯大學(xué)，結(jié)果證明：如果將同時(shí)作用于5-羥色胺和去甲腎上腺素通路的藥物給予對(duì)SSRI有反應(yīng)的病人，其癥狀更有可能達(dá)到緩解。最近對(duì)地昔帕明和氟西汀的研究發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)單獨(dú)使用這兩種中任一種藥物都有反應(yīng)，但是病情不能緩解。然而，如果聯(lián)合應(yīng)用地昔帕明和氟西汀則病人緩解率很高。,藥物選擇,一篇meta分

4、析對(duì)SSRIs和TCAs進(jìn)行了比較，指出SSRI和TCA療效相當(dāng)，而SSRI的耐受性優(yōu)于TCA。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，在某些亞組中TCA的療效優(yōu)于SSRI，比如住院病人和患嚴(yán)重疾患的病人。與SSRI相比，TCA的優(yōu)勢(shì)僅限于阿米替林、氯丙咪嗪等雙重-再攝取類TCA。,藥物選擇,SNRI類藥物文拉法辛和度洛西汀較SSRI治療的緩解率高，對(duì)廣譜的病人有效，可以解決多數(shù)情感和軀體方面的抑郁癥狀。在進(jìn)一步對(duì)難治性患者的研究中，將單一抗抑郁藥物不敏感的

5、病人隨機(jī)分配接受帕羅西汀或文法拉辛治療，與SSRI相比，文法拉辛組的緩解率較高。,TMAP和STAR*D的推薦,如果首次治療不成功，序貫或聯(lián)合采用多種治療方法就顯得很重要，而且對(duì)于治療方案的修正不僅要以改善癥狀為基礎(chǔ)，還要注意副作用。初始治療開始后，醫(yī)生要決定哪些癥狀需要監(jiān)測(cè)、怎樣監(jiān)測(cè)這些癥狀以及怎樣檢測(cè)疾病緩解的進(jìn)展等問題。國(guó)立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）提出的美國(guó)得克薩斯州醫(yī)學(xué)規(guī)范流程方案（TMAP）和抑郁癥序貫治療（STAR*D

6、）都論述了監(jiān)測(cè)方面的問題。,TMAP和STAR*D的推薦,Trivedi博士描述了TMAP中推薦的方法，包括對(duì)首次治療有部分反應(yīng)性和缺乏反應(yīng)性患者所采取的措施。醫(yī)生可以采用初始治療的最大劑量和最長(zhǎng)療程、換藥、在一種治療藥物基礎(chǔ)上加用另一種藥物以增強(qiáng)抗抑郁效果、聯(lián)合使用2種或以上抗抑郁藥、使用非典型抗精神病藥或者電抽搐治療。,TMAP和STAR*D的推薦,TMAP強(qiáng)調(diào)臨床療效應(yīng)以臨床醫(yī)生用量表或自評(píng)量表為基礎(chǔ)，通過考察是否獲得優(yōu)于常規(guī)治療

7、的癥狀來獲得。該規(guī)范利用癥狀和副反應(yīng)的測(cè)量結(jié)果提出建議，以切實(shí)保證緩解疾病這個(gè)治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。病人也從中獲得了更顯著的益處，尤其是在使用了自測(cè)評(píng)分的情況下。,TMAP和STAR*D的推薦,類似的，STAR*D是一個(gè)納入了超過4000位病人的NIMH研究，在它的臨床程序手冊(cè)中給出了包括確切劑量在內(nèi)的具體建議。除了對(duì)患者整體臨床表現(xiàn)的評(píng)估，兩個(gè)規(guī)范都確保了有關(guān)評(píng)估癥狀、副反應(yīng)及藥物劑量的措施是徹底而完整的，從而保證病人向疾病充分緩解的方向發(fā)

8、展。,TMAP和STAR*D的推薦,兩種方案都確保了隨時(shí)可用而且方便運(yùn)用的治療手段是可行的、可在臨床實(shí)踐中運(yùn)用的，因而使得將在研究中使用的臨床癥狀的測(cè)量轉(zhuǎn)化為可實(shí)際操作的過程，這與糖尿病、風(fēng)濕病、高血壓等慢性內(nèi)科疾病的處理非常近似。,表一. TMAP的決策步驟a,CDP 臨床狀態(tài)b 計(jì)劃0周 癥狀性 初始治療；調(diào)整劑量至治療劑量或

9、血清水平低限4周 反應(yīng)完全 繼續(xù)當(dāng)時(shí)劑量 部分反應(yīng) 繼續(xù)當(dāng)時(shí)劑量 考慮加量 反應(yīng)小或無反應(yīng) 加量 開始下一階段6周 反應(yīng)完

10、全 如果反應(yīng)完全持續(xù)至少4周，進(jìn)入維持階段； 否則維持當(dāng)時(shí)劑量 部分反應(yīng) 使用最大劑量 加入其它藥物 反應(yīng)小或無反應(yīng) 加入其它藥物

11、 進(jìn)入下一階段,CDP 臨床狀態(tài)b 計(jì)劃8周 反應(yīng)完全 如果反應(yīng)完全持續(xù)至少4周，進(jìn)入維持階段； 否則維持當(dāng)時(shí)劑量 部分反應(yīng) 加入其它藥物

12、 進(jìn)入下一階段 反應(yīng)小或無反應(yīng) 停止用藥或者進(jìn)入下一階段10周 反應(yīng)完全 如果反應(yīng)完全持續(xù)至少4周，進(jìn)入維持階段； 否則維持當(dāng)時(shí)劑量 部分反應(yīng) 調(diào)整劑量（抗抑郁癥藥物和/或所加入

13、藥物） 進(jìn)入下一階段 反應(yīng)小或無反應(yīng) 進(jìn)入下一階段12周 反應(yīng)完全 如果反應(yīng)完全持續(xù)至少4周，進(jìn)入維持階段； 否則維持當(dāng)時(shí)劑量 部分反應(yīng) 進(jìn)入下一階段

14、a 依據(jù)Trivedi和Kleiber17b 反應(yīng)評(píng)分依據(jù)抑郁癥狀快速檢查——自我報(bào)告評(píng)分：反應(yīng)完全≤5，部分反應(yīng)=6至8，反應(yīng)小或無反應(yīng)≥9。,結(jié)論,Trivedi博士總結(jié)時(shí)指出，抑郁癥的治療應(yīng)以所有癥狀得到及早的、有力的、完全的治療而達(dá)到疾病緩解為目標(biāo)。醫(yī)生往往習(xí)慣于單一地評(píng)價(jià)抑郁癥的情感癥狀，但他們還應(yīng)該評(píng)估軀體癥狀，比如嗜睡等。,結(jié)論,在臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)癥狀緩解通常需要影響多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，運(yùn)用序貫的治療方案。癥狀和功能的評(píng)估應(yīng)