重性精神疾病管理治療抑郁癥

1、衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓(xùn)（雙基班）必授課標(biāo)準(zhǔn)課件,衛(wèi)生部疾控局重性精神疾病防治培訓(xùn)國家?guī)熧Y組中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會 2012年5月,,抑郁障礙的診治,指定教材,《中國精神疾病防治指南》實用版中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會，江開達/馬弘主編北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，第一版《ICD-10精神與行為障礙分類—臨床描述與診斷要點》范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社,2024/3/12,3,內(nèi)容與要求,掌握：抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁的臨床

2、表現(xiàn)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化治療流程藥物治療原則與常用劑量，不良反應(yīng)及處理自殺風(fēng)險評估與處理熟悉：疾病的整體特征特殊臨床問題的處理,,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),由一組癥狀（ICD-10要求至少4個以上）構(gòu)成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相僅有個別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診斷為“抑郁狀態(tài)”ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀還有一些被廣泛認為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構(gòu)成所

3、謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于鑒別,“抑郁狀態(tài)”概述,典型癥狀,心境低落興趣和愉快感的喪失導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力下降或稍做事情即感覺明顯的倦怠,澄清“心情低落”,最近你的心情怎樣？每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？有什么事情可以讓你高興起來嗎？想過辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果如何？這種情況有多久了？至少有半個月嗎？心情最不好到什么程度？有過很悲觀的想法嗎？若有，則轉(zhuǎn)入自殺危險評估,澄清“興趣和

4、樂趣喪失”,是否對什么事都不感興趣？或覺得沒意思？以前平時喜歡做什么？現(xiàn)在呢？有沒有還感興趣的事情？做的時候快樂嗎？要是別人邀請你去做，是勉強去還是樂意去？家務(wù)事還能做嗎？—可轉(zhuǎn)入“精力下降”的問題有多長時間了？有至少半個月嗎？這些日子每天都這樣嗎？,澄清“精力下降”,覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？是否不想活動？或者感到自己變懶了？工作中覺得疲乏嗎？日?；顒佑忻黠@減少嗎？家務(wù)活能

5、做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？,其他常見癥狀,澄清注意力下降最近記性有變化嗎？是否覺得腦子變笨了？思考問題時腦子清楚嗎？和別人談話時能聽懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無反應(yīng)很慢的感覺？能和以往一樣做出決定嗎？,,澄清自我評價和自信心降低、自罪觀念和無價值感、對前途無望感最近你是否覺得信心不足了？是否覺得自己變得不如別人了？總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔？或者責(zé)備自己？甚至感到自己犯了大錯或犯罪對今后感到

6、悲觀嗎？相信一切都會好起來嗎？,澄清睡眠障礙,最近睡眠怎樣？是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？躺下后多久才能入睡？平時一般幾點醒，現(xiàn)在呢？睡不著時都干什么？此時心情怎樣？,澄清食欲下降、體重下降,最近胃口怎樣？吃得少還是多？想吃嗎？平時愛吃的還愛吃嗎？最近瘦了嗎？明顯嗎？大概瘦了多少斤（多長時間之內(nèi)？）自己感覺或者別人說你瘦了嗎？,澄清自殺并進行危險性評估,有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？經(jīng)常還是偶爾？想到具體的

7、方式嗎？為此做過準(zhǔn)備嗎？有過真正的行動嗎？什么原因阻止你沒有行動（或者打消念頭）？對家里人說過嗎？想讓別人知道嗎？,心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？同時有出汗，心慌嗎？最煩到什么程度？身體上有哪些不舒服的感覺？檢查過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己的看法呢？,澄清焦慮、軀體癥狀等,以前身體上有什么重大疾病嗎？是否在服用其他藥物？有沒有飲酒習(xí)慣？有沒有使用違禁藥品？比如？,必須詢問器質(zhì)性和精神

8、活性物質(zhì),,復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn),澄清以前是否有類似發(fā)作,以前是否有類似的情況發(fā)生過多少次？每次持續(xù)多久？哪次最重？到什么程度？和這次比呢？每次具體表現(xiàn)差不多還是不一樣？每次發(fā)作都有什么原因嗎？和季節(jié)有關(guān)系嗎？,一定不要忘記詢問,以前有過心情完全相反的情況嗎？（就是說很高興的階段？）具體怎樣的感覺？你一貫是這樣的心情，或者性格如此嗎？別人覺得你當(dāng)時有點高興過頭了嗎？,,抑郁發(fā)作的ICD-10診斷要點,典型癥狀至少2條心

9、境低落興趣和愉快感喪失精力減低或過度疲勞,其他常見癥狀至少2條思維或注意的能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感精神運動性遲滯或激越自傷、自殺觀念或行為睡眠障礙食欲改變/伴體重變化,ICD-10診斷要點之癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn),符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀中，如果有以下癥狀中的4條，則構(gòu)成“軀體綜合癥”興趣和樂趣喪失；對愉悅環(huán)境喪失反應(yīng)；比平時早醒2小時以上；晨重晚輕節(jié)律；精神運動性遲滯；食欲明顯下降；性欲明顯下降體重下降（

10、1個月內(nèi)下降5%以上）對符合者，應(yīng)標(biāo)明：“伴軀體癥狀”軀體綜合癥表明“內(nèi)源性抑郁”,對癥狀的特別歸類—軀體綜合癥,病程標(biāo)準(zhǔn),符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的臨床相持續(xù)存在2周以上,輕度：2條典型癥狀+2條其他癥狀參考社會功能：日常工作和社交受影響，但能繼續(xù)中度：2條典型癥狀+4條其他癥狀參考社會功能：工作、社交、家務(wù)都相當(dāng)困難重度：3條典型癥狀+4條其他癥狀（出現(xiàn)精神病性癥狀者屬于重度抑郁發(fā)作）參考社會功能：除有限范圍，幾乎不可能工作、社

11、交、做家務(wù)輕、中度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴軀體癥狀重度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴精神病性癥狀,輕、中、重度的標(biāo)準(zhǔn),復(fù)發(fā)性抑郁的ICD-10診斷要點,既往有抑郁發(fā)作，無論輕、中、重度包含“心因性抑郁”、“反應(yīng)性抑郁”、“季節(jié)性抑郁”等不存在符合躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作但始終不能排除雙相的可能性要標(biāo)明當(dāng)前發(fā)作的程度，以及“伴或不伴軀體綜合癥”,,規(guī)范化治療流程,抑郁障礙規(guī)范化治療流程,,藥物治療原則和常用劑量,提高有效率和痊

12、愈率最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能預(yù)防復(fù)發(fā)高復(fù)發(fā)性疾病，復(fù)發(fā)率>50%,治療目標(biāo),藥物治療同樣遵循“單一、足量、足療程、個體化”的基本原則鑒于抑郁障礙與生活事件的密切關(guān)系，更應(yīng)注意適時、恰當(dāng)?shù)男睦碇委煶鲇谧詺L(fēng)險防范，MECT也是重點考慮的治療方法,藥物治療原則,急性期：控制癥狀以盡量達到臨床痊愈。單藥治療6-8周觀察才考慮換藥或者合并用藥鞏固期：4-6個月，盡量用治療劑量維持期：首發(fā)者維持

13、治療6-8月2次以上復(fù)發(fā)者，至少2年以上,治療分期,TCAs：三環(huán)類抗抑郁藥SSRIs：五羥色胺再攝取抑制劑SNRIs：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑NDRIs：NE/DA雙重再攝取抑制劑NaSSAs：5-HT和特異NE能抗抑郁劑,常用抗抑郁劑,阿米替林：amitriptyline氯丙咪嗪：clomipramine多慮平：doxepine另：四環(huán)類常用馬普替林，米安舍林等,TCAS：常用藥物,氟西汀（百優(yōu)解）：fluox

14、etine帕羅西汀（賽樂特）：paroxetine舍曲林（左洛復(fù)）：sertraline氟伏沙明（蘭釋）：fluvoxamine西酞普蘭（喜普妙）：citalopram左旋西酞普蘭（來士普）：escitalopram,SSRIs:常用藥物,文拉法辛（venlafaxine）治愈率高于SSRIs和TCAs起效較快，在服用后2周內(nèi)見效有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用對伴有軀體疼痛及其它不適的抑郁效果較好米氮平（mirtazap

15、ine）對睡眠障礙突出的患者較適用二者聯(lián)合用藥有臨床研究證據(jù),SNRIs和NASSAs常用藥物,抗膽堿能不良反應(yīng)比較突出（口干最為常見，尿潴留也可見到，男性中可見射精延遲）心血管副作用較大（心臟病史者或過量服用可出現(xiàn)心律失常）鎮(zhèn)靜作用也比較常見可導(dǎo)致轉(zhuǎn)躁（SNRIs相對突出）禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎?。话d癇；窄角性青光眼；過敏者；正在使用MAOIs者慎用：<12歲；孕婦（阿米替林除外）,三環(huán)類藥物常見副反應(yīng),胃腸道反應(yīng)最常

16、見（源自對胃腸道中5HT3受體的作用，程度因人而異）；也可出現(xiàn)一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、暈眩、緊張、失眠等；部分患者會出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；相當(dāng)一部分患者會出現(xiàn)性功能障礙；少數(shù)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁；,SSRIs/SNRIs/ NASSAs常見副反應(yīng),停藥綜合征（也叫撤藥反應(yīng)）：表現(xiàn)為激越癥狀并伴有軀體主訴。這些癥狀可逐漸消失，恢復(fù)使用SSRIs類藥物也可消除，故應(yīng)逐漸減藥。SSRIs類藥物不會出現(xiàn)依賴現(xiàn)象中樞五羥色胺綜合征（中樞CS

17、S）：消化系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)癥狀，以及肌張力增高、酸中毒、心衰、腎衰、心血管休克及死亡,特殊的副反應(yīng),一般原則：多數(shù)不良反應(yīng)輕微，通常在7-10天后消失首次處方時應(yīng)當(dāng)向患者解釋這些藥物反應(yīng)，并告知處理方法，可以提高患者的依從性需要對疾病的癥狀和藥物不良反應(yīng)進行鑒別，有助于選擇更為個體化的藥物種類或劑量**在治療早期處理焦慮和睡眠障礙癥狀是很有必要的對失眠可以臨時使用短效睡眠藥物；對焦慮可短時使用抗焦慮藥物。,常見

18、副反應(yīng)處理原則,常用劑量范圍及特殊注意事項,適應(yīng)證嚴(yán)重自殺傾向；抑郁性木僵；藥物療效不佳有軀體疾病、骨折史、骨質(zhì)疏松、不嚴(yán)重的心血管疾病、年老體弱等，但又不適合抗抑郁藥治療者禁忌證嚴(yán)重腦疾?。粐?yán)重感染,MECT治療,,疾病整體特點臨床特殊情況的討論,43,疾病的整體特點,具有自限性，平均病程6-8個月以情感低落和興趣喪失為核心表現(xiàn)，思維和意志行為障礙多為繼發(fā)或伴發(fā)與心理社會因素、生理階段關(guān)系密切與軀體疾病和其它精神障礙關(guān)

19、系密切經(jīng)常是伴發(fā)或繼發(fā)表現(xiàn)，或者危險因素,自殺風(fēng)險評估與處理的基本原則,常規(guī)詢問和評估自殺觀念和行為注意運用溝通技巧注意澄清自殺的影響因素家族自殺史、既往自殺史、心理-社會應(yīng)激因素自我中止的信念制定防范措施并保證執(zhí)行門診的知情告知病房的留陪住、重點巡查、加強治療,,46,,特殊臨床問題的討論,至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時沒有輕躁狂發(fā)作期在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴(yán)

20、重度或持續(xù)時間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)可以與抑郁發(fā)作重疊——雙重抑郁在心境惡劣的基礎(chǔ)上疊加的抑郁發(fā)作在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁發(fā)作，然后陷入持久的心境惡劣,心境惡劣的臨床表現(xiàn)與鑒別,伴有明顯激越的抑郁發(fā)作的治療建議,選擇有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑：阿米替林，氯米帕明，氟伏沙明，帕羅西汀，米氮平，曲唑酮，文拉法辛等治療早期可考慮合并苯二氮卓類藥物（如羅拉2-6mg/d口服，或氯硝西泮2-4mg/d口服）,49,伴有精神

21、病性癥狀發(fā)作的治療建議,選擇第二代或者第一代抗精神病藥物劑量可根據(jù)精神病性癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整對癥處理，但減藥宜緩，避免出現(xiàn)撤藥綜合征通常在癥狀控制后繼續(xù)服用1到2個月,50,伴有強迫癥狀的治療建議,選擇氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕羅西汀和氟西汀通常使用劑量為抗抑郁劑量的兩到三倍。氯米帕明150-300mg/d，氟伏沙明200-300mg/d，舍曲林150-250mg/d,51,伴有軀體疾病的治療建議,幾種常見的情況 - 抑

22、郁作為軀體疾病癥狀之一；腦卒中 - 抑郁作為軀體疾病的心因性反應(yīng) - 軀體疾病誘發(fā)抑郁發(fā)作 - 軀體疾病與抑郁共病治療建議：安全性高，不良反應(yīng)少的SSRI或SNRI類藥物；前兩者對癥治療原則；后兩者按抑郁障礙治療原則,52,老年患者的治療建議,老年患者容易合并其他軀體疾病，應(yīng)特別注意藥物之間的相互作用以及其影響老年患者生理機能減退對用藥的衡量特別注意對意識狀態(tài)，認知能力等的觀察、評估和處理總的原則，起始量應(yīng)該更

23、小，加量宜更緩，終治療劑量一般也處于常規(guī)推薦劑量的下限,53,兒童患者的治療建議,兒童處于生理的發(fā)育、完善階段，代謝活躍起始量宜小，加量宜緩，用藥個體化原則，公斤體重換算原則，終治療劑量 未必低于常規(guī)推薦劑量最常選用的兒童抗抑郁劑為舍曲林,54,難治性抑郁的概念,首先符合ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)用現(xiàn)有的2種或以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限），足夠療程（6周以上）均無效或收效甚微,55,“難治”的原因分析,

24、診斷是否準(zhǔn)確？是否伴有精神病性癥狀？是否得到適當(dāng)?shù)闹委煟ㄗ懔孔惘煶蹋?？不良反?yīng)是否影響達到治療的有效劑量？治療的依從性？用藥方式？治療結(jié)果是如何評價的？是否共病軀體疾病或其它精神障礙？是否存在其它干擾治療的因素？,56,難治性抑郁的治療策略,增加抗抑郁劑的劑量合并增效劑兩種不同類型或不同藥理機制的藥物聯(lián)用 -SSRI與SARI，如氟西?。ㄈ眨┖喜⑶蛲ㄍ恚?-SSRI與SNRI/NaSSA聯(lián)用