大連市社區(qū)重性精神疾病管理項目培訓

1、大連市社區(qū)重性精神疾病管理項目培訓,大連市精神疾病預防控制中心二○一○年四月,背景資料,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的估計，全球有約4億人患有神經(jīng)精神疾病，每年有100萬人死于自殺，自殺未遂的達1000萬人以上，造成功能殘缺最大的前10位疾病中有5個屬于精神障礙，精神疾病占全球疾病負擔的近11%。中國目前精神疾病患者約1600萬人（不包括神經(jīng)癥、15歲以下者的情緒行為問題），還有約600萬癲癇患者。精神疾病在中國疾病總負擔中排名首位，約占疾病總負

2、擔的20%。,背景資料,據(jù)中國疾病預防控制中心提供的材料稱，隨著社會進入轉型期，各種矛盾增多，競爭壓力加大，人口和家庭結構變化明顯，精神障礙和精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題和較為突出的社會問題。,背景資料,精神障礙患者是社會上最痛苦的群體，也是社會中的弱勢群體。精神病人，特別是精神分裂癥病人往往是在年輕時發(fā)病，很早就喪失了勞動能力。許多患者沒有醫(yī)療保險，獲得醫(yī)療救助等社會支持也有限，治療費用對他們和他們的家庭來說，是沉重的負擔。

3、一些精神病人由于沒有得到很好的治療和監(jiān)護，精神病患者在社會上肇事的案例明顯增多，嚴重危害公共安全。,精神病人肇事肇禍,僅2001年全國共發(fā)生精神病患者殺人、傷人案件604起，造成372名無辜群眾的死亡、傷殘。2010年3月23日上午7時20分許，一名中年男子在福建省南平市實驗小學門口手持砍刀，連續(xù)砍殺正在排隊進校門的無辜學生，造成9名學生死亡，4名學生重傷。后查實行兇的是一名社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生，因為精神疾病遭辭退后為報復制造了這起慘案。,精

4、神病人暴力犯罪的危害,1、 侵害目標隨意。精神病人暴力行為所針對的受害人是非常隨意的，受害人猝不及防。2、 報復心理極強。精神病人由于疾病的原因，對有矛盾的人不計后果、不擇手段報復，而且不達目的不罷休。3、 人身危險性大。精神病人犯罪以兇殺為最多，他們作案的一大特點就是兇殘，且行兇的主要對象是自己的家人。4、 再次危害社會的現(xiàn)象多。眾多的精神病患者在犯罪后，出于種種原因，并沒有被送到指定的醫(yī)院強制治療，而是重新回到社會上，致使精神

5、病人再次危害社會的現(xiàn)象日益增多。5、 受害人的權益得不到充分、及時、全面保護。6、 群眾安全感低。,我國刑法對精神病人犯罪的有關規(guī)定,由于精神病人是特殊的犯罪主體，對精神病人犯罪的處罰，我國刑法在立法上采取的是不罰與罰而寬大相結合的原則。我國刑法第18條規(guī)定：“精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經(jīng)法定程序鑒定確認的，不負刑事責任?！蔽覈谭倓t第18條第三款規(guī)定：“尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精

6、神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰?！毙谭ǖ?8條第二款規(guī)定，“間歇性精神病人在精神正常的時候犯罪應當負刑事責任?！?精神病人肇事肇禍,社會上流傳一句民謠：“軟的怕硬的，硬的怕不要命的，不要命的怕有精神病的。”民謠折射出在我們的現(xiàn)實生活中，精神病人暴力犯罪后求法無助的現(xiàn)狀和群眾對這種狀況的無奈。我國有16000名暴力犯罪精神病人，已經(jīng)嚴重影響了群眾的安全、破壞了社會穩(wěn)定。2004年8月4日北大幼兒園的慘劇讓我們驚心

7、動魄，更讓我們感到沉重的是：當精神病人引發(fā)的慘案作為新聞漸漸淡出人們的視線后，精神病人監(jiān)管無序的現(xiàn)狀沒有任何改變，危害還在繼續(xù)發(fā)生……精神病人暴力犯罪不僅是司法問題，也是亟待解決的社會問題。,,,背景資料,目前中國有精神病院600多所，床位11萬張，精神科醫(yī)生近1.3萬人，每年僅能收治住院精神病患者30萬人次。大量精神病患者得不到及時有效的治療康復，精神衛(wèi)生問題成為與發(fā)展過程相伴而生的日趨嚴重的社會問題。,精神衛(wèi)生工作中面臨的問題,一是

8、，精神衛(wèi)生工作力量不足，醫(yī)務人員缺乏，社會資源沒有充分利用，與日益增長的需求之間存在很大差距；二是，傳統(tǒng)的治療方法比較單一、方式比較封閉，主要靠專業(yè)機構和藥物，缺少綜合防治康復措施；三是，由于歧視、偏見依然存在，缺乏對精神疾患的科學認識，精神病患者難以平等參與社會生活，甚至被關鎖和禁錮。嚴峻的形勢，迫使我們探索新的途徑和更有效的方法。,轉變工作模式,推行“社會化、綜合性、開放式”精神病防治康復模式。具體體現(xiàn)在：“社會化的工作體系，綜合

9、性的防治措施，開放式的管理”。,當前中國精神衛(wèi)生工作的首要任務,使廣大精神病患者能夠得到基本的治療康復服務，因此，應將工作重心放在發(fā)展社區(qū)精神病防治康復工作上。建立政府為主導、有關部門各盡其責、社會各界廣泛參與的組織管理體系，完善醫(yī)療機構為骨干、社區(qū)為基礎、家庭為依托的精神病防治康復工作系統(tǒng)，宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、心理疏導、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行體現(xiàn)人道、有利于患者參與社會生活的開放式管理，促進精神病患者康

10、復，預防精神疾患。,我國精神衛(wèi)生相關政策文件,中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002—2010年） 國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于進一步加強精神衛(wèi)生工作指導意見的通知 民政部、公安部、財政部等關于進一步做好城市流浪乞討人員中危重病人、精神病人救治工作的指導意見 國務院關于同意建立精神衛(wèi)生工作部際聯(lián)席會議制度的批復,我國精神衛(wèi)生相關政策文件,關于印發(fā)《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導綱要 （2008年－2015年）》的通知 全國精神衛(wèi)生工作

11、體系發(fā)展指導綱要 衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會 關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見 衛(wèi)生部關于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 （2009年版）》的通知,新醫(yī)改方案,2009年4月國務院公布的新醫(yī)改方案將精神衛(wèi)生機構納入公共衛(wèi)生服務體系，同時，也將精神疾病的管理和指導納入國家基本公共衛(wèi)生服務的內容，這些都將非常有利于對精神病患者提供公共衛(wèi)生服務。,我市精神衛(wèi)生現(xiàn)狀,2007年大連市精神疾病流行病學調查顯示，我市各種精

12、神疾病總的患病率為84.75‰，其中酒精相關障礙的患病率最高為36.74‰，其次為抑郁障礙：23.11‰、焦慮障礙：11.46‰，重性精神病性障礙的患病率為3.16‰，按我市600萬常住人口計算，我市目前有50余萬精神障礙患者，有近19萬重性精神病患者。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，在各類精神病人中，77.7%需要進行治療，21.5%需要住院治療，7.7%需送精神病院長期收容，但目前只有近1/30（3.3%）得到了住院治療，散在于社會上的重性

13、精神病人給社會治安帶來了嚴重隱患，干擾著社會秩序，危及著人民群眾的生命財產(chǎn)安全。,我市精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀,我市目前擁有市級精神病?？漆t(yī)院1所，公安局安康醫(yī)院1所，部隊精神病醫(yī)院1所，鐵路系統(tǒng)精神病醫(yī)院1所，民政局所屬精神病院1所，民營精神病醫(yī)院1所，縣區(qū)級精神病醫(yī)院4所，總床位數(shù)2470張，每千人口僅0.41張。2002年我市成立了“大連市精神防治康復工作領導小組”，辦公室設在大連市殘聯(lián)，同年成立了大連市精神病防治康復工作技術指導小組，技

14、術指導中心設在大連市第七人民醫(yī)院，承擔本市精神疾病和心理行為問題的預防、醫(yī)療、康復、健康教育、信息檢測等的技術培訓和技術指導工作。隨著社會競爭的加劇，患精神疾病的人數(shù)不斷增加，從我市第七人民醫(yī)院就診數(shù)量可看出，患心理疾病就診的人數(shù)呈強增長趨勢，每年增長比率約為58%以上。,“６８６”項目,“６８６”項目的正式名稱是“中央補助地方衛(wèi)生經(jīng)費重性精神疾病管理治療項目”。這是迄今為止我國對精神衛(wèi)生防治康復投入力度最大的一個項目，中央財政２００５

15、年投入了６８６萬元，２００６年增加到１０００萬元，２００７年將增加到１５００萬元。在全國30個省、自治區(qū)、直轄市省共建立60個試點。為了叫著方便，精神科稱之為“６８６項目”。,“６８６”項目主要任務,1.登記、評估重性精神疾病患者。2.隨訪有危險行為傾向的患者。3.免費向有危險行為傾向的貧困患者提供精神疾病主要藥物治療。4.免費化驗。5.應急處置患者。6.免費緊急住院治療。7.解鎖救治關鎖病人。,,2009年，中央投資由20

16、05年的686萬元增加到4633萬元，示范區(qū)由原來的54個示范市（州）擴大到112個。遼寧省項目示范區(qū) ： 沈陽市、阜新市、鐵嶺市、錦州市,衛(wèi)生部關于印發(fā)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》的通知,各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團及計劃單列市衛(wèi)生局，中國疾病預防控制中心： 為規(guī)范重性精神疾病患者管理治療工作，我部制定了《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》，現(xiàn)印發(fā)給你們（電子版參見衛(wèi)生部網(wǎng)站http://w

17、ww.moh.gov.cn），請遵照執(zhí)行。 二○○九年十月三日,,規(guī)范要求社區(qū)及鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務機構，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為的疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當?shù)毓矙C關報警，由公安人員送往就近或者當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構明確診斷。,,《規(guī)范》要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應組織在轄區(qū)常住人口中開展疑似精神疾

18、病患者調查并上報情況，由縣級精神疾病防治機構組織診斷，確診患者的相關信息錄入全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。,,《規(guī)范》要求縣級精神疾病防治機構應將明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機構治療后出院的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療的對象，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。根據(jù)《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》要求，所有的社區(qū)和農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均應開展患者基礎管理，包括危重情況處置、病情評

19、估與分類干預，并對分類干預中的“病情基本穩(wěn)定患者”開展個案管理。,認識精神病,精神病與感冒、發(fā)燒一樣，是一種疾病，是由社會、心理、生物三方面的因素綜合作用而造成大腦功能紊亂，導致精神活動、行為失常。精神病有許多不同的種類，可分為重性精神病和輕性精神病。常見的重性精神病有：精神分裂癥、情感性精神障礙、器質性精神病(如：老年性癡呆癥)等。輕性精神病則為較為普遍的各種神經(jīng)癥。,精神疾病的常見癥狀,1、感知覺障礙⑴、感覺障礙：感覺過敏、感覺

20、減退、感覺倒錯、內感性不適⑵、知覺障礙：①錯覺：如把墻上的影子看成妖魔鬼怪。②幻覺：常常能聽到、看到、嗅到、嘗到客觀上根本不存在的東西，包括：幻聽、幻視、幻嗅和幻味、幻觸、內臟性幻覺③感知覺綜合障礙：視物變形、時間感知綜合障礙、空間感知綜合障礙,精神疾病的常見癥狀,2、思維障礙 ⑴、思維形式障礙：思維奔逸、思維散漫和思維破裂、病理性贅述、思維遲緩、思維貧乏、思維中斷、思維云集⑵、思維內容障礙： 妄想：病人憑空產(chǎn)生一些不

21、切實際、甚至是荒誕無稽的想法，盡管與事實不符，其本人卻堅信不疑。常見有被害妄想、關系妄想、夸大妄想、罪惡妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、影響妄想⑶、思維邏輯障礙：病理性象征性思維、語詞新作、邏輯倒錯性思維,精神疾病的常見癥狀,3、情感障礙 情感高漲、情感低落、情感淡漠、情感脆弱、情感倒錯 4、意志行為障礙 ⑴、意志活動障礙：病理性意志增強、病理性意志減退、意志缺乏 ⑵、行為障礙：精神運動性興奮、精神運動性抑制、

22、違拗、刻板言語、模仿言語,什么是自知力？,自知力是指病人對其自身精神狀態(tài)的認識能力，即能否判斷自己有病和精神狀態(tài)是否正常，能否正確分析和識辨，并指出自己既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)與體驗中，哪些屬于病態(tài)。自知力又稱內省力。一個自知力完整的病人，通常能認識到自己患了病，知道哪些癥狀是病態(tài)，并要求治療。如神經(jīng)官能癥病人，大多數(shù)具有完整的自知力，他們主動就醫(yī)，主動向醫(yī)生訴說自己的不適，要求給以診治，并積極配合醫(yī)生治療。精神病人一般均有程度不同的自知力缺

23、陷。在疾病的不同階段，自知力也隨之發(fā)生變化，這種變化有一定的規(guī)律性。精神病的初期，有些病人的自知力尚保存，能夠覺察到自己的精神狀態(tài)發(fā)生了變化。隨著病情的發(fā)展和加重，病人往往對自己的精神癥狀喪失了判斷力，否認自己是不正常的，甚至拒絕治療。此時稱為自知力缺損。,精神病的治療,精神病的治療要采取藥物治療、行為治廳、工作治療、娛樂治療、心理治療及各方面的輔導，以減輕病者的種種障礙。發(fā)現(xiàn)得越早，治療越及時。治療效果就越好。,精神藥物治療,精神藥物

24、是指主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、影響精神活動的藥物:一類使正常精神活動變?yōu)楫惓＃Q擬精神藥物，也稱致幻藥；另一類使異常精神活動轉為正常，稱抗精神異常藥，包括抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥和抗焦慮藥等。Cade(1949)最早提出鋰鹽可以治療躁狂癥，但因當時未能解決其毒性反應，故未引起廣泛重視。1950年法國合成了氯丙嗪，1952此藥首次用于精神科臨床并取得療效，從此開創(chuàng)了精神病治療的新紀元。,精神藥物治療,抗精神病藥物分為典型與非典型抗精

25、神病藥物兩大類，典型抗精神病藥物包括：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等，非典型抗精神病藥包括：氯氮平、利培酮、奧氮平、阿利哌唑等，主要作用機理是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺、去甲腎上腺素、五羥色胺、組織胺等中樞性神經(jīng)遞質阻滯作用。,抗精神病藥物常見不良反應及處理,過度鎮(zhèn)靜：治療初期可見。處理措施：藥物減量；藥源性精神障礙：可有興奮、意識障礙、抑郁和緊張綜合癥。處理措施：藥物減量或換藥；癲癇發(fā)作：抽搐。處理措施：換藥；直立性低血壓：頭暈或

26、站立不穩(wěn)，易跌倒、跌傷。處理措施：在炎熱天氣，改變體位起床或起立時，應動作緩慢，稍坐片刻再起立；錐體外系副反應（EPS）：類帕金森癥、靜坐不能、急性肌張力障礙、兔唇綜合癥。處理措施：藥物減量；處理措施：應用抗膽堿能、β受體阻滯劑-心得安、苯二氮卓類藥物，必要時減藥或換藥；對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響：視物模糊、腸麻痹、尿潴留。處理措施：換藥；對內分泌影響：女性月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)、泌乳，男性乳房發(fā)育，體重增加、性功能障礙。處理措施：應用益母草、

27、烏雞白鳳丸等調經(jīng)藥物，建立人工周期，換藥；類細胞減少癥：發(fā)熱、頭痛、咽喉痛、乏力，實驗室檢查白細胞減少，嚴重者缺乏，以氯氮平最常見，處理措施：應用升白藥，抗炎對癥支持，停藥；其他：心電改變，肝功能損害、惡性癥候群。,抗精神病藥物禁忌癥,嚴重心血管疾病如心力衰竭和重癥高血壓等；嚴重肝臟疾??；腎臟疾病如急性腎炎、腎功能不全；嚴重中樞性抑制或昏迷；嚴重血液病或造血功能不良；抗精神病藥物過敏；急性感染、老人、孕婦、兒童 、慎用。,抗精神病藥

28、物治療注意事項,精神病人多數(shù)因精神癥狀和缺乏自知力而不能主動配合治療，也不能正確反映療效和不良反應，因此藥物應由家屬或監(jiān)護人妥為保管，按醫(yī)囑發(fā)放，防止患者頓服自殺，服藥時應不離視線，并注意觀察有無藏藥行為，同時密切注意藥物不良反應。,抗躁狂藥物,主要為鋰鹽（碳酸鋰）+抗精神病藥不良反應：多尿、煩渴、體重增加、震顫，鎮(zhèn)靜或嗜睡、共濟失調、胃腸道癥狀、脫發(fā)，良性白細胞增多等。鋰中毒：治療量與中毒量接近，早期征象為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等

29、消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無力、震顫、共濟失調、嗜睡、意識模糊或昏迷。中毒后處理：立即停藥，注意水電解質平衡，用茶堿和甘露醇利尿排鋰，必要時行血液透析。,抗抑郁藥治療,三環(huán)類抗抑郁藥（氯丙咪嗪、阿米替林、多慮平等）、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑SSRI（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普蘭等）。不良反應：口干、便秘、視物模糊、心血管影響、胃腸道反應、性功能影響、誘發(fā)躁狂等。,重性精神疾病,主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病

30、、分裂情感障礙等。發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。,精神分裂癥,本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害。自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。 分為偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純

31、型等。,精神分裂癥,【癥狀標準】至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：(1)反復出現(xiàn)的言語性幻聽；(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；(4)被動、被控制，或被洞悉體驗；(5)原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；(6)思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；(7)情感倒

32、錯，或明顯的情感淡漠；(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；(9)明顯的意志減退或缺乏。,精神分裂癥,【嚴重標準】自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。【病程標準】(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。(2)若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂癥。【排除標準】排除器質

33、性精神障礙，及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。,⑴、早期識別,預防本病重點放在早期識別，早期干預。有人研究精神分裂癥患者出現(xiàn)早期精神病性癥狀到第一次治療平均為1～2.5年。早期識別精神病前驅期（在精神病性癥狀明顯之前的時期），這些癥狀包括： ①情感變化：猜疑、抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)、緊張、易激惹、憤怒。 ②認知變化：奇怪的想法，記憶力障礙，注意力障礙。

34、 ③自我感知的變化，對他人感知的變化以及對外界感知的變化。 ④軀體方面感知變化，睡眠障礙，個性改變，各種軀體不適的主訴，無精打采，無所所事，認知障礙。盡管患者為上述癥狀苦惱，但很少向他人談及這些癥狀，亦不會主動尋求幫助。偶有在綜合醫(yī)院求診軀體不適問題。,⑵、早期干預,①生物學：亦屬臨床隨訪探查時期，適當治療患者焦慮癥狀，或給予低劑量抗精神病藥物，且緩慢加藥，避免產(chǎn)生副作用。②心理學方面：獲得病人的信任，向病人做出保

35、證，如保密，不住院，不會有嚴重副作用等；應用心理教育，促進患者接受抗精神藥物治療的依從性。要考慮病人患有精神病的心理創(chuàng)傷。③社會學方面：家屬成員的心理衛(wèi)生知識教育，并參與對患者的心理治療，或同伴朋友同時參與心理教育。特別關注那些對病人高度注意的家庭，病人發(fā)病率明顯增高。消除家屬的心理危機感和過份的情感卷入，會減輕病人日常的壓力，對防復發(fā)是有益的。,精神分裂癥的干預策略,精神分裂癥的疾病自然史可分為3期：前驅期，其干預主要策略是提醒其親

36、屬引起警覺、加強溝通、仔細觀察、保持聯(lián)絡；只要符合癥狀指征可預防性地投用小劑量抗精神病藥；早期或急性期的策略為盡快控制精神癥狀，減少傷害行為，兼顧康復措施，抗精神病藥是主要治療手段，經(jīng)過確診的多數(shù)病人需住院治療；晚期或慢性期，以消除病人的病恥感及病后抑郁在內的各種殘留癥狀、促進功能恢復、開展生物-心理-社會綜合干預措施為主要策略，絕大多數(shù)病人須轉介到社區(qū)服務系統(tǒng)中去，在抗精神病藥長期維持治療的前提下，可施行認知重建治療、集體心理社會教育

37、為主的家庭干預和職業(yè)康復，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病、重返社會的信心。,⑶、早期治療,①藥物治療：某些精神病性癥狀早期已存在，若早期治療效果很好。常用藥：奮乃靜、氯丙嗪、氯氮平、奧氮平、氟哌啶醇、維思通、舒必利。②轉診條件：一旦確診患者已在疾病發(fā)作期，無論初發(fā)或者復發(fā)，如失去自知力，無治療要求，對治療不合作，或對社會秩序有影響應立即考慮送專科醫(yī)院住院治療，由家屬或監(jiān)護人陪同辦理入院手續(xù)，負責提供病史等。,雙向情感障礙,發(fā)作符合某一型躁狂或抑

38、郁標準，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。,躁狂發(fā)作診斷標準,【癥狀標準】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：(1)注意力不集中或隨境轉移；(2)語量增多；(3)思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗；(4)自我評價過高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；(6)魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計

39、后果的行為等）；(7)睡眠需要減少；(8)性欲亢進?！緡乐貥藴省繃乐負p害社會功能，或給別人造成危險或不良后果?！静〕虡藴省?1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1周；(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標準至少1周。,抑郁發(fā)作診斷標準,【癥狀標準】以心境低落為主，并至少有下列4項：(1)興趣喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運動

40、性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責，或有內疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退?！緡乐貥藴省可鐣δ苁軗p，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡藴省?1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后

41、，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。,雙向情感障礙的干預策略,對病人及其家庭開展教育性和結構性心理社會教育的同時，針對不同臨床現(xiàn)象采用不同治療方案：急性躁狂發(fā)作  首選藥物治療，包括心境穩(wěn)定劑和新型抗精神病藥、電抽搐治療可作為后備方案；急性抑郁發(fā)作  可選用新型抗抑郁藥、傳統(tǒng)抗抑郁藥或電抽搐治療(ECT)。慢性維持期治療 碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑和/或新型抗精神病藥均具有防復發(fā)作用，可用于維持治療，各種心理治療及社會技能訓練

42、作為重要的康復手段可因人而異地開展。,雙向情感障礙治療,⑴、以抗躁狂藥物或抗抑郁藥物治療為主 ⑵、重癥或急性期病人必須住院治療⑶、促進心理康復,偏執(zhí)性精神病,偏執(zhí)性精神障礙指一組以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，而病因未明的精神障礙，若有幻覺則歷時短暫且不突出。在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。30歲以后起病者較多?！景Y狀標準】以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內容較固定，并有一定的現(xiàn)實性，不經(jīng)了解，難辨真?zhèn)?。主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、

43、疑病，或鐘情等內容?！緡乐貥藴省可鐣δ車乐厥軗p和自知力障礙?！静〕虡藴省糠习Y狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)3個月。,分裂情感性精神病,指一組分裂癥狀和情感癥狀同時存在又同樣突出，常有反復發(fā)作的精神病。分裂癥狀為妄想、幻覺，及思維障礙等陽性精神病性癥狀，情感性癥狀為躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作癥狀?！景Y狀標準】同時符合分裂癥和情感性精神障礙躁狂或抑郁發(fā)作的癥狀標準。【嚴重標準】社會功能嚴重受損和自知力不全或缺乏。【病程標準】符合癥狀標準的

44、分裂癥狀與情感癥狀在整個病程中同時存在至少2周以上，并且出現(xiàn)與消失的時間較接近。,重性精神疾病管理治療對象,二級精神疾病防治機構應將明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機構治療后出院的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療的對象。,《大連市精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導綱要實施方案（2009年-2015年）》,市衛(wèi)生局、市委宣傳部、發(fā)改委、教育局、公安局、民政局、司法局、財政局、人事局、勞動和社會保障局等十六個部門聯(lián)合印發(fā)的大

45、衛(wèi)發(fā)〔2009〕261號文件。,（三）工作體系建設目標,建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡的縣（市、區(qū)）的比例，到2010年達到70%，2015年達到95%以上。開展精神疾病社區(qū)康復的縣（市、區(qū)），到2010年達到70%，2015年達到85%。建立健全精神衛(wèi)生防治服務網(wǎng)絡并在精神衛(wèi)生工作中發(fā)揮主導作用。到2010年，地市級及以上地區(qū)和80%的縣（市、區(qū)）建立精神衛(wèi)生防治服務網(wǎng)絡，2015年所有的縣（市、區(qū)）建立精神衛(wèi)生防治服務網(wǎng)絡。,（四

46、）工作指標與目標,在建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡的縣（市、區(qū)）中，重性精神疾病患者獲得有效管理治療的比例，到2010年達到60%，2015年達到80%。 在開展精神疾病社區(qū)康復的縣（市、區(qū)）中，精神疾病患者接受康復服務的比例，到2010年達到60%，2015年達到80%。 提高精神分裂癥治療率，到2010年達到60%，2015年達到80%。,,建立以精神衛(wèi)生專業(yè)機構為主體，綜合醫(yī)院為輔助，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和精神疾病社區(qū)康復機構為依托

47、的精神衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。增強各級精神衛(wèi)生專業(yè)機構預防和社區(qū)康復功能。,,各地要結合本地實際，以精神衛(wèi)生專業(yè)機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和農村醫(yī)療衛(wèi)生機構等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎，建設重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，設立重性精神疾病登記和報告制度，建立精神衛(wèi)生專業(yè)機構與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的工作銜接機制，開展重性精神疾病隨訪、病情監(jiān)測等社區(qū)管理工作。,《大連市重性精神病患者管理項目實施方案》,根據(jù)《衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關于促進基本公共

48、衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號）、《大連市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案（2009-2011年》（大委發(fā)〔2009〕16號）和《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》的要求，結合我市實際，制定本實施方案。,一、項目目標,力爭用三年時間，基本建成覆蓋全市城鄉(xiāng)、功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)。至2011年城市重性精神病患者納入管理的占總重性精神病患者人數(shù)的60%，農村占30%。通過項目實施，提高各級醫(yī)療機構對重性精神病防治能力和

49、管理水平。,二、項目內容,2009年全市各區(qū)市縣啟動本項目，將明確診斷的重性精神病患者納入管理。包括：1．逐級培訓 2．人員篩查 3．病情評估、為重性精神疾病患者建 立健康檔案 4．定期隨訪 5．健康教育、康復指導 6．技術指導,二、項目內容,1．逐級培訓： 市級負責對區(qū)市縣培訓，區(qū)市縣負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的培訓工作。2．人員篩查： 接受過

50、重性精神病患者管理相關培訓的專（兼）職人員收集患者的信息，并做初步篩查工作。,二、項目內容,3．病情評估、為重性精神疾病患者建立健康檔案： 重性精神疾?。ㄊ侵敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙等精神病性癥狀，且患者對其癥狀缺乏現(xiàn)實檢驗能力的一組精神疾?。┗颊咴诩{入管理的時候，除需要原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構提供疾病檔案信息外，還應進行一次全面評估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為符合診斷的患者建立健康檔案。

51、建檔登記的內容包括患者及監(jiān)護人姓名、聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續(xù)治療康復意見等。,二、項目內容,4．定期隨訪： 對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并

52、進行危機干預。對病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎上按規(guī)定劑量范圍進行調整，必要時與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉診至上級醫(yī)院；對伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，應將患者轉至上級醫(yī)院（具體見服務流程）。,二、項目內容,5．健康教育、康復指導： 加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。 6．技術指導： 市級專家技術指導組定期對區(qū)市縣項目實施情況進行技術指導。,三、項目組織實施,（一）組織形式

53、 1．區(qū)市縣衛(wèi)生行政部門全面負責項目的組織實施工作，財政部門負責經(jīng)費安排和監(jiān)督。 2．區(qū)市縣衛(wèi)生行政部門成立項目領導組和技術指導組，負責當?shù)仨椖康念I導與協(xié)調；區(qū)市縣精神衛(wèi)生專業(yè)機構或為負責項目日常管理和技術指導，市內四區(qū)、開發(fā)區(qū)、高新園區(qū)由市第七人民醫(yī)院負責；具體執(zhí)行單位，由當?shù)匦l(wèi)生行政部門根據(jù)工作實際確定。 3．原則上項目由轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（站）具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務中心/

54、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責轄區(qū)內技術指導。,三、項目組織實施,（二）職責與任務 1．區(qū)市縣衛(wèi)生行政部門負責組織和協(xié)調工作，制定實施方案，組織培訓、督導和宣傳工作。 2．區(qū)市縣精神衛(wèi)生專業(yè)機構具體負責組織開展病情評估、技術指導、質量控制和考核驗收等工作。 3．鄉(xiāng)、村兩級（城市為社區(qū)衛(wèi)生服務中心／社區(qū)衛(wèi)生服務站）基層醫(yī)療機構負責開展收集轄區(qū)內重性精神病患者人口信息、告知服務內容、預約登記，人員篩查；開展督促服藥、健康

55、指導、隨訪等工作；完成附表1、2的填寫，及時將相關信息計入健康檔案。,五、項目督導與評估,獎懲措施：對于按要求完成工作量和工作效果的項目單位予以鼓勵和適當?shù)莫剟?，未按要求完成工作量及工作效果的項目單位要追究單位責任，并限期完成任務?社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作職責,1、承擔重性精神疾病患者信息收集與報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查并登記、上報縣級精防機構；登記已確診的重性精神疾病患者并建立健康檔案。 2、在精神衛(wèi)生醫(yī)療機

56、構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理指導。有條件的地方，可開展社區(qū)患者危險行為評估，實施個案管理計劃。,社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作職責,3、協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機構開展重性精神疾 病患者應急醫(yī)療處置。4、向精神衛(wèi)生醫(yī)療機構轉診疾病復發(fā)者。5、參與重性精神疾病防治知識健康教育工 作。,大連市社區(qū)重性精神疾病管理工作流程,,1、建檔立卡,社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精防工作人員使用《行為異常人員線索調查問

57、題清單》在轄區(qū)常住人口（指連續(xù)居住在半年及以上者））中開展疑似患者調查（充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村民委員會/居民委員會和當?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供搜集信息）。,1、建檔立卡,征得監(jiān)護人同意將疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調查登記表》，囑其持表到定點醫(yī)院進行診斷和復核診斷。,1、建檔立卡,社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全

58、或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當?shù)毓矙C關報警，由公安機關執(zhí)行公務的人員送往就近或者當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構明確診斷。,1、建檔立卡,醫(yī)院征得患者（線索調查或出院）本人或監(jiān)護人或近親屬同意簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書》及《重性精神疾病患者出院（門診）信息單》，醫(yī)院每月20日前將患者出院（門診）信息單報送至醫(yī)院所在區(qū)疾控中心，區(qū)疾控中心每月25日前將信息單轉至患者居

59、住地疾控中心，居住地疾控中心每月28日前將信息單復印件轉至患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展社區(qū)登記，建檔立卡，填寫《重性精神疾病患者評估表》，納入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡。,2、基礎管理與個案管理,社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)所在地疾控中心提供的信息單復印件開展患者基礎管理和個案管理，并填寫《重性精神疾病患者隨訪表》。,1）、危重處置,詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對

60、癥處理后立即轉診。,2）、分類干預,病情穩(wěn)定患者：社區(qū)衛(wèi)生機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3個月時隨訪。病情基本穩(wěn)定患者，社區(qū)衛(wèi)生機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生的醫(yī)生根據(jù)患者病情隨時調整用藥劑量，必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生取得聯(lián)系，未緩解者轉診上級醫(yī)院。病情不穩(wěn)定患者，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。,病情穩(wěn)定患者,病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定的患者。要求： 若無其他

61、異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。,病情基本穩(wěn)定患者,病情基本穩(wěn)定患者：指精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間的患者。 要求： 若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎上在規(guī)定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生取得聯(lián)系。調整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周，若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨

62、訪。若仍無效果，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。,病情不穩(wěn)定患者,病情不穩(wěn)定患者：指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病的患者。 要求： 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行對癥治療后建議轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。,社區(qū)干預措施,（1）藥物治療：控制

63、發(fā)病期的癥狀及維持治療，由社區(qū)醫(yī)生進行定期家訪，發(fā)放藥物。,社區(qū)干預措施,（2）心理治療：使病人認識到自己的病情的同時，鼓勵不管別人怎樣看待，自尊自愛，堅持治療。增設心理咨詢門診，醫(yī)生定期對康復期的病人進行解釋性支持性心理治療，幫助病人分析有關發(fā)病的因素，提高對精神病的認識能力，增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣。鼓勵病人參加勞動、活動，指導病人正確對待生活、家庭及工作等方面遇到的困難，增強病人對社會心理因素的承受能力和適應能力，促進心理康復。,社區(qū)干

64、預措施,（3）工療、娛療、行為治療：對病情較穩(wěn)定，尚有一定勞動能力的患者，指導其做一些力所能及的工作，如，養(yǎng)花、手工及幫助家人做家務等。同時有條件社區(qū)可以開設庇護中心、工療站，面向病人，集體進行康復訓練。,社區(qū)干預措施,（4）家庭護理：包括飲食、個人生活，經(jīng)常強化病人的記憶，鼓勵病人多用腦、多看書等，以延緩疾病的發(fā)展。對患者家屬主要在家庭護理知識方面進行了專門的培訓，并讓家人及督導員監(jiān)護。,3）、健康教育和康復指導,每次隨訪根據(jù)患者病情

65、的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。,廣泛開展公眾宣傳教育,大力開展宣傳教育，喚起公眾對精神衛(wèi)生的關注，動員社會各界積極參與；編寫精神衛(wèi)生科普讀物，通過公眾傳媒，利用“助殘日”、“世界精神衛(wèi)生日”，采取多種形式宣傳普及精神衛(wèi)生知識，提高精神衛(wèi)生意識，增進抵御精神疾病和適應社會的能力；反對歧視精神病患者，消除偏見，為精神病患者融入社會創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。,4）、每年應至

66、少進行1次健康檢查。,每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、大便潛血、B超等項目。,3、信息上報,1）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月15日前將納入管理的患者信息報區(qū)疾控中心。 2）、區(qū)疾控中心每月25日前將信息匯總報市精神疾病預防控制中心。,4、督導考核,區(qū)疾控中心每季度下社區(qū)督導考核一次。市

67、精神疾病預防控制中心每半年下區(qū)疾控中心、社區(qū)督導考核一次。,對社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）精防專兼職人員工作要求,管理人員：加強組織領導，設立精防專兼職人員。建立工作檔案：社區(qū)進行摸底調查，建立精神衛(wèi)生管理檔案，建檔立卡，資料化管理，微機化管理。建立制度：建立健全社區(qū)精防工作制度。 工作計劃：每年要求列出具體項目、指標。 工作總結：年終要有詳細、具體的全年總結。,對社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）精防專兼職人員工作要求,工作規(guī)劃：制定5年規(guī)劃，詳細、具體、突出重點

68、。 專兼職人員培訓：專兼職人員要了解精神疾病病種及相關影響因素，每年參加上級培訓至少1次。 定期組織開展對轄區(qū)精神疾病病人康復訓練指導，每季度不少于1次。精神衛(wèi)生知識宣傳及普及：建立精神衛(wèi)生宣傳專欄；開展社區(qū)專題講座；能在“精神衛(wèi)生日”、“睡眠日”、“自殺日”、“助殘日”等特殊時段進行宣傳工作；能對青少年、婦女、老人等重點人群進行心理行為早期干預，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時轉診；有文字及聲像資料記載。,大連市社區(qū)重性精神疾病管理治療項目考