頸動脈狹窄診治指南最終版

1、心血管內(nèi)科 陳翔,頸動脈狹窄診療指南,缺血性卒中流行病學(xué),卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的首位病因，缺血性卒中(腦梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。我國每年新發(fā)卒中病人約200萬。頸動脈狹窄是卒中的重要危險因素和病因。心臟栓子以及小血管或穿通動脈疾病也是重要原因。,,頸動脈狹窄程度與卒中的關(guān)系,在18個月的內(nèi)科藥物治療期間：狹窄程度為70％-79％的患者卒中風(fēng)險為19％，狹窄程度為80％-89％的患者卒中風(fēng)險為33％，狹窄程度為9

2、0％-99％的患者卒中風(fēng)險為33％。對于全閉塞的患者風(fēng)險下降。,20-30%的缺血性卒中源于頸動脈狹窄70%的缺血性卒中伴有頸動脈狹窄,狹窄病變是栓塞源狹窄病變引起低血流性缺血事件常規(guī)藥物手段可能效果不佳甚至無效,5,供應(yīng)腦的動脈,分為兩個系統(tǒng)● 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)● 椎-基底動脈系統(tǒng),,6,頸動脈體,7,主動脈弓及其分支示意圖,8,頸動脈與椎動脈解剖,9,頸動脈與椎動脈解剖,10,頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn),頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn),臨

3、床表現(xiàn),1、體檢發(fā)現(xiàn)頸部有雜音：約50%患者可聽到雜音，若出現(xiàn)雜音，狹窄程度至少達(dá)25%。2、有TIA或卒中史。卒中危險性取決于狹窄程度 小于75%且無癥狀時，年發(fā)生率約1%； 大于75%者，年發(fā)生率達(dá)10%; 有過TIA或非致殘性卒中病史的患者更容易發(fā) 生同側(cè)卒中。,診斷,頸動脈狹窄,頸動脈狹窄,預(yù)防性治療,核心是二級預(yù)防，而不是急性期治療。一、控制危險

4、因素：1、高血壓：與頸動脈狹窄有顯著相關(guān)性，建議將收縮壓控制在140/90mmHg以下。2、糖尿?。簩⒀强刂普７秶?。3、酗酒：是缺血性卒中的危險因素之一。4、吸煙：吸煙者的卒中危險性為不吸煙者的1.5倍。5、高膽固醇血癥：動脈粥樣硬化的形成或進(jìn)展原因。6、同型半胱氨酸：是動脈粥樣硬化和內(nèi)膜功能障礙的一個較強(qiáng)的危險因素。,預(yù)防性治療,二、抗血小板聚集治療1、阿司匹林：可是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的

5、危險性減少25%。2、氯吡格雷：胃腸道出血風(fēng)險低于接受阿司匹林治療的患者，推薦劑量為75mg/日。3、其它藥物：雙嘧達(dá)莫、華法林、血小板糖蛋白受體抑制劑等也在研究之中。,,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,首先進(jìn)行術(shù)前評估，包括仔細(xì)記錄神經(jīng)功能狀態(tài)和確定合并癥，以決定是否為CAS治療適應(yīng)證，第二階段是治療過程，包括術(shù)前治療、麻醉以及監(jiān)測、手術(shù)過程和支持治療；第三是術(shù)后即刻階段，需要持續(xù)的院內(nèi)支持治療和監(jiān)測，需要控制血壓、預(yù)防出血和

6、穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行神經(jīng)功能的再評估；第四是長期的術(shù)后隨訪，目的是保護(hù)健康的神經(jīng)系統(tǒng)和對動脈粥樣硬化全身并發(fā)癥的二級預(yù)防。,,19,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,1.1  癥狀性患者，曾在6個月內(nèi)有過TIA的、頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過50％。1.2  無癥狀患者，通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過70％。1.3  對于頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，而不使用CEA。

7、1.4  對于TIA或輕微卒中患者，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。對于大面積腦梗塞保留部分神經(jīng)功能患者，應(yīng)在梗塞至少2周后再進(jìn)行CAS治療。,CAS適應(yīng)證,,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,1.5  CEA術(shù)后再狹窄，狹窄大于70％。1.6  CEA髙?；颊撸?gt;80歲，EF<30％，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛：嚴(yán)重COPD；對側(cè)頸動脈閉塞，串聯(lián)病變；頸動脈夾層；假性動脈瘤等。1.

8、7  急診患者，如假性動脈瘤，急性頸動脈夾層，外傷性頸動脈出血。1.8  頸動脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于已有嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者中。,CAS適應(yīng)證,,21,隨著器械材料和技術(shù)的進(jìn)步CAS的適應(yīng)證逐步擴(kuò)太，既往的絕對禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬勺C。2.1  絕對禁忌證無癥狀頸動脈慢性完全性閉塞。2.2  相對禁忌證2.2.1  3個月內(nèi)顱內(nèi)出血；2.2.2   2周

9、內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死；2.2.3  伴有顱內(nèi)動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；2.2.4  胃腸道疾病伴有活動性出血者；2.2.5  難以控制的髙血壓；2.2.6  對肝素，以及抗血小板類藥物有禁忌證者；2.2.7  對造影劑過敏者；2.2.8  重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者。,CAS禁忌證,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,,3.1 

10、 術(shù)前藥物的應(yīng)用：阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）進(jìn)行雙抗血小板聚集治療，CAS術(shù)前至少3-5天。3.2  術(shù)前血壓及心率的控制：在CAS術(shù)前和術(shù)后，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對術(shù)前TIA反復(fù)發(fā)作，收縮壓在180mmHg以內(nèi)的患者，術(shù)前不建議強(qiáng)烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦梗死。術(shù)前心率低于50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時起搏器。,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,CA

11、S圍手術(shù)期準(zhǔn)備,,23,4.1  肝素化和凝血功能監(jiān)測：應(yīng)該通過給予普通肝素達(dá)到適當(dāng)?shù)目鼓⒈O(jiān)測凝血功能狀態(tài)。4.2  心電圖和血壓監(jiān)測：CAS可能導(dǎo)致許多圍手術(shù)期事件，包括低血壓、血管迷走神經(jīng)反射和血管降壓反應(yīng)。因此，持續(xù)的心電圖和血壓監(jiān)測是常規(guī)必備的。,CAS術(shù)中監(jiān)測,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,,24,4.3  神經(jīng)功能狀態(tài)監(jiān)測：意識水平、語言和運(yùn)動功能，應(yīng)當(dāng)在CAS全過程中由醫(yī)生或巡回

12、護(hù)士給予監(jiān)測。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時，需根據(jù)可能的原因和不同的手術(shù)階段選擇處理方法。 如果神經(jīng)功能事件發(fā)生在手術(shù)的早期，可以小心地中止這次操作，并為以后的干預(yù)進(jìn)行再評估； 如果這一事件發(fā)生在手術(shù)接近完成階段，最好是盡快完成手術(shù)，且立即評估患者的臨床和血管造影情況以糾正原因。,CAS術(shù)中監(jiān)測,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,,25,6.1  術(shù)后即刻治療包括穿刺點(diǎn)的護(hù)理和神經(jīng)功能及血流動力學(xué)功能的監(jiān)測。介入術(shù)后24小時內(nèi)

13、應(yīng)當(dāng)記錄正式的神經(jīng)功能評估結(jié)果。建議除了阿司匹林（100-300mg/d）外，還應(yīng)常規(guī)使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。對于神經(jīng)功能完好但有持續(xù)低血壓的患者，需要更多的時間留院觀察。,CAS術(shù)后治療,,26,6.2  術(shù)后長期治療及隨訪包括抗血小板藥物治療，以及連續(xù)的無創(chuàng)性成像檢査以評估支架通暢程度且排除新的或?qū)?cè)病變的發(fā)展。一旦長時間病情穩(wěn)定，復(fù)查的時間間隔可以適當(dāng)延長。最常用的連續(xù)隨訪評估方法是多普勒超聲成像

14、，應(yīng)當(dāng)在1個月、6個月和12個月和每年進(jìn)行監(jiān)測以評估再狹窄。CAS后CTA或MRA成像也可能對于監(jiān)測有所幫助，尤其是當(dāng)解剖位置使多普勒監(jiān)測變得很困難時。,CAS術(shù)后治療,,27,CAS并發(fā)癥可分為術(shù)中并發(fā)癥如栓塞導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或者腦梗塞、心動過緩、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成；圍手術(shù)期并發(fā)癥如短暫性低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作和梗塞、高灌注相關(guān)癥狀、顱內(nèi)出血、支架內(nèi)血栓形成和死亡；以及晚期并發(fā)癥如再狹窄和支架閉塞等。根據(jù)嚴(yán)重程度，并

15、發(fā)癥能被分成嚴(yán)重并發(fā)癥（大的或者小的卒中和顱內(nèi)血腫）和輕微并發(fā)癥（短暫性腦缺血發(fā)作和手術(shù)相關(guān)事件）。,CAS并發(fā)癥,,28,7.1  心血管并發(fā)癥 頸動脈竇壓力反射。包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，—般發(fā)生率為5％-10％，大多數(shù)是一過性。 支架術(shù)后低血壓。并不少見，術(shù)前確保足夠的水化，以及術(shù)前即刻對抗髙血壓藥物的細(xì)致調(diào)整很有必要。 收縮壓持續(xù)保持在180mmHg以下

16、。對頸動脈髙度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)較差者，擴(kuò)張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征發(fā)生的可能性。,CAS并發(fā)癥,,29,7.2  神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 TIA發(fā)生率在諸多報道中介于1％-2％之間。致殘性卒中發(fā)生率為0.9％。 缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴(yán)重者需及時處理。亞臨床缺血性損傷可以通過MRI發(fā)現(xiàn)，據(jù)推測可能由微栓子

17、所致。,CAS并發(fā)癥,,30,CAS術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血?dú)w咎于腦過度灌注綜合征，支架植入后的抗凝及抗血小板治療導(dǎo)致的出血體質(zhì)，高血壓腦出血（主要位于基底節(jié)部位），以及梗塞后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。 盡管目前不能有效預(yù)防患者顱內(nèi)出血，但顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，據(jù)報道在0.3％-1.8％。,CAS并發(fā)癥,,31,腦過度灌注綜合征發(fā)生率報道從1.1％到5％。臨床表現(xiàn)有單側(cè)頭痛，嘔吐，面部和眼痛，癲癇發(fā)作，血壓急劇升高，腦水腫或

18、腦出血導(dǎo)致的局部癥狀等。該并發(fā)癥預(yù)后不—，可痊愈，也可導(dǎo)致死亡。發(fā)生的危險因素有長期高血壓、管腔重度狹窄、側(cè)枝循環(huán)較差等，這些因素?fù)p害腦血流動力學(xué)儲備能力和腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致了過度灌注。為了減少或避免腦過度灌注綜合征的發(fā)生，在圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制好血壓。,CAS并發(fā)癥,,32,7.3  其它并發(fā)癥 —過性血管痙攣發(fā)生率為10％-15％，與導(dǎo)絲、導(dǎo)管或保護(hù)裝置在血管中的操作有關(guān)，一般不做特殊處理，撤出導(dǎo)絲

19、和保護(hù)裝置后，痙攣會解除，有嚴(yán)重痙攣時，若遠(yuǎn)端血流受阻，可局部給予解痙攣藥物。 動脈夾層或血栓形成的危險性在所有發(fā)表的此方面研究中不足1％。靶血管穿孔發(fā)生率不足1％，頸外動脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為5％-10％。,CAS并發(fā)癥,病 例,患者為82歲的男性，因反復(fù)發(fā)作性頭暈、頭痛、肢體無力來我院治療。檢查結(jié)果顯示：患者多發(fā)性腦梗塞。右側(cè)頸內(nèi)動脈近段狹窄程度達(dá)99%。7月22日，在機(jī)場路導(dǎo)管室為患者實(shí)施了右側(cè)頸內(nèi)動脈支架