診斷學(xué)基礎(chǔ)體格檢查,一般檢查,頭頸部檢查

1、第二篇檢體診斷第三章基本檢查法,概 念,體格檢查： 醫(yī)護(hù)人員用感官或借助簡便器械來客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的基本檢查方法。檢體診斷：醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對(duì)病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷稱為檢體診斷通過詢問病史、全面準(zhǔn)確地體格檢查可對(duì)許多疾病作出初步診斷。正確而熟練地掌握體格檢查方法，是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員必須掌握的基本功 。,體檢的基本方法及注意事項(xiàng),基本方法 ：視、觸、叩 、聽、 嗅.注意事項(xiàng)： 一、

2、儀表端莊、要關(guān)心體貼病人，親切和藹耐心 二、嚴(yán)肅認(rèn)真，方法正規(guī)，操作有序 三、操作輕巧、細(xì)致、準(zhǔn)確、熟練 四、室內(nèi)光線充足、溫度適宜 五、應(yīng)隨時(shí)記錄,第一節(jié) 視診,以視覺來觀察患者全身或局部狀態(tài)的檢查方法。一般狀況：性別、發(fā)育營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢與步態(tài)等局部視診：皮膚、粘膜、毛發(fā)、五官 、頭頸、胸及腹部外形檢查部位應(yīng)充分暴露、在自然光線下進(jìn)行,第二節(jié) 觸 診

3、,觸診:醫(yī)護(hù)人員用手指或觸覺來進(jìn) 行判斷的一種方法 。意義：明確視診所見，補(bǔ)充視診所不能見到的觸診范圍：,一、觸診方法,（一）淺部觸診法：右手放在被檢查部位，以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同配合，進(jìn)行滑動(dòng)觸摸；腹部淺部觸診可觸及的深度約為1cm左右。常用以檢查關(guān)節(jié)、軟組織、神經(jīng)、陰囊、精索、淺表動(dòng)靜脈等 ，也用于檢查有無壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊等。,（三）深部觸診法：被檢查者平臥屈膝、放松腹肌平靜呼吸，檢查者運(yùn)用一手或雙手

4、重疊在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸，借以了解被檢查部位深部組織及臟器狀況。主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況。腹部深部觸診法觸及的深度多在2cm以上，有時(shí)可達(dá)4-5cm。,1.深部滑行觸診法：檢查者以手掌置于腹壁，利用食、中、無名指的掌指運(yùn)動(dòng)，向腹部位深層滑動(dòng)觸摸，對(duì)被觸及的臟器或腫塊應(yīng)做上下左右滑動(dòng)觸摸了解其形態(tài)、大小及硬度等。此法常用于檢查胃腸道病變及腹部包塊。 2.深壓觸診法：以拇指或并攏的2-3手指逐漸用力深壓被檢查部位，以

5、了解有無局限壓痛點(diǎn)及反跳痛。（闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)）,3.雙手觸診法,用左手置于被檢查部位的背面（腰部）或腔內(nèi)（陰道、肛門）右手置于腹部進(jìn)行觸摸?？捎糜跈z查肝、脾、腎、子宮等臟器,4.沖擊觸診法,用3－4個(gè)并攏的指端，稍用力急促地反復(fù)向下沖擊被檢查局部，通過指端以感觸有無浮動(dòng)的腫塊或臟器,二、觸診時(shí)注意事項(xiàng),1 檢查前醫(yī)師要向病人講清觸診目的，消除病人緊張情緒，取得患者配合。2 病人體位：一般為仰臥屈膝，兩腿略分開， 側(cè)臥檢查時(shí)下

6、腿應(yīng)伸直，上腿略彎曲。3 檢查者手要溫暖，手法應(yīng)輕柔，應(yīng)位于被檢查者右側(cè)，面向被檢查者，隨時(shí)注意觀察觸診時(shí)被檢查者的表情。4 觸診下腹部時(shí)，應(yīng)囑患者排尿有時(shí)也需排便后檢查。,第三節(jié) 叩診,叩診：手指扣擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，以之來判斷被檢部位臟器情況的方法適用范圍：確定臟器邊界；確定漿膜腔液體多少 一、叩診方法 （一）直接叩診法：用并攏的掌面直接輕輕叩打檢查部位，常用于胸、腹部面積較廣泛的病變。如大量胸

7、腔積液、積氣及大片肺實(shí)變。,,（二）間接叩診法：以左手中指末稍兩指節(jié)緊貼于被檢部位，其余手指要稍微抬起勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以中指的指端垂直叩擊左手中指第二指節(jié)背面 以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)用力為主 叩擊要靈活而富有彈性 對(duì)每一叩診部位應(yīng)連續(xù)叩擊2－3下 用力要均勻，使產(chǎn)生叩診音響基本一致,間接叩診法,間接叩診法正誤圖,二、叩診音類型及其分布,清音 頻率約100-128HZ，音時(shí)較長，音響不甚一致的非樂性音; 肺臟

8、濁音 調(diào)高、音響弱、音時(shí)較短；肝、心臟 （被含氣組織覆蓋）、肺炎鼓音 調(diào)低、音響較清音強(qiáng)，音時(shí)較長; 胃及含空氣較多的空腔器官、氣胸、腹部、肺空洞實(shí)音 音調(diào)較濁音高，音響更弱，音時(shí)更短；肝、心臟實(shí)音區(qū)肺實(shí)變、胸腔大量積液，實(shí)質(zhì)性腫塊過清音 介于清音與鼓音之間; 見于肺氣腫,第四節(jié) 聽 診,聽診(ausculation) 醫(yī)護(hù)人員直接用耳或 聽診器，聽取心、肺、胃腸等臟器運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)出的音響，以幫助臨床診斷

9、的一種檢查方法。 可分為直接和間接聽診兩種方法：,一、聽診方法,（一）直接聽診法：用耳直接貼于被檢查者體表某部位，聽取臟器運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)出的音響 。（二）間接聽診法：借助聽診器進(jìn)行聽診。為臨床常用方法，可用于身體任何部位。,二、聽診注意事項(xiàng),1檢查室應(yīng)溫暖安靜 。2根據(jù)病情，可坐位或臥位，病情嚴(yán)重者應(yīng)盡量減少體位的變動(dòng) 。3檢查聽診器各部接頭是否緊密有無松動(dòng)，皮管有無阻塞或破裂 。4 切忌隔著衣服聽診，聽診器體件應(yīng)直接接觸皮膚以獲取

10、確切的聽診結(jié)果5 聽診時(shí)注意力應(yīng)集中，聽肺部時(shí)應(yīng)摒除心音干擾，聽心音時(shí)摒除呼吸音干擾,,,第五節(jié) 嗅診,概念：（一）呼吸氣體 糖尿病酮中毒----爛蘋果味 有機(jī)磷中毒----刺激性蒜味 肝昏迷----肝臭 尿毒癥----氨味 （二）嘔吐物 小腸梗阻及胃結(jié)腸瘺時(shí)，嘔吐物有糞臭味,第四章 一般檢查,一般狀態(tài)檢查（全

11、身狀態(tài)檢查）皮膚、淋巴結(jié)檢查,一般檢查是對(duì)患者全身狀態(tài)的概括性觀察，常以視診為主，但當(dāng)視診不能達(dá)到檢查目的時(shí)，常需配合觸診等檢查方法,第一節(jié) 一般狀況（全身狀況）,年齡性別生命體征發(fā)育與體型營養(yǎng)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)面容與表情體位步態(tài),一、性別 （sex） 1、性別與某些疾病的發(fā)生率相關(guān) 2、疾病對(duì)性征的影響 3、性染色體異常對(duì)性征的影響,二、年齡 （age） 各年齡組疾病譜不同

12、 兒童：佝僂病、麻疹、白喉 青少年：結(jié)核、風(fēng)濕熱 中老年：腫瘤、心腦血管病,三、生命體征（vital sign）評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。（一）體溫（temperature，T） 1.體溫的測量方法與正常值方法及正常值：(1)腋窩測溫法：正常值:36oC～37oC（優(yōu)，缺點(diǎn)）(2)口腔測溫法: 正常值:36.3oC～37.2oC （優(yōu)，缺點(diǎn)）

13、(3)直腸測溫法：較上述兩種方法準(zhǔn)確、 適用于重癥昏迷及幼兒患者 正常值:36.5oC～37.7oC,2.正常體溫及其變異體溫 女性高于男性，幼兒比成人稍高； 清晨3～4點(diǎn)最低，晚上8～10點(diǎn)最高， 相差不超過1oC ； 運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐后及婦女月經(jīng)前或妊娠 期體溫均可略升高。,3.

14、異常體溫 (1)體溫過低 指體溫低于正常,見于周圍循環(huán)衰竭、大出血后、高度營養(yǎng)不良、甲減。 (2)體溫升高（發(fā)熱） 口腔溫度超過37.2oC以上者。臨床上根據(jù)發(fā)熱程度分為： 低熱37.3oC－38oC 中等熱38.1oC－39oC 高熱39.1oC－41oC 過高熱41oC以上 見于感染、組織壞死、內(nèi)出血、惡性腫瘤 等。,（二） 脈搏（pulse，P）心臟節(jié)律的收縮和舒張，主

15、動(dòng)脈內(nèi)壓力的升降，從而引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮而形成,1.脈搏測量方法與正常范圍(1)脈搏測量方法（測量位置）(2)正常范圍 60~100次/分,2.正常脈搏及其變異,女性較男性稍快；兒童較快，老年人較慢；日間較快，睡眠時(shí)較慢；體力勞動(dòng)、飯后、精神興奮時(shí)較快。,3.幾種常見的異常脈搏,水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力。交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。奇脈：吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失。,（三）呼吸 (respir

16、ation，R）,1.呼吸的測量方法與正常范圍(1)呼吸的測量方法:視診男性及兒童—腹式呼吸 以膈肌運(yùn)動(dòng)為主 女性---胸式呼吸 以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主(2)正常范圍成人 ：12~22次/分新生兒: 44次/分,2.呼吸頻率、節(jié)律及深度的改變,（1）呼吸頻率改變呼吸增快: > 22次/分 激動(dòng) 、應(yīng)激、發(fā)熱、呼吸功能不全呼吸減慢: < 12次/分 顱內(nèi)高壓 、呼吸抑制狀態(tài),淺促呼吸

17、,深大呼吸,(2)呼吸深度改變: 呼吸淺快（淺促呼吸） 見于腹水、肥胖、胸腔積液、氣胸、呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭。呼吸深快（深大呼吸） 見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性 酸中毒。,（3）呼吸節(jié)律改變,1）潮式呼吸(又稱Cheyne-Stokes呼吸) 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒等 老年人深睡: 潮式呼吸（腦動(dòng)脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足）,2）間停呼吸(又稱Biots呼吸) 為病情危機(jī)的

18、征象- 臨終,3）嘆惜樣呼吸: 神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。,（四）血壓（blood pressure，BP）血液在血管中流動(dòng)時(shí)作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管中流動(dòng)的動(dòng)力。,1.血壓的測量方法與正常范圍(1)血壓的測量方法 (2)血壓的水平定義和分類(P73)見表,血壓的水平定義和分類,2.血壓的變化,(1)血壓升高:140mmHg/90mmHg見于高血壓病、腎臟疾??；劇烈疼痛、情緒激動(dòng)、缺氧等。（2）血壓降低

19、90mmHg/60mmHg見于休克、心衰、心肌梗塞、失血等.,,（3）脈壓：加大：大于40mmhg，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高熱、甲亢、嚴(yán)重貧血等?？s小：小于30mmhg，見于主動(dòng)脈瓣狹窄、心力衰竭、休克、心包積液、縮窄性心包炎等。,四、發(fā)育與體型（development habitus)人體生命過程的發(fā)展變化稱為發(fā)育。,（一）正常發(fā)育成人發(fā)育的指標(biāo)為： 胸圍=1/2身高 兩上肢展開=身高 身體上部長

20、度=身體下部長度,（二）體型類型 體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)1.瘦長型 2.矮胖型 3.均稱型,(三)病態(tài)發(fā)育 巨人癥 侏儒癥 呆小癥,五 營養(yǎng)(alimentation)狀態(tài),營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝人，消化與吸收功能及代謝等因素有關(guān)，它可以作為鑒定健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之

21、一。營養(yǎng)過度可引起肥胖，營養(yǎng)不良可引起消瘦 檢查部位：前臂的屈側(cè)或上臂背側(cè)下三分之一,營養(yǎng)狀態(tài)分級(jí),1.良好（well）粘膜紅潤，皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，皮褶厚度正?；蛟龃蟆⒓∪饨Y(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部、腹部肌肉豐滿。體重和體重指數(shù)在正常范圍或略高于正常。 　　2.不良（poorly） 皮膚粘膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，皮褶厚度低于正常，肌肉松弛無力，指甲粗糙，毛發(fā)稀疏、無光澤，肋

22、間隙、鎖骨上窩凹陷，肩、肋骨和髂骨嶙峋突出。體重和體重指數(shù)明顯低于正常。 　　3.中等（fairly） 介于上述二者之間。,五、 營養(yǎng)(alimentation)狀態(tài),良好,不良,中等,臨床意義1.營養(yǎng)不良：攝食障礙---食管癌、肝病、神經(jīng)性厭食。消化障礙---胃、腸、胰疾病 。 消耗增多---甲亢、糖尿病、結(jié)核、腫瘤等。,惡液質(zhì):極度消瘦,2.營養(yǎng)過度：1)外源性肥胖（飲食、生活方式、

23、 精神因素）2)內(nèi)源性肥胖（內(nèi)分泌疾?。?向心性肥胖,,六、意識(shí)(consciousness)狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)（consciousness）是指人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺察能力，是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) （一）嗜睡（二）意識(shí)模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）譫妄,七、面容、表情與語態(tài)(一)面容(facial features)、表情(expression)1.急性面容: 因發(fā)熱而面色潮紅、口唇

24、干燥， 煩躁不安。常見于急性傳染病、大葉肺炎等。,2.慢性面容: 面容蒼白或灰暗。多見于消耗性疾病、如嚴(yán)重肺結(jié)核、肝硬變等 3.貧血面容: 面色蒼白、唇舌色淡、表情疲憊、見于各種貧血。,4 .甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)面容: 眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、驚愕興奮 、煩燥易怒，見于甲狀腺能亢進(jìn)癥。,5.粘液水腫面容: 面色蒼白、顏面腫脹，表情淡漠， 眉、發(fā)脫落，反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作緩慢。常見于甲狀腺機(jī)能減退癥。,6．二尖瓣面容

25、 兩頰紫紅，口唇紫紺， 見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。,7．病危面容 ：面容干枯，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，甚至大汗淋漓。見于休克、大出血等。,8．腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫。,9．肝病面容： 面部晦黯，污穢，色素沉著。 10.苦笑面容: 牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風(fēng).,11．肢端肥大癥面容： 頭顱增大，面部變長，下頜增大向前伸，眉及兩顴隆起，鼻及頦部肥大，口唇肥厚，牙縫增寬。,

26、12．滿月面容； 面如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴有痤瘡和毛發(fā)增多，見于柯興綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。,(二）語態(tài)（voice） 語音及聲調(diào)的變化也能提示疾病的性質(zhì)聲音嘶啞: 喉炎或喉返神經(jīng)麻痹 低沉緩慢: 甲狀腺機(jī)能減退,八、體位、姿勢 與步態(tài) （一）體位(position) 1．自動(dòng)體位:身體活動(dòng)自如,不受限制. 2．被動(dòng)體位: 不能隨意調(diào)整體位及移動(dòng) 肢體位置，

27、見于極度衰弱或意識(shí)喪失.,3．強(qiáng)迫體位 : 為減輕痛苦，被迫采取的體 位。常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：,（1）強(qiáng)迫仰臥位: 仰臥，雙腿蜷曲以 減輕腹肌 緊張，見于急性闌尾炎、腹膜炎。,（2）強(qiáng)迫側(cè)臥位 : 患側(cè)向下以減輕疼痛和有利于健側(cè)呼吸、如胸腔積液、胸膜炎、肺膿腫等。,(3)強(qiáng)迫俯臥位: 為減輕脊背肌肉的緊張程 度而采取的體位.見于脊柱疾病。,（4）強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸orthopnea

28、） 患者坐于床沿，兩手置于膝關(guān)節(jié)上或扶持閑邊，此種坐位可使橫膈下降，肺換氣量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)荷。見于心力衰竭、支氣管哮喘等。,（5）強(qiáng)迫蹲位： 在活動(dòng)過程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀，見于紫紺型先天性心臟病。（6）輾轉(zhuǎn)體位： 腹痛發(fā)作時(shí)，患者輾轉(zhuǎn)反惻，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛。,（7）角弓反張位: 頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)及小

29、兒腦膜炎。,（8）強(qiáng)迫停立位 ： 步行時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，常被迫立刻站立，并以手按撫心前區(qū)。見于心絞痛。,（二）姿勢（attitude）與步態(tài) （gait）1.鴨狀步態(tài)（蹣跚步態(tài)）：見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位 。2.醉酒步態(tài) ：小腦疾患、酒精中毒 步態(tài)紊亂 。3.慌張步態(tài) ： 起步后小步急速趨行，身體前傾， 見于震顫性麻痹 。4.跨閾步態(tài) ： 行走時(shí)將足高抬，驟然落下。 見于

30、腓總神經(jīng)麻痹。,5.共濟(jì)失調(diào)步態(tài):見于脊髓癆,6.剪刀式步態(tài):(腦癱步態(tài))7.間歇性跛行 見于高血壓、動(dòng)脈硬化。,思考題,1．全身狀態(tài)檢查的內(nèi)容有哪些？2．臨床常見的典型面容有哪些？舉例說明。3．何謂被動(dòng)體位和強(qiáng)迫體位？舉例說明。4．臨床常見的異常步態(tài)有哪些？舉例說明。,第二節(jié) 皮 膚,一、顏色 （一）蒼白 （pallor） 全身性----貧血局部性蒼白----末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足，主要 發(fā)生于四肢末端如雷

31、諾病、血栓閉塞性脈管炎 。,（二）紫紺（cyanosis）：皮膚粘膜呈青紫色。產(chǎn)生的原因主要由于毛細(xì)血管內(nèi)血液中還原血紅蛋白的含量增加 。常見部位：舌、口唇、耳廓、指端等,長期服用阿的平、呋喃類藥物也可使皮膚黃染、嚴(yán)重者甚至鞏膜黃染，以角膜緣周圍最明顯。疾病見于肝、膽疾病，溶血性疾病。,（三）黃染 （stained yellow）： 胡羅卜素 在血中含量增多，超過250mg/100ml，也可使皮膚黃染，但僅限于手掌、足底皮膚，一般不

32、致使鞏膜黃染。,（四）發(fā)紅（flush）生理：飲酒、運(yùn)動(dòng)、日曬等病理：見于發(fā)熱性疾病或阿托品、一氧化碳中毒。,（五）色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌晚期、瘧疾。使用某些藥物如砷劑、抗癌藥等可引起不同程度的皮膚色素沉著。,（六）色素脫失由于酪氨酸酶缺乏致酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素時(shí)，即可發(fā)生色素脫失見于白癜、白斑和白化癥。,二、皮疹（skin eruption） 皮疹的種類很多，如斑

33、疹、丘疹、斑丘疹、皰疹等。各種疾病的皮疹其形態(tài)、大小、部位及持續(xù)時(shí)間各不相同。,常見的皮疹有下列幾種：1. 斑疹（maculae）局部皮膚發(fā)紅，界限分明， 不隆起皮面， 見于斑疹傷寒、風(fēng)濕性多形紅斑或麻疹初起。,2. 丘疹（papules） 除局部顏色改變外，且隆起于皮面，可見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。,3.斑丘疹（maculopaulac）隆起的丘疹伴有周圍皮膚發(fā)紅，可見于風(fēng)疹、猩紅熱、藥物疹、濕疹 等。,4.玫瑰疹

34、（roseolas）直徑2～3mm的淡紅色的斑疹，壓之退色，多發(fā)生在胸腹部皮膚，分批出現(xiàn)，持 3～5天消退，常見于傷寒 或副傷寒。,5.蕁麻疹（urticaria）又稱風(fēng)疹塊（wheals），皮膚暫時(shí)性的水腫隆起，形狀大小不等，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢，見于各種異性蛋白性食物或藥物過 敏所引起。,三、皮下 出血1.瘀點(diǎn)2.紫癜3.瘀斑4.血腫,四、蜘蛛痣（spider angioma） 蜘蛛痣是

35、由一支中央小動(dòng)脈及許多向外放散的細(xì)小血管形成，形狀如蜘蛛而得名 ，通常出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域，如手、面頸部、前胸部及肩部等處。,五、肝掌 ： 大小魚際呈鮮紅色，邊界清楚，見于慢性肝炎、肝硬化 。,六、彈性（elasticity） 皮膚的彈性檢查方法是用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚提起后放松，正常人皮膚放手后，皮膚皺折迅速展平，恢復(fù)原狀。 重度營養(yǎng)不良、慢性消耗疾病、嚴(yán)重脫水者皮膚彈性顯著減退。,七、水腫（edema

36、）（一）水腫：是皮下組織的細(xì)胞內(nèi) 或組織間隙液體潴留過多所致 。 凹陷性水腫 （pitting edema） 粘液性水腫及象皮腫 ----非凹陷性水腫,（二）水腫的程度，可分為輕、中、重三度,1.輕度水腫： 僅見于 眼瞼、眶下軟組織、脛 前、踝部 ，指壓后可見組織輕度凹陷， 平復(fù)較快。,2.中度水腫： 全身組織均可見明顯腫脹，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的凹陷， 平復(fù)緩慢。,3.重度水腫：全身組織嚴(yán)重水腫，皮

37、膚緊張發(fā)亮，甚至液體可隨創(chuàng)口滲出， 胸腔、腹腔、鞘膜腔可有積液，外陰部明顯水腫。,八、皮下結(jié)節(jié) 風(fēng)濕小結(jié) 大關(guān)節(jié)附近，圓、無壓痛 囊蚴結(jié)節(jié) 皮下或肌肉內(nèi)出現(xiàn)的黃豆至核桃大小的結(jié)節(jié)，其特點(diǎn)為圓形或橢圓形，表面平滑，無壓痛，與皮膚無粘連，可推動(dòng)，有一定彈性，數(shù)目多少不一（ Osler小結(jié) 指尖、足趾，粉紅色、壓痛 見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎,九 皮

38、下氣腫,皮下氣腫是指胸部皮下組織有氣體積存。視診可見胸壁外觀腫脹，觸診可引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，有捻發(fā)感或握雪感。 聽診可聽到“喳喳”聲音，類似手指搓頭發(fā)的聲音，稱皮下氣腫捻發(fā)音。臨床見于肺部外傷或肢體有產(chǎn)氣桿菌感染等,十 濕度與出汗,皮膚的濕度（moisture）與汗腺分泌功能有關(guān)，在氣溫高、濕度大的環(huán)境里出汗增多是生理的調(diào)節(jié)反應(yīng)。在疾病的情況下出汗過多或無汗都具有診斷意義。如風(fēng)濕病、結(jié)核病和布魯菌病時(shí)出汗很多，甲狀腺功能亢進(jìn)、佝

39、僂病、腦炎后遺癥也經(jīng)常伴有出汗。盜汗：夜間睡后出汗,十一 毛發(fā),毛發(fā)（hair）的顏色、粗細(xì)、曲直、分布等常與種族、年齡、性別及疾病狀態(tài)有關(guān) 病理性毛發(fā)減少：局部皮膚病變 ；神經(jīng)營養(yǎng)障礙 ；內(nèi)分泌性疾??；某些發(fā)熱性疾?。喝鐐?；某些藥物及放射線的影響 ；病理性毛發(fā)增多：Cushing 綜合癥,第三節(jié) 淺表淋巴結(jié),淋巴結(jié)的變化與許多疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷及治療密切相關(guān)。淋巴結(jié)分布于全身，一般檢查只能發(fā)現(xiàn)身體各部位淺表淋巴結(jié)的變

40、化。 健康人淺表淋巴結(jié)很小，直徑不超過0.2-0.5厘米，質(zhì)地柔軟，表面光滑，不易觸及，無壓痛與毗鄰組織無粘連。,一 表淺淋巴結(jié)的部位,耳前淋巴結(jié)：位于耳屏前方 耳后淋巴結(jié)：位于耳后乳突表面，亦稱為乳突淋巴結(jié) 枕后淋巴結(jié)：位于枕部皮下頜下淋巴結(jié)：位于頜下腺附近，在下頜角與頦部之中間部位 頦下淋巴結(jié)：位于頦下三角內(nèi)，下頜舌骨肌表面，兩側(cè)下頜骨前端中點(diǎn)后方,一 表淺淋巴結(jié)的部位,頸前淋巴結(jié)：位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處

41、 頸后淋巴結(jié)：位于斜方肌前緣 鎖骨上淋巴結(jié)：位于鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處 腋窩淋巴結(jié)：是上肢最大的淋巴結(jié)組群,二、檢查順序耳前--耳后--枕骨--頜下--頦下--頸后--頸前--鎖骨上窩--腋窩--滑車上--腹股溝—腘窩。,三、檢查方法 ： 視診：不僅要注意局部征象（包括皮膚是否隆起，顏色有無變化，有無皮疹、瘢痕、瘺管等）也要注意全身狀態(tài)。 觸診：檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)

42、行滑動(dòng)觸診,檢查注意事項(xiàng),盡量使被檢查部位皮膚放松； 記錄淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地、壓痛、 活動(dòng)等； 局部皮膚有無紅腫破潰。 觸診時(shí)應(yīng)取相互垂直的多個(gè)方向或轉(zhuǎn)動(dòng)式滑 動(dòng)，這有助于淋巴結(jié)與肌肉和血管結(jié)節(jié)的區(qū)別,頸前淋巴結(jié)檢查,鎖骨上淋巴結(jié)檢查,腋窩淋巴結(jié)檢查,,三、臨床意義（一）局限性淋巴結(jié)腫大1．非特異性淋巴結(jié)炎： 質(zhì)地柔軟、有壓痛、表面光滑無粘連；慢性期則質(zhì)地較硬、疼痛輕微。如：急性化膿性扁桃體炎、齒

43、齦炎等。,2．淋巴結(jié)結(jié)核 ： 頸部血管周圍，大小不等、質(zhì)稍硬、可有粘連性，晚期破潰后形成瘺管，愈合后形成疤痕。,3．惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胃癌—左鎖骨上 Virchow淋巴結(jié) 肺癌—右鎖骨上淋巴結(jié)、腋下 鼻咽癌—咽后淋巴結(jié)、頸深上淋巴結(jié) 乳腺癌—腋下、鎖骨上 轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，無壓痛、易粘連而固定。,（二）全身淋巴結(jié)腫大 遍及

44、全身表淺的淋巴結(jié)，大小不等，常見于白血病、淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥、SLE及某些病毒性感染如風(fēng)疹等 。,思考題,1.試述皮膚黏膜顏色改變的臨床意義。2.一患者面部、頰部、四肢均出現(xiàn)暗紅色小點(diǎn)，直徑1~2mm，壓之不退色，觸診時(shí)無疼痛，亦不高出皮面。問（1）該患者可能出現(xiàn)什么情況？（2）如何與蜘蛛痣、小紅痣、皮疹相鑒別？3.試述水腫有哪幾種？如何分度？4.試述淺表淋巴結(jié)檢查方法和臨床意義。,第五章 頭部,第一節(jié) 頭部

45、（一） 頭發(fā)（hair） 粘液性水腫及抗癌藥物---彌漫性脫發(fā) 脂溢性皮炎 --- 頭頂部局限性脫發(fā) 神經(jīng)營養(yǎng)障礙-- 常致斑禿 麻風(fēng)、梅毒-- 眉毛與頭發(fā)同時(shí)脫落 內(nèi)分泌疾病 、席漢綜合征---眉毛、頭 發(fā)脫落，同時(shí)有腋毛、陰毛的脫落,脫發(fā) 毛發(fā)增多,（二）頭皮觀察頭皮顏色，有無頭皮屑、頭癬、炎癥、外傷

46、及疤痕等。,(三）頭 顱 （skull） 注意大小、形狀、頭發(fā)、運(yùn)動(dòng)異常和小兒的前囪情況 1 大小形態(tài) 小顱：前囟過早閉合，大腦發(fā)育不全癡呆癥 巨顱：腦積水小兒 （落日現(xiàn)象） 方顱：多見于小兒佝僂病及先天梅毒,,2 頭顱運(yùn)動(dòng)： 頸椎病 帕金森病 Musset征3 顏面：橢圓形、方形、三角形,第二節(jié) 面部器官,(一)眼 1.眉(eyebrow) 眉毛脫落見于麻

47、風(fēng)、垂體前葉功能減退癥（席漢綜合癥）、二期梅毒、 粘液水腫等。,2.眼瞼（eyelids） (1)水腫： 眼瞼組織疏松，輕度或初發(fā)水腫皆可在眼瞼表現(xiàn)出來，見于急、慢性腎炎、重癥貧血及營養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫（多限于一側(cè)）及眼瞼附近的皮膚炎癥等。,(2)眼瞼下垂 雙側(cè)眼瞼下垂見于先天性上瞼下垂、重癥肌無力。 單側(cè)上瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、外傷等引起的第lll顱神經(jīng)損害。,,（3）閉合不全雙

48、側(cè) 甲亢單側(cè) 面神經(jīng)麻痹,,（4）瞼內(nèi)翻瞼內(nèi)翻指眼瞼、特別是瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常。當(dāng)瞼內(nèi)翻達(dá)一定程度時(shí)，睫毛也倒向眼球。因此瞼內(nèi)翻和倒睫常同時(shí)存在 。如沙眼所致瘢痕可形成,3.眼球(eyeball) (1) 眼球突出 雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn) 1）Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂 2）Stellwag征：瞬目減少 3）Mobius征：輻輳運(yùn)動(dòng)減弱

49、 4）Joffroy征：上視時(shí)無額紋出現(xiàn) 單側(cè)眼球突出見于局部炎癥或眶內(nèi)占位,(2)眼球凹陷 雙側(cè)凹陷見于嚴(yán)重脫水。單側(cè)凹陷見于Horner綜合征和眶尖骨折。,(3)眼球運(yùn)動(dòng) 檢查方法： 注意眼球運(yùn)動(dòng)幅度、靈活性、持久性，兩眼是否同步，并詢問病人有無復(fù)視出現(xiàn)。,,麻痹性斜視：由于支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)或眼外肌本身的器質(zhì)性病變所致的斜視。見于動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受損時(shí)如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤等。

50、 眼球震顫：雙側(cè)眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運(yùn)動(dòng)，稱為眼球震顫。多見于耳源性眩暈、小腦疾病等 。,（4）眼內(nèi)壓,眼內(nèi)壓減低：眼球萎縮或脫水眼內(nèi)壓增高：青光眼,4.鞏膜(sclera) 正常為瓷白色或青白。 黃染可見于肝膽疾病、溶血 、胰頭癌。5.角膜(cornea) 注意角膜透明度、云翳、白斑、潰瘍、血管增生等。6.結(jié)膜(conjunctiva) 充血、蒼白、水腫。,7.瞳孔(pupil) （1）大?。簨雰夯蚶?/p>

51、年人瞳孔較小，青少年瞳孔較大。光亮處瞳孔變小，陰暗處較大病理 變?。褐卸尽㈡?zhèn)靜藥物、橋腦出血 散大：阿托品、瀕死 大小不等：腦外傷、顱內(nèi)占位、腦疝（2）形狀 橢圓形：青光眼或眼內(nèi)腫瘤 不規(guī)則狀：虹膜粘連（3）對(duì)光反射（方法）直接，間接 遲鈍或消失—昏迷（4）集合反射（方法） 集合反射消失

52、—?jiǎng)友凵窠?jīng)功能受損,(二)耳1外耳（1）耳廓：注意耳廓的外形、大小、位置及對(duì)稱性，有無畸形、瘺道、結(jié)節(jié)等。（2）外耳道：2中耳3乳突4聽力,注意外耳道有無紅腫、溢液、流膿及疼痛，耳部有無小結(jié)及牽拉痛，乳突有無壓痛。,(三)鼻,1鼻的外形2鼻翼煽動(dòng)3鼻中隔4鼻粘膜及鼻腔分泌物5鼻出血 6鼻竇,,各鼻竇在面部的投影,各鼻竇壓痛檢查如下1.上頜竇-- 醫(yī)生雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于鼻翼兩側(cè)水平線與通過瞳孔

53、向下垂直的交叉處，向后按壓 。2.額竇 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面內(nèi)側(cè)用力向后按壓。3.篩竇 雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙手拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓。,（四）口腔1. 口唇2.口腔黏膜3.齒及齒齦 4.氣味,5.舌 偏斜 舌下神經(jīng)受損 震顫 甲亢草莓舌 猩紅熱鏡面舌 貧血及萎縮性胃炎毛舌 真菌地圖舌 核黃素缺乏,6.咽、扁桃體 充血

54、、水腫 、潰瘍、滲出物、假膜 及 扁桃體有無腫大、充血、分泌物。 急性咽炎：咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多。 慢性咽炎：咽部發(fā)紅、表面粗糙、可見淋巴濾泡。 急性扁桃體炎時(shí)：可見扁桃體紅腫，表面有黃白色滲出物或偽膜，容易剝離。,扁桃體按其大小可分為三度 一度扁桃體腫大不超過咽腭弓 二度扁桃體腫大超過咽腭弓 三度扁桃體腫大接近中線 扁桃體位置及其大小分

55、度示意圖,,扁桃體腫大示意圖,I度腫大 II度腫大 III度腫大,7.腮腺 （parotid） 位于耳屏、下頜角，顴構(gòu)成的三角區(qū) 腮腺導(dǎo)管開口相當(dāng)于上頜第二磨牙對(duì)面粘膜上，檢查時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)管口有無分泌物 。,腮腺腫大臨床意義： 流行性腮腺炎 化膿性腮腺炎 腮腺腫瘤,第六章 頸 部,,（一）頸部的體表標(biāo)志,,,甲狀軟骨,環(huán)狀軟骨

56、,（二）檢查方法及內(nèi)容,坐位。解開衣服，必要時(shí)可脫去上衣仔細(xì)觀察，避免遺漏。注意頸部外形、運(yùn)動(dòng)、血管、甲狀腺、氣管的位置及有無包塊、瘢痕、潰瘍與瘺管。,1.頸部外形及運(yùn)動(dòng) 斜頸 --- 疤痕收縮、先天性頸肌攣縮或斜頸。 頸強(qiáng)直--- 為腦膜刺激現(xiàn)象之一 ，見于腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 。,2.頸部皮膚及包塊 頸部皮膚、檢查時(shí)應(yīng)注意有無疤痕、瘺管、蜘蛛痣、癤腫、

57、瘤及皮膚病等。 頸部包塊原因很多 良性腫塊、惡性腫塊、淋巴結(jié)、囊腫、甲狀腺。,3 頸部血管,(1)頸動(dòng)脈（carotid）搏動(dòng) 心排血量增加及脈壓差增大時(shí)可見到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及嚴(yán)重 貧血等。,(2)頸靜脈（jugular）怒張及搏動(dòng) 正常人頸靜脈充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2／3處。 1)頸靜脈怒張 -- 臥位時(shí)充盈度超過正常水

58、平或坐位時(shí)可見頸靜脈明顯充盈 。見于心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜 脈回流受阻。,肝頸靜脈回流征 ：按壓腫大的肝臟時(shí)，則頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。見于右心衰竭。,2)頸靜脈搏動(dòng)--- 三尖瓣關(guān)閉不全,靜脈搏動(dòng)柔和，范圍彌散，觸診時(shí)無搏動(dòng)。,動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)勁，為膨脹性，搏動(dòng)感明顯。,4. 氣 管（windpipe）,正常氣管居中，在胸骨上窩前正中線 (1)檢查方法,正常

59、 氣管左移,(2)移位的意義 推向健側(cè) ---胸腔積液、積氣、占位 拉向患側(cè) ---肺不張、肺硬化、胸膜增厚、粘連,5.甲狀腺（thyroid）,(1)視診 正常甲狀腺多不易看到，女性青年發(fā)育期甲狀腺可略增大。(2)觸診 （雙手法） 注意其大小、硬度、光滑，有無結(jié)節(jié)，壓痛，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無細(xì)

60、震顫。,甲狀腺腫大可分為三度 一度 不能看出腫大但能觸及 二度 能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi) 三度 超過胸鎖乳突肌外緣者,臨床意義,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) ： 質(zhì)地多較柔軟,可觸及細(xì)震顫或能聽聲嗡鳴樣血管雜音。 單純性甲狀腺腫：腺體腫大很突出,可為彌漫性或結(jié)節(jié)性 ,無震顫和血管雜音。 甲狀腺癌：包塊可呈結(jié)節(jié)狀,不規(guī),質(zhì)硬 。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,(3)聽診