肺血管學(xué)科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀

1、肺血管學(xué)科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀,北京大學(xué)深圳醫(yī)院 羅華,學(xué)科特點和組織機(jī)構(gòu),邊緣學(xué)科 交叉學(xué)科 復(fù)合人才理論基礎(chǔ): 心血管/呼吸/凝血/免疫系統(tǒng)等臨床技能: 呼吸機(jī)/血管內(nèi)鏡/肺動脈造影/右心導(dǎo)管/超聲技術(shù)等阜外醫(yī)院肺循環(huán)研究室 (全國唯一, 70年代)長城國際會議肺血管分會 ,2001年肺動脈高壓網(wǎng)站(2005年)及協(xié)作組( 2006年)中華醫(yī)學(xué)會心血管分會肺血管組,2007年法國PHA治療中心

2、(歐洲最大)ACCP (全球權(quán)威機(jī)構(gòu)) CHEST 3.5,主要治療研究領(lǐng)域,1. 肺動脈高壓 （當(dāng)前重點）2. 肺血栓栓塞癥3.右心系統(tǒng)疾病(肺心病)及先心病4. 肺靜脈起源的房顫, 肺靜脈狹窄和畸形的診斷治療 (射 頻治療相關(guān)性疾病)5.右心起源的心律失常 (MAP心電定位手段和基因研究)6. 肺血管炎 （結(jié)合結(jié)締組織?。?. 支氣管循環(huán)的研究8. 肺血管介入治療學(xué) （右心

3、漂浮導(dǎo)管/血管內(nèi)超聲）9. 肺靜脈疾病 (缺)10.心肺相關(guān)性疾病: 睡眠呼吸暫停,主要成績,1. 肺心病的診斷治療 第一個指南 阜外醫(yī)院 程顯聲 70-80年代 尸體解剖 朝陽醫(yī)院 翁心植 80年代 肺心病的抗凝治療2.肺血栓栓塞癥的診斷和溶栓治療(國家九五攻關(guān)項目) 程顯聲

4、90年代 第一個多中心 尿激酶溶栓治療 86% VS 80%. 肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南3.肺動脈高壓 的注冊登記實驗(國家十五攻關(guān)項目 流行病學(xué)資料) 阜外醫(yī)院 荊志成 2006年肺動脈高壓診療專家共識及專著 建立國內(nèi)第1個肺動脈高壓中心(全球第5個 ) 4.肺栓塞規(guī)范化抗凝治療 (2003年,ACCP, CHEST) 第一次站到國際講壇

5、 安貞醫(yī)院 羅華 梁瑛 RASCHE 抗凝量表 化繁為簡 提出不同于國外的肝素抗凝劑量,/改良RASCHE方案/PTE二級預(yù)防 5. WWW.PHACHINA.COM 第一家國家級公益性權(quán)威專業(yè)網(wǎng)站, 2005年/10000會 員 高壓門診 抗凝門診 遺憾: 缺少大規(guī)模的RCT!,肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀 1.,1

6、.發(fā)病率 630000人/年(美),占心血管疾病第3位; 國內(nèi)? 2.大醫(yī)院的研究重點已經(jīng)轉(zhuǎn)移到治療和預(yù)防,小醫(yī)院仍在 診斷問題上糾纏不清.3.被忽略的栓子來源:腹部病變/ 腫瘤(胰腺癌)/上肢( 吸毒, 穿刺)4. 診斷比治療困難 綜合醫(yī)院每年診斷陽性率 8-10%5.亞急性/慢性PTE較急性多見;不典型癥狀多見:胸悶/ 暈厥6.缺氧表現(xiàn)和低血壓狀態(tài)變化不完

7、全平行或不同時出現(xiàn)：與血栓累及血管床面積/發(fā)病急慢/栓子大小及形狀有關(guān),影響血壓的可能因素1.血管床機(jī)械性阻塞(關(guān)鍵因素):阻塞> 50% 阻塞性休克2.神經(jīng)體液因素: 血管通透性增高 血液外滲(阻塞<50%) 1.通氣比例失調(diào) (主要因素): 管腔機(jī)械性阻塞 有氣無血 2.神經(jīng)體液因素:支氣管反射性痙攣 肺泡滲出--- ARDS？ 3.右向左分流現(xiàn)象 4.患側(cè)膈肌上抬,低氧和低血壓

8、的關(guān)系,發(fā)病特征的影響,受累的血管床面積越大,對血壓和氧合的影響也越大發(fā)病越急促,改變也越快;慢性病程的改變可以很輕微(側(cè)枝循環(huán)代償)同樣體積的血栓,急性期可能對循環(huán)影響更大(占據(jù)管腔面積大),慢性期可能對血氧影響更大(影響肺泡血管氣體交換膜大)?,1.急性期血栓2.非急性期血栓,,,對檢查手段的評價1.無創(chuàng)檢查 的價值挖掘不夠: 不能識別ECG的右心缺血表現(xiàn)/對D二聚體認(rèn)識不足:規(guī)律分析/對PTE患者的左心舒張功能關(guān)注不

9、夠2.影象學(xué)檢查CTPA(肺動脈CT血管成像)公認(rèn)首選;但對慢性PTE的影象學(xué)表現(xiàn)缺乏識別3.功能學(xué)檢查核素肺通氣灌注掃描不能取代CTPA,但對段以下的診斷陽性率高于CTPA.4.MRA對識別肺動脈管腔內(nèi)的慢性病變差于CTPA,對 血管輪廓的改變優(yōu)于CTPA.5.超聲不能做為診斷PTE肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn),但可以做為篩查和評判預(yù)后的無創(chuàng)檢查.6.新的指標(biāo): BNP / 葉酸 無法有效鑒別

10、新舊血栓,影響治療劑量的把握!,肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀 2.,,,,,,,,,,,,,,,超聲心動圖,,,,,病史、物理檢查,PTE診斷檢查基本流程,心電圖/X胸片 D—Dimer 動脈血?dú)?,正常,增高 無條件檢查,ECT/CTA/SCTA/MRA,異常,正常 高度可能,無肺栓塞 肺血管造影 肺栓塞治療,正常,普通（CPA）/

11、數(shù)字減影（DSA）肺血管造影,動脈內(nèi)充盈缺損截斷現(xiàn)象 充盈排空延遲肺內(nèi)無血流灌注,螺旋CT血管造影 (SCTA),肺灌注／通氣掃描 不匹配,,磁共振血管成像（MRI),,標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療 (時間性),1.溶栓(阜外/2小時法): 對急性大面積血栓,療效強(qiáng)于單純抗凝 方案: 尿激酶 2萬U/公斤 或 R-TPA 50-100毫克 出血率3-20% 局部溶栓對外周靜脈溶栓:

12、 無優(yōu)勢可言 血栓多而小 分布廣 血管再通的指標(biāo): 造影 B超 ECG D二聚體 臨床癥狀 血壓 SPO2 難點: 再梗塞判斷的治療 劑量不好把握 癌栓和菌栓及心肺復(fù)蘇后為相對禁忌 溶栓藥物的發(fā)展: 特異性強(qiáng)

13、 針對血栓局部的纖維蛋白 2.序貫抗凝3階段 (安貞醫(yī)院): 出血率3-7% 普通肝素 治療急性大面積 常規(guī)劑量有促溶作用 超大劑量 促PTE形成 低分子肝素針 治療急性非大面積 華法林 預(yù)防慢性血栓,肝素抗凝的循證治療學(xué)要求:減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā),(滴定治療)1.達(dá)標(biāo): APTT 45-70S

14、2.盡快達(dá)標(biāo): 24小時內(nèi)3.穩(wěn)定達(dá)標(biāo): 連續(xù)2次4. 量表化治療策略: RASCHE量表 肝素治療肺血栓發(fā)展的第3階段:根據(jù)體重調(diào)節(jié)肝素劑量量表(靶向治療): 未來研究趨勢? 1.解決矛盾性栓塞: 出血和血栓并存2.局部治療: 減少繼發(fā)性全身性高凝,RASCHE量表 統(tǒng)一肝素調(diào)藥速率方案,APTT(秒) 劑量調(diào)整u/kg/h 其

15、它措施 90 -3 停藥1小時(每隔 6 小時測APTT)基礎(chǔ)維持量18U/kg.H,LMWH 劑量 給藥次數(shù) 使用天數(shù)亭扎肝素鈉 175U/ kg 每日一次 5天 （L

16、ogiparin） 3500U（35~45kg）CLIVARIN 4200U（45~60 kg）每日兩次 5天 6300U（大于60 kg）法安明 200U/ kg 每日一次 5天栓復(fù)欣

17、 4250~6400U（0.4~0.6ml）每日兩次 7~10天克賽 100U/ kg 每12小時一次 5天速避凝 0.4ml(90kg),低分子肝素的用法,指導(dǎo)LMWH抗凝的實驗室指標(biāo)為抗因子Ⅹa活性。需要監(jiān)測抗凝指標(biāo)的情況: 嬰幼兒和兒童 孕婦 腎功能不全 體重小于4

18、0公斤或大于100公斤的局限性: 半衰期長,起效緩慢,早期（如數(shù)小時內(nèi)）不易發(fā) 現(xiàn)抗凝未達(dá)標(biāo)的患者。 不同品種的LMWH抗凝療效不能等量換算,低分子肝素的監(jiān)測,華法林治療參考建議(安貞醫(yī)院, 2003),1. 達(dá)標(biāo)前每日檢測INR 1次;2. INR達(dá)標(biāo)連續(xù)2天以上算穩(wěn)定達(dá)標(biāo);3. 使用第3天后開始首次INR檢測；4. 人均維持量3--4毫克/天;(國內(nèi)

19、)5. 與肝素重疊抗凝至少5天;6. 若使用沖擊量, 推薦6毫克.,不同華法令用量及使用方法INR達(dá)標(biāo)曲線對比,,,,,,,,,,,,合適沖擊量（6mg）,合適維持量（4mg）,偏小維持量（3mg）,INR,治療天數(shù),3,2,3 5 8,1）單純肝素抗凝期： 大面積PTE 普通肝素 起始劑量13~18 u/h/kg 持

20、 續(xù)靜點。每6小時檢測APTT一次, 根 據(jù)Raschke量表調(diào)節(jié)劑量保持APTT達(dá)標(biāo) (45~70秒)并至少連續(xù)穩(wěn)定2天。 非大面積PTE 低分子肝素0.4~0.6毫升 Q12H2）重疊抗凝期： 肝素后第3天開始加用華法林

21、, 每天監(jiān)測PT及INR值 停用肝素時機(jī): INR達(dá)標(biāo)(2~3)并至少連 續(xù)穩(wěn)定2天 且肝素與華法林兩者聯(lián)合使用至少5天,序貫抗凝3階段 (安貞醫(yī)院),3）單純?nèi)A法林抗凝期： 負(fù)荷量:5-6毫克 起始量:2.5-3毫克 維持量給:3~6毫克 至少使用3個月,有不可逆易栓因素者需終身抗凝。

22、 劑量調(diào)節(jié)方法參照ACCP制訂的指南。 監(jiān)測不方便或?qū)θA法林有使用禁忌癥者，可以長期使用LMWH（3~6個月）替代華法林。,3. 無法溶栓單純抗凝者 靜脈推注普通肝素負(fù)荷劑量80u/kg,其后檢測APTT及肝素劑量調(diào)節(jié)方法﹑抗凝治療三個階段同前。 或選用低分子肝素0.4~0.6毫升 Q12H，單純PTE者使用7~10天，合并DVT者時間更長。,有可能改善預(yù)后的

23、治療,預(yù)后影響因素: 急性右心衰 和 慢性肺動脈高壓1.降低慢性血栓性肺動脈高壓 1).前列環(huán)素（prostacyclin）: 對體循環(huán)影響小 激活腺苷酸環(huán)化酶和增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷( cAMP) 濃度來發(fā)揮擴(kuò)血管作用: 舒張血管平滑肌細(xì)胞；抑制血管 平滑肌的增生和逆轉(zhuǎn)血管重塑；減輕血管內(nèi)皮的損傷； 影響血小板聚集；增加骨骼肌對氧的利用等等。

24、 常用的有前列環(huán)素靜脈制劑依前列醇( epoprostenol)和前列環(huán)素類似物：吸入的伊洛前列素( iloprost) 、口服的貝拉普羅( beraprost) 和皮下注射的曲前列環(huán)素（treprostinil）。,2)口服藥 磷酸二酯酶-5(phosphodiesterase)抑制劑: 西地那非（sildenafil） 治療陽痿，強(qiáng)有力的肺血管擴(kuò)張劑。 50 mg每天三

25、次，在4~5天后劑量增加。 改善平均肺動脈壓、平均肺楔入壓、MRC呼吸困難評分、NYHA分級和氣體轉(zhuǎn)運(yùn)；還可以改善肺血管阻力指數(shù)、CVP、心臟指數(shù)、動脈血氧及6分鐘步行距離?；旌响o脈血氧飽和度可能會改善。其不良反應(yīng)有視力下降等。,3)．內(nèi)皮素受體拮抗劑: 波生坦 具有雙重( ETA 和ETB )活性的內(nèi)皮素受體拮抗劑。對早期PAH效果尤為明顯，但對其長期療效的研究資料較少。在慢性血栓栓

26、塞性肺動脈高壓中運(yùn)用經(jīng)驗不多。PTE二級預(yù)防思想: 逆轉(zhuǎn)肺血管與右室心肌重構(gòu)、保護(hù)心肺功能, 平衡凝血狀態(tài) 溶栓 /抗凝/ 抗血小板? /降PHA /抗心衰: 洋地黃? ACEI? 干預(yù)危險因素?,PTE臨床研究的發(fā)展方向,1.抗凝個體化劑量的RCT2.新舊血栓的鑒別方法3.PTE 二級防治策略和三級預(yù)防體制4. 矛盾性血栓的處理: 特異性靶向性抗凝技術(shù) 缺少意識 缺少團(tuán)隊