肺彌漫性病變結(jié)節(jié)hrct特征分析

1、彌漫性肺小結(jié)節(jié)影影像學(xué)診斷思路,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科原 慶,屬于DPLD中一種,,☆肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)為肺部彌漫性病變五種HRCT類型之一。,必須掌握的基礎(chǔ)解剖知識(shí),肺間質(zhì)解剖基礎(chǔ),肺間質(zhì)是疏松結(jié)締組織，位于氣道與血管的外圍，包繞靜脈和淋巴管，并位于毛細(xì)血管與肺泡上皮之間。正常肺間質(zhì)一般分為：軸心間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)及間隔間質(zhì)三部分。中軸間質(zhì)，又稱軸心間質(zhì)。所有的氣道，從主支氣管到呼吸性細(xì)支氣管，及其伴隨的肺動(dòng)脈、淋巴

2、管分支，均被軸心間質(zhì)圍繞。,肺間質(zhì)解剖基礎(chǔ),外圍間質(zhì)，又稱胸膜下間質(zhì)：外圍間質(zhì)分布在肺臟表面，與臟層胸膜有關(guān)，并伸入肺內(nèi)構(gòu)成小葉間隔。小葉間隔的結(jié)締組織內(nèi)含有肺靜脈和淋巴管。在肺臟的前、側(cè)和膈面小葉間隔最厚，在肺臟的外圍部比中心部較厚。上葉比下葉明顯，小兒比成人顯著。正常成人小葉間隔最厚之處為0.1mm。間隔間質(zhì)，又稱小葉內(nèi)間質(zhì)、肺泡間質(zhì)：肺泡壁含有毛細(xì)血管、膠原纖維、彈力纖維及各種細(xì)胞。 正常肺的HRCT僅能顯示軸心間質(zhì)，偶見小葉

3、間隔，而間隔間質(zhì)不能顯示。,Weibel對(duì)肺間質(zhì)纖維網(wǎng)的描述,,,圖1,圖2,圖3,圖1：周圍纖維病變小葉間隔增厚圖2：軸心纖維病變?cè)龊駡D3：周圍及軸心纖維均增厚,肺間質(zhì)纖維出現(xiàn)病變,肺小葉結(jié)構(gòu),正常肺小葉（二次肺小葉）分為小葉核心結(jié)構(gòu)（小葉中心區(qū)）和小葉實(shí)質(zhì)、小葉間隔（淋巴周圍區(qū)）兩部分。小葉核心由終末支氣管及伴隨的血管、淋巴管組成，小葉中心和周圍結(jié)構(gòu)之間及小葉實(shí)質(zhì)由肺泡管、肺泡囊及肺泡構(gòu)成。小葉間隔含有小靜脈和淋巴管。大小1~2

4、cm。肺小葉兩套淋巴系統(tǒng)：中央網(wǎng)沿氣管血管束走行至小葉中央，淋巴引流呈向心性；外周網(wǎng)位于小葉間隔內(nèi)或沿臟層胸膜走行，淋巴引流呈離心性。,肺小葉理論與實(shí)踐,肺小葉結(jié)構(gòu)VS肺腺泡,肺小葉呈大小不等的錐體形，其尖朝肺門、底向肺表面，相鄰肺小葉之間有少量結(jié)締組織分隔。兩肺各有50一80個(gè)肺小葉。肺腺泡（初級(jí)肺小葉）：一個(gè)終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的肺組織： →呼吸性細(xì)支氣管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管網(wǎng)。肺小葉大小約1-2cm，由5-15個(gè)肺腺泡組

5、成，腺泡由進(jìn)行氣體交換的肺泡組成。聯(lián)系：肺小葉包含肺腺泡；區(qū)別：形態(tài)最小，功能最小,肺腺泡（初級(jí)肺小葉）,肺細(xì)葉支氣管,肺細(xì)葉靜脈,肺細(xì)葉動(dòng)脈,肺泡管,肺腺泡間隔,肺小葉,腺泡,次級(jí)肺小葉：中央的終末細(xì)支氣管分支成呼吸性細(xì)支氣管和由肺泡組成的腺泡，淋巴管和靜脈走行在小葉間隔內(nèi),肺小葉分區(qū)示意圖,小結(jié)節(jié)的分布,唐僧的故事告訴我們什么？,,分布——來(lái)源——性質(zhì),肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的解剖分布類型,依據(jù)解剖分布分四類：（一）、淋巴管周圍結(jié)節(jié)；

6、（二）、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)；（三）、小氣道結(jié)節(jié)(樹芽征)；（四）、氣腔結(jié)節(jié)。 影像學(xué)上小葉中心結(jié)節(jié)有時(shí)單指氣腔結(jié)節(jié)。,（一）、淋巴管周圍分布,淋巴管周圍結(jié)節(jié)：又稱間質(zhì)性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)位于支氣管血管束（軸心間質(zhì)） 、小葉間隔、胸膜下（周圍間質(zhì)） 。肺小葉中心無(wú)或很少結(jié)節(jié)。常見于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工塵肺、結(jié)節(jié)病。,,（二）、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié),隨機(jī)型分布結(jié)節(jié)：又稱血行分布結(jié)節(jié)。是炎癥或腫瘤血源性播散的結(jié)果。結(jié)節(jié)較均勻分布于全肺，往往對(duì)稱分布。

7、常累及胸膜及葉間裂，但缺乏明顯分布優(yōu)勢(shì)，胸膜下不如淋巴管周圍分布。隨機(jī)性分布的小結(jié)節(jié)見于： ☉腫瘤血行性轉(zhuǎn)移 ☉粟粒性肺結(jié)核 ☉膿毒性肺栓塞 ☉結(jié)節(jié)病病變廣泛時(shí)也可類似此種類型 結(jié)節(jié)病常呈淋巴周圍型分布，但當(dāng)病變廣泛時(shí)，沿支氣管血管束蔓延至肺外周并可到達(dá)小葉中央?yún)^(qū)。,,（三）、小氣道結(jié)節(jié)--“樹芽征”,小氣道結(jié)節(jié)：見于經(jīng)氣道吸入發(fā)生的病變，結(jié)節(jié)不與小葉間隔、胸膜相連，外圍結(jié)節(jié)與胸膜距離5-10m

8、m?！睒溲空鳌笆敲枋鲆粋€(gè)不規(guī)則和結(jié)節(jié)樣分支結(jié)構(gòu)，在肺外周最易發(fā)現(xiàn)。 病理上為小葉中央性細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管腔內(nèi)因黏液或炎性分泌物填充而引起的異常擴(kuò)張。常見于：細(xì)支氣管炎、結(jié)核氣道播散、DPB、非典型病原體感染。,（四）、氣腔結(jié)節(jié),氣腔結(jié)節(jié)又稱腺泡結(jié)節(jié)：僅限于小葉中心部位，即小葉核鄰近或其周圍。呈毛玻璃樣高密度結(jié)節(jié)影，邊界模糊，是肺泡內(nèi)的實(shí)變影像。小葉間隔、支氣管血管束及胸膜無(wú)結(jié)節(jié)。小氣道結(jié)節(jié)的分布也是小葉中心性，

9、但其特征性的影像、臨床表現(xiàn)及治療均與小葉中心結(jié)節(jié)不同，對(duì)其正確的診斷是重要的。常見于累及小葉中心部位的各種疾病，外源性過(guò)敏性肺泡炎、塵肺、矽肺早期。,,小氣道結(jié)節(jié)“樹芽征”,小葉中央性結(jié)節(jié)，腺泡結(jié)節(jié),氣腔結(jié)節(jié)及小氣道結(jié)節(jié)示意圖,,小 結(jié),小葉中央型分布,淋巴周圍型分布,隨機(jī)型分布,小葉中央型分布： ⑴小氣道結(jié)節(jié)； ⑵氣腔結(jié)節(jié)。淋巴周圍型分布：隨機(jī)型分布：,肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布,氣腔結(jié)節(jié),小氣道結(jié)節(jié),胸膜下(包

10、括裂周)結(jié)節(jié),淋巴管周圍結(jié)節(jié)和隨機(jī)分布的結(jié)節(jié),小葉中心性結(jié)節(jié),,,肺多發(fā)小結(jié)節(jié)疾病的HRCT鑒別診斷流程,有,無(wú),,結(jié)節(jié)病癌性淋巴管炎塵肺,隨機(jī)分布的結(jié)節(jié),彌漫均勻分布，軸心間質(zhì)受累較少 、肺基底較著,血行性轉(zhuǎn)移瘤血行播散型肺結(jié)核特征的轉(zhuǎn)移性疾病,片狀或簇狀分布肺下葉較多,淋巴管周圍結(jié)節(jié),,,胸膜下及支氣管血管束結(jié)節(jié)較多,血管來(lái)源,亞急性過(guò)敏性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎LIP、LCH(早期）轉(zhuǎn)移性鈣化（腎衰） AIDS,“小

11、氣道結(jié)節(jié)”“樹芽征” ：分枝狀結(jié)節(jié)樣小葉中心結(jié)構(gòu),彌漫性全細(xì)支氣管炎支氣管播散型肺結(jié)核過(guò)敏性肺型氟狀菌病,“腺泡結(jié)節(jié)”“氣腔結(jié)節(jié)”：無(wú)定形磨玻璃樣結(jié)節(jié)影,主要累及細(xì)支氣管疾病,混合細(xì)支氣管—細(xì)支氣管周圍疾病,,,,,,,,,,,,,1,2,4,5,7,6,,3,病例,——王仁貴教授提供,病例 1 男，38歲 半年來(lái)氣憋、干咳、少痰 伴胸痛、無(wú)咯血和發(fā)燒 開面粉廠 3 年,,問題：粟粒樣結(jié)節(jié)是什么？————————— 血

12、行性轉(zhuǎn)移瘤 血行性粟粒性肺結(jié)核 外源性過(guò)敏性肺泡炎 面粉塵肺 結(jié)節(jié)病,答案：————————— 支氣管鏡透壁肺活檢 肺結(jié)節(jié)病,病例 2 男，54歲 脊髓壓迫、截癱 1月余 伴發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣短等 臨床化驗(yàn)白細(xì)胞和癌標(biāo)增高 既往：嗜煙、采礦場(chǎng)工作5年,,胸椎CT/MR: 多發(fā)低密度和異常信號(hào)、椎體壓縮,胸片: 右上占位、雙肺粟粒樣結(jié)節(jié),胸部HRCT: 右上占位、雙肺粟粒樣結(jié)節(jié),胸部HRCT: 右上占位、