基本藥物流通價值鏈的經(jīng)濟學研究.pdf

1、一、本文針對新醫(yī)改和基本藥物制度實施前后,基本藥物制度和藥品流通體制改革的政策研究與設計存在條塊分割,缺乏從經(jīng)濟學理論層面的深度分析,忽略醫(yī)生利益這些關鍵要素,導致政策模式和實施過程的現(xiàn)實障礙等學術與現(xiàn)實問題,結合第四次國家衛(wèi)生服務專題調(diào)查,參考WHO與國家衛(wèi)生部、藥監(jiān)局聯(lián)合組織的《中國基本藥物的可獲得性及其使用的調(diào)查研究》相關內(nèi)容,采用整群分層抽樣調(diào)查對基層醫(yī)療機構與基本藥物供應鏈有關的現(xiàn)況進行調(diào)查分析;采用典型案例深度調(diào)查分析基本藥

2、物流通價值鏈的政策作用節(jié)點及其作用機制;運用世界銀行和哈佛大學的衛(wèi)生改革與發(fā)展理論框架對基本藥物供應鏈進行評估和價值鏈歸因分析;運用新制度經(jīng)濟學關于合約、租值與交易費用的相關理論深入剖析價值鏈歸因的經(jīng)濟學原理及其作用機制,力求以醫(yī)生為關鍵利益主體,圍繞醫(yī)生租值回歸分析基本藥物流通價值鏈相關的采購、使用、銷售、定價、補償?shù)确矫娴牟呗耘c方法,并對不同策略方法進行比較分析和評估,在此基礎上提出策略優(yōu)化與實施路徑的政策建議。
　　二、根據(jù)

3、統(tǒng)計數(shù)據(jù),以2004版基本藥物目錄為基數(shù),各級醫(yī)療機構對于基本藥物的使用較為廣泛,特別是在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中使用比例達到90％以上。同時社區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構的基本藥物采購配備比例也較高,達到80％左右或以上。雖然藥店等企業(yè)采購配備基本藥物的比例相對偏低,但由于醫(yī)療機構當前仍然是基本藥物使用的主要渠道,故而基本藥物的總體使用較為普遍。但是從藥品品種占基本藥物目錄的比例來看,仍存在部分藥品短缺情況,不管是城鄉(xiāng)醫(yī)療機構采購使用、還是藥店企業(yè)經(jīng)

4、營配備、乃至生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)供應,都存在部分基本藥物目錄品種的缺失。若以最新基層版307個基本藥物目錄為基數(shù),則一方面基層醫(yī)療機構基本藥物配備使用占所有藥品的比例明顯下降,另一方面各基層醫(yī)療機構配備使用基本藥物的完整性不足?；舅幬锕湹闹饕獑栴}表現(xiàn)為:
　　(一)基本藥物使用較為廣泛,但供應鏈各環(huán)節(jié)均存在品種短缺。當前主要存在兩種基本藥物可及性問題,一是雖然基本藥物為基層醫(yī)療機構普遍采用,但仍然存在選擇使用大量非基本藥物情況,患者

5、的基本藥物使用存在被替代的現(xiàn)實;二是在部分細分藥品類別,部分質(zhì)優(yōu)價廉的基本藥物無法有效獲得。
　　(二)基本藥物并未起到降低費用負擔的顯著作用,未能有效緩解患者均次藥品費用負擔的增長勢頭,沒有從根本上解決藥品費用偏高問題。
　　(三)基本藥物合理使用仍未得到有效改善。醫(yī)院級別越低,平均每處方用藥品種越多,且越傾向于在處方中使用抗生素和針劑。不合理用藥不僅意味著治療效果難以達到預期目標,甚至引發(fā)新的藥源性疾病,而且造成資源浪費

6、和費用上漲。這些都將導致基本藥物使用效率的下降。
　　基本藥物的上述問題是彼此關聯(lián)的,現(xiàn)實問題首先體現(xiàn)為部分低價基本藥物短缺;低價短缺導致基本藥物整體價格水平的提高,再加上品種過多導致使用的內(nèi)部離散度加大,共同造成基本藥物經(jīng)濟性的喪失;現(xiàn)實中不合理用藥的存在,也進一步增加了基本藥物的費用負擔,降低了藥品的使用效率。
　　三、在當前的醫(yī)藥流通體制改革過程中,與基本藥物供應鏈相關的各利益環(huán)節(jié)存在多樣化的改革探索和模式選擇。

7、>　　(一)成交模式在以建立集中采購制度為主的基礎上,衍生出公開/邀請招標、掛網(wǎng)限價競價、委托采購、兩階段招標等模式,此外也仍然存在少量的分散采購模式。
　　(二)配送渠道與集中采購相配套,存在廠商一配送商渠道、廠商—代理商-配送商渠道、采購方集中遴選渠道等模式。(三)日常采購支付在傳統(tǒng)分散采購分散支付基礎上,衍生出分散采購集中支付等新的模式探索。
　　(四)基本藥物零售作價幾經(jīng)變革,當前在順加作價為主的基礎上,存在差別差率

8、作價、零差率作價和政府直接生產(chǎn)成本加成定價幾種方式,但新制度正推進零差率作價,逐步成為基本藥物主要的零售作價方式。
　　(五)基本藥物的使用決策規(guī)制主要包括處方規(guī)范與指南、處方結構控制和處方費用控制等手段。當前以后兩者為現(xiàn)實可行的主要操作模式,臨床應用指南和處方集等規(guī)范剛剛出臺,正處于應用推廣和磨合期。
　　(六)基層醫(yī)療機構基本藥物的籌資補償模式在傳統(tǒng)自收自支直接補償?shù)幕A上,衍生出差額/全額收支分離補償、醫(yī)?？傤~預付補償

9、和商業(yè)分成間接補償?shù)榷喾N模式。當然,各級財政補償也是普遍并行的補償模式,只是限于各地財政承受能力,往往無法與基本藥物進行直接對口補償。
　　(七)基本藥物目錄制定環(huán)節(jié),由于最新版基本藥物目錄已經(jīng)發(fā)布,本文不再對該環(huán)節(jié)展開討論,僅進行簡略描述。
　　四、在上述基本藥物流通價值鏈的諸多利益環(huán)節(jié)和策略模式中,與基本藥物供應鏈問題相關的主要有以下原因:
　　(一)采購成本降低遭遇瓶頸。隨著以集中招標為核心的醫(yī)療機構集中采購模式

10、的普及與逐步推廣,各地逐步形成了帶有自身特點的定期集中采購模式,購、銷、管、付各方也逐步在多次博弈中形成一定的利益均衡。采購成本逐步趨于穩(wěn)定,進一步降價的難度加大。
　　(二)基本藥物處方缺乏有效制約機制。基本藥物目錄由于不存在強制性,對醫(yī)生的處方行為不具有直接約束力。同時處方規(guī)范、結構控制和費用控制都未見嚴格可操作的獎懲機制和操作辦法,因而處方約束并未帶來直接的合理用藥結果。
　　(三)定價和補償方式并未明顯改善醫(yī)療機構收

11、支結構。近年來,包括基層醫(yī)療機構在內(nèi)的城市醫(yī)療機構藥品收入和藥品收支結余率、藥品收支結余增長率之間存在嚴重的結構性矛盾,藥品收入的增長沒有帶來收支結余的同比例增長。一方面,藥品收入大幅增長,加重了患者的藥品費用負擔,抵消了糾風和降價等政策帶來的好處;另一方面,藥品收支結余大幅減少、藥品收支結余率持續(xù)降低造成城市醫(yī)院業(yè)務虧損加劇,使城市醫(yī)院陷入資金補償?shù)睦Ь场?br>　　五、運用新制度經(jīng)濟學的合約、租值、交易費用等相關理論全面分析衛(wèi)生服務

12、過程中的供求價值轉(zhuǎn)移、資源配置,以及基本藥物的福利性定位及其供求關系。分析得出基本藥物流通價值鏈問題的核心根源之一在于基本藥物的福利性定位未能在公共籌資和支付上為滿足居民基本需求提供足夠保障;其二在于醫(yī)生代理人通過藥品對市場租值進行補償?shù)男枨笈c基本藥物的價值定位不一致;其三在于未能建立有效的基本藥物市場均衡價格的發(fā)現(xiàn)機制。
　　六、運用新制度經(jīng)濟學的租值、交易費用等相關理論,分別剖析基本藥物流通價值鏈關鍵利益環(huán)節(jié)各種策略模式的經(jīng)濟

13、學原理及其作用機制。在此基礎上用系統(tǒng)分析方法對比篩選出理想條件下優(yōu)化的策略模式和路徑組合,主要包括:在較小的基本藥物目錄基礎上,以醫(yī)保預付提供利益驅(qū)動促進醫(yī)生與醫(yī)療機構服務租值的回歸;以零差率作價切斷醫(yī)療機構與藥品補償?shù)睦骝?qū)動并提供經(jīng)濟補償?shù)暮饬砍叨?以臨床應用指南和處方集的大力推廣應用和第三方評審提高醫(yī)生擴大藥品租值的市場成本;以堅決保障和大力促進處方外配競爭降低醫(yī)生和醫(yī)療機構銷售藥品的市場租值;以醫(yī)保支付方組織的省級集中采購和地市

14、唯一品牌遴選、采購方渠道遴選和分散采購集中支付等市場化、社會化的采購策略組合,引導上游供應鏈的良性競爭,發(fā)現(xiàn)市場均衡價格并協(xié)調(diào)供應鏈的合理利益均衡。此外,還針對普遍存在的可支配醫(yī)保及財政資金不足的現(xiàn)實約束,提出了補償資金欠缺條件下的分步實施策略與路徑選擇。
　　七、目前尚無法取得新基本藥物制度實施效果的實證數(shù)據(jù)和資料,但可以推測,隨著時間的推移和各地相關配套措施的陸續(xù)出臺,基本藥物的可及性將在相當程度上得到明顯改善;基本藥物使用效

15、率的優(yōu)化尚有待于《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》的廣泛應用及配套獎懲機制的實施;而最大的衍生問題是為實現(xiàn)對患者費用負擔的有效降低,財政資金補償壓力驟增,以財政資金短期內(nèi)全面替代藥品補償?shù)目刹僮餍暂^差;此外,倉促地實施全面限制基層醫(yī)療機構對非基本藥物的配備使用,將帶來新的可及性問題;與已有基本醫(yī)療保障制度銜接不到位,將造成基本醫(yī)療保障覆蓋和服務能力的下降等。
　　八、在優(yōu)化策略和機制組合分析的基礎上提出政策建議:

16、
　　(一)堅持政府主導與市場機制相結合的指導思路,圍繞基本藥物的福利性定位和醫(yī)生合理租值形成與回歸制定實施策略。明確政府以基本藥物目錄制定、臨床用藥、零售定價、籌資補償和終端采購制度作為主要干預和規(guī)制目標范疇;以企業(yè)為主體的市場機制則在基本藥物生產(chǎn)和流通供應鏈中上端發(fā)揮核心資源配置作用,在基本藥物銷售環(huán)節(jié)通過競爭促使資源有效配置。
　　(二)在適度縮小基本藥物目錄(已實現(xiàn))基礎上,明確基層醫(yī)療機構首先將目錄內(nèi)基本藥物作為必

17、備的基礎配置,然后根據(jù)居民基本醫(yī)療需求和市場競爭需要自主選擇和動態(tài)調(diào)整非基本藥物醫(yī)保藥品的配備供應。
　　(三)以基本醫(yī)療保險為主,財政稅收為輔籌集基本藥物生產(chǎn)、流通和使用所需資金,逐步擴大醫(yī)?；I資和補償水平,同時將財政資金納入醫(yī)保統(tǒng)籌進行補償與支付。在醫(yī)保和財政資金充足地區(qū),推行以醫(yī)保為支付主體的、基于補償項目科學監(jiān)控、統(tǒng)計和測算的差額預付(管理成本預付、采購成本后付)制度;在醫(yī)保和財政資金不足地區(qū),推行基于補償項目監(jiān)控和審查的

18、醫(yī)保后付制度。積極穩(wěn)妥提高醫(yī)生診療服務項目的補償標準和水平。
　　(四)逐步取消基本藥物生產(chǎn)成本加成定價或者參考生產(chǎn)成本加成定價,推行零差率為主的采購成本加成定價,即采購價銷售。對醫(yī)保和財政資金替代藥品補償有困難的地區(qū),可采用基于省級招標中標價的零差率銷售。
　　(五)大力宣傳推廣和普及應用《基本藥物臨床應用指南》和《基本藥物處方集》,以此作為醫(yī)生臨床診療和處方用藥的專業(yè)依據(jù)。對各類規(guī)范和標準執(zhí)行情況進行第三方檢查評估,作為

19、醫(yī)生和醫(yī)療機構專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格評定的重要依據(jù)。
　　(六)在條件成熟地區(qū)大力推廣電子處方和處方信息網(wǎng)絡共享(經(jīng)患者授權),條件落后地區(qū)推行打印處方,重點建立有激勵約束配套的醫(yī)療機構處方自由外配制度,大力發(fā)展醫(yī)保定點零售藥店,創(chuàng)造可行條件鼓勵和吸引社會零售藥店參與基本藥物供應和銷售競爭。
　　(七)推行支付方組織、醫(yī)療機構為主體、衛(wèi)生行政主管部門和財政部門擔保的基本藥物集中采購制度。包括:
　　1、以省為單位組織嚴格面

20、向生產(chǎn)廠商的基本藥物集中采購,網(wǎng)上公開招標、競價。在省級成交準入目錄范圍內(nèi)組織以地市為單位的唯一品牌集中遴選。在實行醫(yī)保預付制地區(qū),折扣后價格為醫(yī)保支付測算依據(jù);在實行醫(yī)保后付地區(qū),折扣前價格為醫(yī)保支付測算依據(jù)。
　　2、以省為單位組織省級物流配送企業(yè)遴選,以地市為單位組織基層物流配送企業(yè)遴選。對有代理商參與投標的供應鏈環(huán)節(jié)為主要對象,嘗試由稅務等機構對從廠商到配送商的票據(jù)流進行抽查審計,嚴控非法促銷費用的帳務處理空間。
　

21、　3、衛(wèi)生行政部門主導,財政部門擔保,以地市或縣為單位組織醫(yī)療機構聯(lián)合體完成基本藥物成交合同的統(tǒng)一結算支付,及時結算并支付藥品貨款。對醫(yī)療機構資金確有困難的地區(qū)可探索財政擔保,金融機構提供融資服務的第三方信用結算方式,確保基本藥物供應方的合法權益和持續(xù)供應能力。
　　(八)除上述從終端需求角度引導市場博弈與競爭外,原則上不直接干預企業(yè)對基本藥物的生產(chǎn)組織和經(jīng)營安排,必要時可配合使用稅收等財政手段、信貸等貨幣手段間接調(diào)控基本藥物的生