急性闌尾炎診治指南

1、急性闌尾炎診治指南Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis 普外科：吳曰清,前輩的作品,指南產(chǎn)生的背景,1.闌尾炎發(fā)病率較高，誤診率較高，高陰性探查率21％ ；2.臨床上已經(jīng)有了很多評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)急性闌尾炎，但沒(méi)有被廣泛接受；3.在闌尾炎診斷中，B超、CT、MRI的使用有爭(zhēng)議；4.急性闌尾炎的患者，闌尾切除術(shù)的時(shí)機(jī)和住院延遲的

2、安全性（是馬上手術(shù)還是可以延遲）；5.手術(shù)治療的類型和手術(shù)后的治療包括抗生素治療。,2015年7月，在世界急診外科學(xué)會(huì)（WSES）第3次世界大會(huì)期間發(fā)布了急性闌尾炎的診治指南，指南發(fā)表在World J Emerg Surg雜志上。這是全球范圍內(nèi)首個(gè)急性闌尾炎診治指南。其內(nèi)容主要包括：1.臨床評(píng)分系統(tǒng)；2.影像學(xué)檢查的作用；3.急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療；4.闌尾切除術(shù)的時(shí)機(jī)；5.手術(shù)治療；6.術(shù)中分級(jí)評(píng)分及其臨床作用;7.非單純性

3、闌尾炎的非手術(shù)治療;8.術(shù)前及術(shù)后抗生素的應(yīng)用。,臨床評(píng)分系統(tǒng),目前臨床已有多種用于急性闌尾炎的診斷評(píng)分系統(tǒng)：PAS評(píng)分（兒童），AIR評(píng)分，RIPASA評(píng)分，AAS評(píng)分Alvarado評(píng)分其中，Alvarado評(píng)分與AIR評(píng)分在臨床上應(yīng)用最廣。AIR評(píng)分包括CRP在內(nèi)的8項(xiàng)參數(shù)，與Alvarado評(píng)分相比其區(qū)分急性闌尾炎的能力更強(qiáng)。,Alvarado評(píng)分,1.Aivarado評(píng)分最為常用的AA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以臨界值≤5分可以用

4、于“排除”闌尾炎的靈敏度為99%和特異度為43%,而臨界值≤7分的靈敏度為82%和特異度為86%,表明它是不夠準(zhǔn)確的劃入或排除手術(shù)。2.適合于歐洲人群，但用于亞洲人群時(shí)，靈敏度 及特異度分別為59%、23%，診斷價(jià)值較低。,AIR 評(píng)分,1.AIR評(píng)分8分對(duì)闌尾炎診斷的特異性高（99%），可診斷為闌尾炎。2. AIR評(píng)分已被證明在減少住院，優(yōu)化診斷影像學(xué)檢查的實(shí)用性和防止陰性的探查方面是有用的指導(dǎo)決策。,AIR 評(píng)分臨床措施,指南推

5、薦,1.聲明1.1Alvarado評(píng)分（截止評(píng)分＜5）排除闌尾炎是足夠靈敏敏感的[EL 1, GoR A]；2.聲明1.2Alvarado評(píng)分在診斷急性闌尾炎方面沒(méi)有足夠的特異性[EL 1, GoR A]；3.聲明1.3一個(gè)理想的（高靈敏度和特異度）、臨床適用的診斷評(píng)分系統(tǒng)/臨床規(guī)則仍懸而未決。這仍然是今后研究的一個(gè)領(lǐng)域[EL 1, GoR B]。,1.臨床表現(xiàn)很少有典型的，誤診是比較常見(jiàn)的；2.臨床檢查通常是診斷的必要部分，

6、有時(shí)候很難客觀反映真實(shí)的體征，實(shí)驗(yàn)室檢查是收集到的臨床信息的輔助手段；3.炎癥反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和腹膜刺激的臨床描述以及轉(zhuǎn)移性腹痛是最強(qiáng)烈的鑒別因素，可列入疑似闌尾炎患者的診斷評(píng)估中；4.病史、臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查每個(gè)元素具有很弱的判別能力和預(yù)測(cè)能力。,實(shí)驗(yàn)室檢查的作用,影像學(xué)檢查的作用,1.急性闌尾炎中有20%-33%的患者沒(méi)有典型的癥狀和化驗(yàn)結(jié)果；2.當(dāng)出現(xiàn)這些表現(xiàn)時(shí)常常與其他疾病相似，尤其是早期階段。對(duì)于兒童、老齡、孕婦、育齡期婦

7、女來(lái)說(shuō)診斷還比較困難。3.超聲/CT/MRI檢查可降低陰性闌尾切除術(shù)的發(fā)生率。,在美國(guó)，急診醫(yī)生幾乎不會(huì)只根據(jù)病史和查體發(fā)現(xiàn)就下急性闌尾炎的診斷，他們通常要做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。而在歐洲，大約只有12.9%的患者在術(shù)前做CT檢查，而對(duì)于可能有腫瘤、不典型或臨床表現(xiàn)延遲或可疑闌尾腫塊或膿腫的老年患者則做CT檢查。年輕男性有典型病史和查體發(fā)現(xiàn)的直接進(jìn)手術(shù)室開(kāi)刀而不需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。對(duì)于女性而言，則需要做盆腹腔B超或

8、者腹腔鏡檢查。因此在英國(guó)闌尾開(kāi)刀陰性率達(dá)到20%。,輔助檢查選擇,1.低風(fēng)險(xiǎn)患者：CT檢查結(jié)果為陰性的患者有適當(dāng)?shù)亩唐陂T診隨訪可允許出院；2.在中等風(fēng)險(xiǎn)人群中，腹部超聲是影像學(xué)檢查的首選，超聲陰性時(shí)行CT檢查；3.高?；颊咴谀承┣闆r下可能不需要成像（直接手術(shù)），但在西方國(guó)家，此類患者通常在手術(shù)前進(jìn)行超聲或CT檢查；4.超聲和CT的總體靈敏度性和特異度相仿；5.闌尾超聲非可視的情況下，MRI推薦用于孕婦可疑急性闌尾炎者。,指南推薦

9、,1.聲明在疑似患有闌尾炎的患者中，根據(jù)疾病概率、性別和患者年齡的不同，推薦一種量身定制的個(gè)體化治療方案(EL2，GoR B)。2.聲明影像學(xué)檢查應(yīng)該與風(fēng)險(xiǎn)分層有關(guān)，比如AIR或Alvarado評(píng)分(EL2，GoR B)。3.聲明低風(fēng)險(xiǎn)患者收入院，既沒(méi)有臨床改善也未重新評(píng)估分?jǐn)?shù)，可通過(guò)腹部CT檢查列入或排除闌尾炎(EL2, GoR B)。4.聲明中級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分類識(shí)別患者可能受益于觀察和系統(tǒng)的診斷性影像學(xué)檢查(EL2, GoR B)。

10、5.聲明高?；颊撸挲g小于60歲）可能不需要術(shù)前影像學(xué)檢查(EL2, GoR B)。6.聲明超聲標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告模板和超聲三步順序定位可以提高總的準(zhǔn)確性(EL3, GoR B)。7.聲明如果有可用的資源，懷疑有闌尾炎的孕婦建議MRI檢查(EL2, GoR B)。,規(guī)范B超報(bào)告,1.闌尾炎的發(fā)現(xiàn)包括厚壁、非壓縮腔，直徑大于6毫米，管腔內(nèi)無(wú)氣體， 闌尾糞石，闌尾周圍脂肪高回聲，和膿腫一致的積液，局部擴(kuò)張，蠕動(dòng)遲緩，游離液和淋巴結(jié)腫大。最敏感的表

11、現(xiàn)似乎是一個(gè)不可壓縮的闌尾直徑超過(guò)6毫米（高達(dá)98%敏感）。2.B超主觀性較大，高BMI對(duì)超聲準(zhǔn)確性的潛在不良影響。,急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療,拒絕手術(shù)并愿意接受多達(dá)38%的復(fù)發(fā)率的單純性闌尾炎患者可進(jìn)行抗生素治療。 目前證據(jù)支持先靜脈用抗生素再改口服 。對(duì)于初步評(píng)估無(wú)異常且證據(jù)不太像闌尾炎的患者：推薦行橫斷面影像學(xué)檢查；外科處理可選擇腹腔鏡探查；當(dāng)前沒(méi)有證據(jù)推薦常規(guī)應(yīng)該如何做 。,闌尾手術(shù)切除的時(shí)機(jī)問(wèn)題,Teixeira發(fā)現(xiàn)

12、：患者和醫(yī)院的手術(shù)間隔增加與闌尾晚期的病理有關(guān)，晚期病理發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間增加而增加，與住院時(shí)間、抗生素治療及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。但延遲闌尾切除術(shù)與穿孔率無(wú)關(guān)。發(fā)生穿孔的獨(dú)立因素：年齡> 55歲，白細(xì)胞計(jì)數(shù)> 16000和女性。美國(guó)的32782例急性闌尾炎患者行闌尾切除術(shù)的大型回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間和闌尾切除術(shù)后的負(fù)面結(jié)果之間并沒(méi)有關(guān)系。Busch多中心前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)：院內(nèi)延誤12小時(shí)以上、65歲以上、入院時(shí)間

13、、共患病率是穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，他們認(rèn)為在患有合并癥和疑似闌尾炎的老年患者中，應(yīng)避免手術(shù)延遲超過(guò)12h。,指南推薦,單純性急性闌尾炎經(jīng)歷短的院內(nèi)手術(shù)延遲（12-24h）是安全的，不增加并發(fā)癥和/或穿孔率。單純性急性闌尾炎手術(shù)治療盡可能減少延遲，以減輕疼痛，實(shí)現(xiàn)更快的恢復(fù)將減少患者醫(yī)療開(kāi)支。,手術(shù)方式選擇,手術(shù)治療需要選擇解決的問(wèn)題是開(kāi)腹還是腹腔鏡，是灌洗還是膿液抽吸，要不要放引流、闌尾系膜分離方式及縫合等問(wèn)題 。,腹腔鏡手術(shù),1

14、.大量研究表明：術(shù)后痛苦少、住院時(shí)間短（LOS），并有利于早期恢復(fù)工作和體育活動(dòng)，因此其整體降低了醫(yī)院和社會(huì)成本，改善了外觀效果，大大減少傷口感染并發(fā)癥；2.對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中年齡在65歲以上，超過(guò)250000名的患者進(jìn)行的研究表明：年齡大于65歲的患者、合并癥患者和復(fù)雜闌尾炎的患者似乎從腹腔鏡手術(shù)中獲益更多，特別是在住院費(fèi)用和減少住院時(shí)間方面，并且減少術(shù)后死亡率和總體發(fā)病率。3.前瞻性和回顧性比較系列證據(jù)的薈萃分析中表明：在肥胖（BMI＞

15、30）患者中，LA較OA有優(yōu)勢(shì)。4.目前的文獻(xiàn)缺乏在界定妊娠期腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)之間的平衡。,有開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)能力的單位應(yīng)將腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為首選，因?yàn)樵跍p輕疼痛，降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，減少住院時(shí)間，盡早回到工作崗位及患者醫(yī)療開(kāi)支等方面具有明顯優(yōu)勢(shì) 。由于腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢(shì)，肥胖、老齡、存在合并癥的患者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù) 。腹腔鏡手術(shù)不應(yīng)作為孕婦的首要選擇。兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，但可減少住院時(shí)間和整體并

16、發(fā)癥 。對(duì)于非單純性闌尾炎，如經(jīng)驗(yàn)豐富則腹腔鏡手術(shù)更有益且節(jié)省成本 。,指南推薦,腹腔灌洗VS吸引,大量研究表明：無(wú)論是在腹腔鏡還是在開(kāi)腹闌尾切除手術(shù)中，術(shù)中灌洗在預(yù)防術(shù)后IAA并沒(méi)有任何的優(yōu)勢(shì)。相反，灌洗通常使整個(gè)手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)。（可以用少量的鹽水沖洗，但必須吸干凈）因此，在復(fù)雜性闌尾炎（非單純性闌尾炎），腹腔灌洗相比單純的抽吸，并無(wú)任何優(yōu)勢(shì)。,闌尾系膜分離,用于闌尾系膜分離的各種技術(shù)（單極或雙極電凝，金屬夾，圈套，結(jié)扎，超聲刀

17、）之間在患者結(jié)局，住院時(shí)間，并發(fā)癥上比較無(wú)臨床差異性 。單極或雙極電凝是最為節(jié)省成本的技術(shù)，即使需要更多經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)避免潛在并發(fā)癥（如出血）和熱損傷 。,闌尾殘端的處理,成人及兒童闌尾殘端的處理方（切割閉合法與結(jié)扎圈套器）之間無(wú)臨床優(yōu)勢(shì)的差異。從降低成本來(lái)說(shuō)應(yīng)使用結(jié)扎圈套器 。在開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)闌尾殘端處理中，與單純結(jié)扎相比，荷包縫合并沒(méi)有優(yōu)勢(shì) 。,引流,對(duì)于兒童非單純性闌尾炎不推薦引流。對(duì)于成人穿孔性闌尾炎和膿腫/腹膜炎者行闌尾

18、切除術(shù)后進(jìn)行引流應(yīng)該慎重，因?yàn)闆](méi)有較好的證據(jù)支持。引流對(duì)于預(yù)防腹腔膿腫無(wú)益，并可能會(huì)延遲出院。,切口閉合,在開(kāi)放性闌尾切除并傷口污染時(shí)，延遲皮膚一期閉合對(duì)于降低手術(shù)部位感染無(wú)益處，反而增加住院時(shí)間 。,術(shù)中闌尾炎分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)及其臨床意義,闌尾切除術(shù)標(biāo)本意料之外的發(fā)現(xiàn)比例不多，但僅憑術(shù)中診斷不能完全發(fā)現(xiàn)意料之外的疾病。因此需要常規(guī)組織病理檢查 。手術(shù)醫(yī)生大體判斷急性闌尾炎的早期分期不可靠 。如術(shù)中見(jiàn)闌尾“正?！鼻覠o(wú)其他疾病表現(xiàn)的有癥狀

19、的患者，推薦切除闌尾。急性闌尾炎組織學(xué)分類目前尚缺乏有效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)并且存在爭(zhēng)議 。,非單純性闌尾炎非手術(shù)治療,除抗生素治療外，予經(jīng)皮穿刺闌尾周圍膿腫引流是合適的治療方式 。闌尾蜂窩織炎或膿腫采取非手術(shù)治療是合理的一線治療 。如果經(jīng)驗(yàn)豐富，闌尾蜂窩織炎或膿腫采取手術(shù)治療是非手術(shù)治療的一個(gè)安全的替代方案 。不推薦成人與兒童在保守治療后再常規(guī)行擇期闌尾切除術(shù)。對(duì)于保守治療后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)推薦行擇期闌尾切除術(shù)，無(wú)癥狀的患者應(yīng)避免行闌尾