心肺復蘇術(shù)培訓簡化版

1、心肺復蘇術(shù),常州市第二人民醫(yī)院急診科&ICU 劉文明,你看到的是充滿激情與活力的生命,,電腦怎么死機了？,,心臟的特性,心臟的三個電生理特性： 興奮性 自律性 傳導性心臟的機械物理特性 收縮性 ——節(jié)律性收縮；不會強直收縮,心臟的主導心律,竇性心律 60~160 次/分 維持穩(wěn)定血壓房性心律 50左右 次/分交界心律 50左右 次/分室性心律 20~

2、40 次/分,勉強維持穩(wěn)定血壓,不能維持穩(wěn)定血壓,心律失?！屛覛g喜讓我憂,如果把心臟看做是個團隊（team work） 那么竇房結(jié)就是這個團隊的領(lǐng)導班子心房和房室結(jié)就是中層干部心室肌肉細胞是群眾如果形象的說心律失常更像是底層群眾挑戰(zhàn)領(lǐng)導權(quán)威，嚴重的心律失常則是心臟內(nèi)部的一種很危險的顛覆和篡權(quán)行為心律失常是心臟自保的信號,也是利弊并存的心臟行為,停止供氧的后果,10s — O2儲備耗盡20-30s

3、 — 腦電活動消失4min — 腦內(nèi)GS儲備耗盡，無氧代謝停止5min — ATP耗竭，能量代謝停止4-6min — 腦組織不可逆損傷6小時 —腦組織均勻溶解,心臟驟停后的臨床進程,10~15s意識喪失30~45s呼吸停止45s瞳孔散大，光反射消失2min瞳孔完全散大心臟可跳到呼吸停后8~10min,機體主要臟器對CA后缺血無氧的耐受力,大腦4-6min小腦10-15min延髓20-25min

4、交感神經(jīng)節(jié)45-60min心肌和腎小管30min肝細胞1-2h肺組織＞2h,缺血無氧時細胞損傷進程,標準復蘇法——維持正常血供25-30%，大多組織器官 獲得接近正常ATP，CPR有望成功。不標準復蘇法——維持正常血供15-25%，ATP供應(yīng)不足，組織器官損傷。不標準復蘇法——維持正常血供10%以下（涓細血流），ATP耗竭，代謝停頓，“缺血性凍結(jié)”，不可逆組織器官損傷。,缺血再灌注損傷及SIRS,目前認為SCD（或者CA）經(jīng)

5、過CPR到自主循環(huán)恢復(ROSC)是I/R過程Negovsky等認為ROSC后機體反應(yīng)是個類似SIRS的過程,其嚴重程度取決于最初缺血缺氧程度不標準的CPR(N-CPR)加重I/R損傷,心力衰竭和心律失常狀態(tài)的心臟,,心臟以外疾病也能導致心臟驟停,胰腺炎膽囊炎腮腺炎中毒電擊傷… …,,國外CPR培訓與公共場所的除顫器,Time is life,,CA的臨床表現(xiàn),前驅(qū)期：原發(fā)病加重表現(xiàn)，無特異性。發(fā)病期（心臟終末事件

6、期） ：心悸、胸悶、頭暈、呼吸困難心臟驟停期：阿斯綜合征等一系列表現(xiàn)；心電特點：①室顫；②室停；③電機械分離生物學死亡期：,診斷和鑒別診斷,診斷：1、意識喪失。2、呼吸消失或瀕死呼吸鑒別：各種原因的昏迷、抽搐、癲癇；注意的問題：不可將心音有無，瞳孔散大與否作為診斷依據(jù)。防止假陽性和假陰性判斷。院內(nèi)監(jiān)護條件下心電監(jiān)護有意義，結(jié)合呼吸容易判斷，一般不會錯判！須排除電-機械分離和導線脫落,非專業(yè)人員判斷心臟驟停,意識喪失簡化的

7、呼吸判斷（已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸” ）不要求判斷大動脈搏動,針對所有施救者的主要問題,《2010 指南》繼續(xù)強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復蘇： 按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次） 成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為 5 厘米）。請注意，不再使用 5 厘米的成人范圍，而且為兒童和嬰兒指定的絕對深度較《美國心臟協(xié)會心肺復蘇及

8、心血管急救指南》早期版本中指定的深度更深。保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣,從 A-B-C 更改為 C-A-B,《2010 指南》建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從 A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為 C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。心肺復蘇程序的更改將導致曾學習過心肺復蘇的人員重新進行培訓，但參與制定《2010 指南》的相關(guān)專家一致認為付出努力是值得的

9、。,美國心臟協(xié)會心血管急救生存鏈,兒科判斷,不再強調(diào)由醫(yī)務(wù)人員進行脈搏檢查；更多證據(jù)表明醫(yī)務(wù)人員并不能快速且可靠地確定是否有脈搏對于無反應(yīng)且不呼吸的兒童，如果在 10 秒內(nèi)未檢測到脈搏，則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)開始實施心肺復蘇,,2010（新增）：旁觀者未經(jīng)過心肺復蘇培訓， Hands-Only?（單純胸外按壓） AED 到達 按照急救調(diào)度的指示操作 有人接管經(jīng)

10、過培訓的非專業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟?；颊哌M行胸外按壓經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者有能力進行人工呼吸，應(yīng)按照 30 次按壓對應(yīng) 2 次呼吸的比率進行按壓和人工呼吸。直至 AED 到達且可供使用， 或者急救人員已接管患者2005（舊）：《2005 指南》，未給出面向未經(jīng)培訓或經(jīng)過培訓的施救者的不同建議，但建議調(diào)度員指導未經(jīng)過培訓的旁觀者進行單純胸外按壓《2005 指南》注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，則施救者應(yīng)進行單純胸外按壓,,,,

11、針對醫(yī)務(wù)人員的改進,調(diào)度員應(yīng)指導未經(jīng)培訓的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進行單純胸外按壓心肺復蘇,針對醫(yī)務(wù)人員的改進,醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會啟動急救系統(tǒng)并找到 AED（或由其他人員尋找）醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過 10 秒，如果 10 秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復蘇并使用 AED（如果有的話）,針對醫(yī)務(wù)人員的改進,簡化呼吸判斷：已從流程中去除“看、

12、聽和感覺呼吸”進一步強調(diào)進行高質(zhì)量的心肺復蘇 （包括以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）從 30 次按壓而不是 2 次通氣開始心肺復蘇， 可以縮短開始第一次按壓的延誤時間,針對醫(yī)務(wù)人員的改進,按壓速率從每分鐘大約 100 次修改為每分鐘 至少 100 次成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約 4 至 5 厘米增加到至少約 5 厘米（2.0吋）。Team work 的

13、作用：進一步強調(diào)團隊形式給予心肺復蘇,2010（新）：在通氣之前開始胸外按壓2005（舊）：成人心肺復蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進行 2 次人工呼吸后進行 30 次胸外按壓，之后再進行 2 次呼吸,心肺復蘇程序變化：C-A-B 代替 A-B-C,胸外按壓速率：每分鐘至少 100 次,2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次按壓的速率進行胸外按壓較為合理 2005（舊）：以每分鐘

14、大約 100 次的 速率按壓,,,,,清理氣道，保證呼吸通暢,,打開氣道——仰頭抬下頦,,胸外按壓幅度,2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少 5 厘米2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下大約 4 至 5 厘米,,BLS變化——強調(diào)團隊作用,2010（新）：強調(diào)團隊的參與，由不同的施救者同時完成多個操作。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進行人工呼吸，第四名施

15、救者找到并準備好除顫器。 2005（舊）：基礎(chǔ)生命支持步驟包括一系列連 續(xù)的評估和操作。流程圖的作用是通過合理、 準確的方式展示各個步驟，以便每位施救者學 習、記憶和執(zhí)行。,電復律復習,,電復律原理和目的,電生理原理（根據(jù)心臟電生理特性發(fā)明了除顫器、起搏器和ICD）超速抑制搶先占領(lǐng)應(yīng)用目的治療需要：終結(jié)病因去除后的心律失常急救需

16、要：心跳驟停急救 終結(jié)嚴重惡性心律失常,電復律(電除顫)適應(yīng)征,危及生命的嚴重心律失常：如心跳驟停藥物不能轉(zhuǎn)復的長期快速心律失常:如快速房顫、室性心動過速等狹義的電復律就是電除顫:專門針對室性撲動和室顫(心跳驟停),禁忌癥,基礎(chǔ)疾病嚴重不穩(wěn)定或病因未去除：如心衰或風濕活動嚴重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡如低血鉀心室率緩慢：如III度房室傳導阻滯，病竇等洋地黃中毒伴房顫心臟和大血管有新鮮血栓脫落

17、風險電復律后不能耐受藥物預防復發(fā)：如胺碘酮,能量選擇（單項波）,房撲：50~100 J房顫：100~200 J室上速：100~200 J室性心動過速：100~200 J心室撲動和心室顫動：200~360 J,電復律的并發(fā)癥,急性肺水腫低血壓動脈栓塞心肌酶升高皮膚燒傷,二、電擊治療——主要問題及更改的總結(jié),在公共場所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合 AED 使用在醫(yī)院使用 AED 的注意事項目前可在無法使用手動除顫器的情況下為嬰

18、兒 使用 AED 發(fā)生心臟驟停時先進行電擊和先給予心肺復蘇的比較1 次電擊方案與 3 次電擊程序治療心室顫動的對比雙相波和單相波的波形 第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量 的對比電極位置,1次電擊和3次電擊方案,與 3 次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果 1 次電擊不能消除心室顫動，再進行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小。動物研究表明中斷胸外按壓會產(chǎn)生有害影響 應(yīng)單次電擊、之后立即進行心肺

19、復蘇 而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫成功,除顫波形和能量級別,2010（未更改 2005 版內(nèi)容）：院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當于 200 J 或更低的單相波電擊，則終止室顫的成功率相當或更高。第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量？哪種波形對提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波）？ 如果制造商的建議劑量未知，可使用最大劑量除顫,兒童除顫,2010（已修改原建議值

20、）：兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究 非常有限。可以使用 2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進行培訓，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。后續(xù)電擊，能量級別應(yīng)至少為 4 J/kg 可以使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。2005（舊）：使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進行除顫的首劑量是 2 J/kg。第二次及后續(xù)的劑量是 4 J/kg。,關(guān)于“胸前

21、捶擊”,2010（新）：胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復蘇和電擊。2005（舊）：過去未給出建議。 * 研究表明，胸前捶擊可以治療室性心動過速。 但是， 2 組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫動病例中 進行胸前捶擊不能恢復自主循環(huán)。 ** 與胸前捶擊有關(guān)的并發(fā)癥包括胸

22、骨骨折、骨髓炎、中風以及誘發(fā) 成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應(yīng)延誤開始心肺復蘇或除顫。,,,除顫的時機問題,,除顫的時機問題,,除顫的時機問題,,,ROSC后吸氧策略,2010（新）：恢復循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度 ≥94%假設(shè)有適當?shù)难b置，在恢復自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度 (FIO2) 調(diào)整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度 ≥94%，目的是

23、避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧2005（舊）：未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息。理由：實際上，應(yīng)盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在 94% —99% 之間,心臟驟停后低溫治療,2010（新）：雖然尚沒有前瞻性隨機兒童低溫治療試驗的已發(fā)表結(jié)果，但根據(jù)成人證據(jù)，低溫治療（控制體溫在 32°C 至 34°C）對于發(fā)生有目擊者的院外心室顫動 (VF) 心臟驟停、并且在進行復蘇后仍然昏迷的青少年可能有益也可以為在進行心臟驟

24、停復蘇后仍然昏迷的嬰兒和兒童進行低溫治療（控制體溫在 32°C 至 34°C）。2005（舊）：根據(jù)成人和新生兒研究得到的推論，如果兒童患者在復蘇后仍然昏迷，可考慮低溫療法（控制體溫在 32°C - 34°C）12 至 24 小時。,,,口對口人工呼吸,,,口對鼻人工吹氣,,,,,面帳.把面帳放在口和鼻子,面帳中心開口對準口,人工吹氣方法同口對口人工吹氣.,,,口對面罩(頭頂位),用拇指和魚際