常見四肢脊柱外傷的緊急處理

1、脊柱四肢骨折 Fractures of Spine and Limbs,■脊柱骨折和脊髓損傷■骨盆骨折及急救■四肢常見骨折■筋膜間室綜合征,內(nèi)容,脊柱損傷和脊髓神經(jīng)損傷,■以胸腰段脊柱損傷多見■可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷■特別是頸椎骨折-脫位合并有脊髓損傷者，能嚴(yán)重致殘甚至危急生命。,,,氣管切開插管,病因,暴力因素 是主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z軸。 ■ X軸：屈、伸和側(cè)方

2、移動(dòng) ■ Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn) ■ Z軸：側(cè)屈和前后方向移動(dòng),脊柱三柱理論,按損傷類型分類,■ 單純壓縮骨折■ 爆裂性骨折■ Chance骨折■ 屈曲-拉伸型骨折■脊柱骨折脫位,脊柱骨折分類,,■ 單純壓縮骨折 前柱損傷,脊柱骨折分類,,前柱損傷－注意MRI表現(xiàn),■ 單純壓縮骨折,脊柱骨折分類,,■ 穩(wěn)定性爆裂骨折 前柱、中柱損傷,脊柱骨折分類,,■ Chance骨折 前柱、中柱、后柱損傷,脊

3、柱骨折分類,,■ Chance骨折前柱、中柱、后柱損傷,脊柱骨折分類,■屈曲-拉伸型骨折 前柱、中柱、后柱損傷,脊柱骨折分類,,■骨折脫位 前柱、中柱、后柱損傷,脊柱骨折分類,,■骨折脫位 前柱、中柱、后柱損傷,,按骨折部位分類,上頸椎、下頸椎、胸椎 、胸腰椎、腰椎 、骶椎,C1骨折,C1解剖,C1骨折,C1～2脫位,C1～2旋轉(zhuǎn)脫位,C2骨折,C2骨折,椎體骨折,C2骨折,齒狀突骨折,C2骨折,Hang

4、man骨折,上頸椎骨折損傷特點(diǎn),局部疼痛較劇容易漏診原因：病情重的患者多在受傷當(dāng)時(shí)即已經(jīng)死亡,下頸椎解剖,下頸椎損傷,C3～4不穩(wěn),下頸椎損傷,頸椎椎體骨折,,下頸椎損傷,頸椎骨折脫位,下頸椎損傷,頸椎椎體及附件骨折,胸腰椎損傷,胸腰椎骨折脫位,脊髓損傷分類,■完全性損傷：損傷平面以下感覺運(yùn)動(dòng)反射完全消失 ■不完全性損傷（1）脊髓前部損傷：以運(yùn)動(dòng)損傷為主（2）脊髓中央損傷：上肢運(yùn)動(dòng)重于下肢，以手

5、內(nèi) 肌損害最為明顯，多發(fā)生于頸椎損傷時(shí)（3）脊髓后部損傷：臨床很少見，精細(xì)感覺障礙（4）脊髓半橫貫損傷：Brown-Sequard Syndrome 同側(cè)運(yùn)動(dòng)，對側(cè)感覺障礙■馬尾神經(jīng)損傷：多為不完全性損傷■圓錐損傷：大小便功能障礙,脊髓損傷病理,■脊髓震蕩：無實(shí)質(zhì)性神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷■脊髓挫傷：脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷■脊髓斷裂：嚴(yán)重的挫傷，MRI示脊髓連續(xù)性中斷■脊髓受壓：部分神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷消失（大多為慢性） ■

6、脊髓水腫：受傷早期，MRI示髓內(nèi)高信號,臨床表現(xiàn),■疼痛，活動(dòng)受限■骨折椎棘突壓痛■后突畸形（壓縮性骨折或脫位）■棘突間隙加寬并壓痛（棘韌帶撕裂）椎前壓痛■脊髓損傷癥狀,脊髓損傷■脊髓半切征（Brown-Séquard征）■脊髓圓椎損傷■馬尾神經(jīng)損傷■截癱指數(shù) “0”：功能完全正?；蚪咏?“1”：功能部分喪失 “2”：功能完全喪失或接近完全喪失,■確定脊柱損傷部位、性質(zhì)和程度■確

7、定脊髓損傷的平面、性質(zhì)和程度,診斷,注意多節(jié)段脊柱骨折,注意無影像學(xué)異常的脊髓神經(jīng)損傷,可能 原因,1 .拍攝部位遺漏－脫位（非骨折）,,,可能 原因,2 .讀片水平不夠,,可能 原因,3 .攝片質(zhì)量不高,可能 原因,4 .非骨折-脊髓神經(jīng)損傷并非一定合并骨折,注意無骨折脫位的脊髓損傷,不要輕易下出陰性結(jié)論－尤其在戰(zhàn)時(shí)注意合并傷（截癱）及時(shí)糾正自己的診斷對同事的診斷？預(yù)防漏診的方法：查體，動(dòng)態(tài)觀察,診斷,輔助檢查■ X線：首選

8、，正側(cè)位，不能顯示椎管內(nèi)受壓情況，頸胸交界區(qū)及胸椎容易漏診，老年人有時(shí)難以鑒別新鮮骨折與陳舊骨折?！?CT：可顯示椎體骨折情況、有無碎骨片突出■ MRI：可見脊髓損傷、水腫及軟組織損傷改變■ 腦脊液檢查、脊髓造影、血生化檢查、電生理檢查,急救,急救,防止錯(cuò)誤姿勢,迅速脫離險(xiǎn)境,急救,正確搬運(yùn)■姿勢:平臥■器械:常用擔(dān)架■防壓傷，防燙傷落水傷員的救治,,急救,正確搬運(yùn)■姿勢:平臥■器械:常用擔(dān)架■防壓傷，防燙傷落水傷

9、員的救治,,,急救,脊髓損傷早期藥物治療： 大劑量甲基強(qiáng)地松龍,■為了明確甲基強(qiáng)地松龍的臨床效果美國曾組織了三次全國脊髓損傷研究 ■目前國際已將大劑量強(qiáng)的松龍作為8小時(shí)以內(nèi)急性脊髓損傷的常規(guī)治療 ■機(jī)理：改善微循環(huán)、抑制脂質(zhì)過氧化、減少細(xì)胞鈣內(nèi)流及維持神經(jīng)元興奮等 ■ NASCIS Ⅲ(1997年),甲基強(qiáng)地松龍■ 所有患者在損傷后3-8h內(nèi)接受治療

10、 ■ 30mg/kg 靜脈15分鐘內(nèi)滴注。間隔45分鐘后，5.4mg/kg維持23小時(shí)。,急救,戰(zhàn)時(shí)的分級救治,來自于傳統(tǒng)陸戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)海戰(zhàn)傷的救治特色,海戰(zhàn)傷的救治,現(xiàn)代戰(zhàn)爭經(jīng)驗(yàn)有待積累,恐怖襲擊的救治有待積累,■團(tuán)救護(hù)所:禁食、水，破傷風(fēng)抗毒素，防休克，感染，留置尿管■師醫(yī)院:如有開放傷→清創(chuàng)術(shù)■后方專科醫(yī)院:?？浦委?戰(zhàn)時(shí)分級救治－（經(jīng)典陸戰(zhàn)）,后送,手術(shù),急救,海戰(zhàn)傷員的救治,搜救傷員,下頸椎損傷,無骨折脫位頸髓損傷

11、,海戰(zhàn)傷員救治,自救，打撈傷員溺水救治現(xiàn)場救治轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療船救護(hù)后送,海戰(zhàn)傷員救治,自救，打撈傷員溺水救治現(xiàn)場救治后送醫(yī)療船救護(hù)后送,治療,■非手術(shù)治療■■手術(shù)治療,治療,牽引,防止過牽,手術(shù)治療,骨盆骨折,Fracture of Pelvis■主要由于壓砸、軋碾、撞擠或高出墜落等損傷所至，多系閉合傷。亦可因肌肉劇烈收縮發(fā)生撕脫骨折。■槍彈、彈片等火器傷所致者為開放性骨盆骨折，常合并有腹腔臟器損傷?！雠璞诘难芗?/p>

12、靜脈叢很多，骨盆骨折常合并有大量出血，休克發(fā)生率很高，屬嚴(yán)重?fù)p傷。珍稀烈性動(dòng)物碾踏撞擊傷,骨盆骨折,骨盆解剖■髖骨（1）髂骨（2）恥骨（3）坐骨■骶骨■尾骨■盆腔臟器■盆后墜靜脈網(wǎng),骨盆骨折,骨盆組成■兩側(cè)髂骨和骶尾骨→骨盆環(huán)■各骨借骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合連接■前部 →聯(lián)結(jié)弓 →穩(wěn)定和支持作用■后部→主弓→支撐體重,骨盆骨折,骨盆環(huán)的穩(wěn)定性,骨盆骨折,骨盆骨折,骨盆骨折的特點(diǎn)■骨盆骨折常常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，比骨折

13、本身更為嚴(yán)重 ?大出血 ?膀胱及尿道損傷 ?神經(jīng)損傷 ?直腸損傷 ?骨盆骨折往往合并大出血→ 休克,骨盆骨折,骨盆骨折的特點(diǎn)■創(chuàng)傷后全身反應(yīng)嚴(yán)重，傷情變化迅速復(fù)雜全身應(yīng)激反應(yīng)→ 嚴(yán)重的生理紊亂和病理生理變化（創(chuàng)傷性休克低氧血癥、肝腎功能不全、急性呼吸窘迫）→ 代償能力很小的傷員身上→→→傷情變化快，幾分鐘內(nèi)決定生與死,骨盆骨折,骨盆骨折的特點(diǎn)■較易發(fā)生漏診現(xiàn)象 ?嚴(yán)重的骨盆骨折常

14、合并有其他部位的創(chuàng)傷 ?閉合性損傷與開放性損傷同時(shí)存在 ?明顯外傷與隱蔽性外傷同時(shí)存在 ?多部位多系統(tǒng)創(chuàng)傷同時(shí)存在 ?大多數(shù)傷員不能訴說傷情 ?文獻(xiàn)報(bào)告骨盆骨折漏診率可達(dá)12%,骨盆骨折,骨盆骨折的特點(diǎn)■創(chuàng)傷處理的重點(diǎn)易發(fā)生矛盾 ?對危及生命的創(chuàng)傷的處理重點(diǎn)和先后次序往往成為搶救成功與否的關(guān)鍵■傷后并發(fā)癥發(fā)生率高,骨盆骨折,骨盆骨折分類（Title,1998）,

15、骨盆骨折,骨盆骨折治療 ■保守治療 ■手術(shù)治療,骨盆骨折,骨盆骨折,骨盆骨折,早期救治中需注意的問題■首先判斷是否合并內(nèi)臟及其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷■禁食水抗休克的同時(shí)，立即手術(shù)處理，不應(yīng)等待休克糾正?！鰢?yán)重骨盆骨折應(yīng)常規(guī)保留導(dǎo)尿，既可了解有無泌尿系統(tǒng)損傷，又可動(dòng)態(tài)觀察和指導(dǎo)抗休克治療。開放傷口及時(shí)清創(chuàng)，防止氣性壞疽等發(fā)生,骨盆骨折,早期救治中需注意的問題■骨盆大出血的處理：處理是否得當(dāng)常為患者能否存活的關(guān)鍵性因素■注意

16、骨盆骨折并發(fā)癥的處理、血栓栓塞的處理等■骨盆骨折的處理,鏈接,,四肢骨折,■骨折的診斷外傷史癥狀：全身重于局部體征特殊檢查：X片、CT■全面、準(zhǔn)確,骨折的急救處理■凡有骨折可疑的病人，均應(yīng)按骨折處理。■一切動(dòng)作要謹(jǐn)慎、輕柔、穩(wěn)妥?！鍪紫葥尵壬?，如病人處于休克中，應(yīng)以抗休克為首要任務(wù)，注意保暖，有條件時(shí)應(yīng)立即輸血、輸液?！鰧τ酗B腦復(fù)合傷而處于昏迷的病人，應(yīng)注意保證呼吸道的通暢。■閉合性骨折有穿破皮膚，損傷血管

17、、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡量消除顯著的移位，然后用夾板固定。,四肢骨折,骨折的急救處理■創(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可止血。■可用急救包包扎創(chuàng)口，否則就用當(dāng)時(shí)認(rèn)為最清潔的布類包扎?！鲈诖笱艹鲅獣r(shí)，可用止血帶，應(yīng)記錄開始上止血帶的時(shí)間。■若骨折端已戳出創(chuàng)口，并已污染，但未壓迫血管神經(jīng)時(shí)，不應(yīng)立即復(fù)位，以免將污物帶進(jìn)創(chuàng)口深處。,四肢骨折,骨折的急救處理■妥善固定：骨折急救處理時(shí)最重要的的一項(xiàng)，就是用

18、妥善方法把骨折的肢體固定起來。若有顯著畸形，可用手力牽引患肢，使之挺直，然后固定?！鲅杆俎D(zhuǎn)運(yùn)：病人妥善固定后，應(yīng)立即迅速運(yùn)往醫(yī)院或請?？漆t(yī)生會診處理。,四肢骨折,骨折治療原則■解剖或功能復(fù)位：早期、無痛、標(biāo)準(zhǔn)■堅(jiān)強(qiáng)或適當(dāng)?shù)墓潭ǎ和夤潭?、骨外固定、?nèi)固定■早期功能鍛煉：無痛、早期、肌肉等長收縮,四肢骨折,骨折并發(fā)癥■早期：全身創(chuàng)傷反應(yīng)：休克、脂肪栓塞、MOF局部：筋膜間室綜合征、擠壓綜合征、DVT■晚期： ◆全

19、身：骨質(zhì)疏松、泌尿系感染、結(jié)石、褥瘡…… ◆局部：愈合延遲、不愈合、畸形愈合、攣縮畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、缺血壞死、感染……,四肢骨折,鎖骨骨折損傷機(jī)制：間接、直接暴力分類：中、外、內(nèi)1/3治療：手法復(fù)位石膏固定 開放復(fù)位內(nèi)固定注意：防止合并鎖骨下血管、神經(jīng)損傷的漏診、注意喙鎖韌帶損傷,四肢骨折,鎖骨骨折,肩關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制：間接暴力分類：喙下、肩峰下、盂下、胸腔內(nèi)診斷：方肩、肩峰下空虛感、腋窩肱骨頭、外展內(nèi)旋彈

20、性固定、Dugas征治療：手法復(fù)位、切開復(fù)位注意：麻醉、輕柔、防漏診,四肢骨折,四肢骨折,肱骨外科頸骨折損傷機(jī)制：多為間接暴力分類：無移位、內(nèi)收、外展、合并脫位治療：手法復(fù)位、石膏固定 開放復(fù)位內(nèi)固定,四肢骨折,四肢骨折,肱骨干骨折損傷機(jī)制：直接、間接、旋轉(zhuǎn)暴力治療：手法復(fù)位、石膏固定 開放復(fù)位內(nèi)固定注意：骨折不愈合、神經(jīng)血管傷,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,肘關(guān)節(jié)脫

21、位損傷機(jī)制：間接暴力多見分類：后脫位、前脫位、側(cè)方脫位治療：手法復(fù)位、切開復(fù)位,四肢骨折,四肢骨折,,侯黎升,黃耀添.肘關(guān)節(jié)后脫位合并肱動(dòng)脈損傷.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.1997;12(1):18~21,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,鐵絲夾板固定指掌骨骨折,,髖關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制：髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋股骨分類：前脫位、后脫位、中心性脫位治療：手法復(fù)位、切開復(fù)位注意：是否合并髖臼骨折,四肢骨折,四肢骨折,中心型脫位,四肢

22、骨折,股骨頸骨折分類：Garden分型、部位分型治療：牽引復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換注意：早期X片檢查陰性不能排除骨折 注意多發(fā)骨折漏診（例子） 骨折不愈合、缺血性壞死,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,股骨粗隆間骨折分型：Evens分型治療：牽引復(fù)位、閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定,四肢骨折,注意多發(fā)骨折,四肢骨折,股骨干骨折骨折移位根據(jù)損傷機(jī)制及部位變化治療：牽引復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定注意：股骨下1/3骨折

23、易損傷血管、神經(jīng),四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,鏈接,筋膜間室綜合征是四肢的一個(gè)或多個(gè)骨筋膜室內(nèi)的組織壓升高到足以阻撓室內(nèi)肌肉和神經(jīng)的血循環(huán)的一系列迅速發(fā)展的早期癥狀和體征。,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征,■ 四肢是由骨和骨間膜、肌間隔、深筋膜等組織組成很多閉合而無彈性的骨筋膜室?！銎鋬?nèi)容物主要為肌肉，神經(jīng)、血管僅占極小部分。,筋膜間室綜合征,前臂掌側(cè)和背側(cè)筋膜間室,筋膜間

24、室綜合征,小腿掌側(cè)和背側(cè)筋膜間室,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征,病因■ 血管內(nèi)血流阻斷：大血管的損傷和血栓形成■ 血管外血流阻斷：最常見 骨-筋膜室容積驟減 間室內(nèi)容物體積驟增,筋膜間室綜合征,骨-筋膜間室容積驟減■ 敷料包扎過緊■ 嚴(yán)重的局部壓迫■ 筋膜缺損縫合術(shù)后,筋膜間室綜合征,間室內(nèi)容物體積驟增■ 缺血后水腫■ 損傷■ 小腿的劇烈運(yùn)動(dòng)■ 出血■ 其他,■ 局部 （1）

25、疼痛 （2）患室表面皮膚略紅，溫度稍高 （3）腫脹不顯著，患室有嚴(yán)重壓痛，感室 內(nèi)張力增高 （4）感覺異常，晚期感覺消失 （5）患室肌力減弱，逐漸消失 （6）遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)管充盈時(shí)間正常,筋膜間室綜合征,臨床表現(xiàn),■ 全身 體溫升高，脈率增快，血壓下降，血白球增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等，都不在早期出

26、現(xiàn)，而在肌肉缺血相當(dāng)長時(shí)間后，已發(fā)生肌肉壞死的情況下才出現(xiàn)。,筋膜間室綜合征,臨床表現(xiàn),■ “5P”由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（Painless）蒼白（Pallor）感覺異常（Paresthesia）肌肉癱瘓（Paralysis)無脈（Pulselessness),筋膜間室綜合征,臨床表現(xiàn),診斷■ 時(shí)刻警惕，勤于拆開敷料，詳細(xì)檢查，緊密觀察；■ 如有懷疑，可測量組織壓；■ 還可借助超聲Doppler診斷儀。,筋膜間室綜合征,臨

27、床表現(xiàn),筋膜間室綜合征,■ 一旦確診后，應(yīng)毫不遲疑地充分切開患室？。若肌肉已明顯壞死，應(yīng)將其切除；若肌肉尚有活力，應(yīng)敞開皮膚切口，不予縫合，待血循環(huán)改善、水腫消退后，作皮膚二期縫合或植皮。■ 解壓后，應(yīng)采取積極措施防治失水、酸中毒、高血鉀、腎衰、心率不齊、休克、敗血癥等致命性并發(fā)癥。應(yīng)密切觀察患肢和全身的變化。若搶救無效，應(yīng)考慮截肢，以挽救病人生命。注意非筋膜間室綜合征漏診,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征的保守治療,