呼吸道病毒檢測在兒科臨床中的應(yīng)用

1、呼吸道病毒抗原檢測在兒科臨床中的應(yīng)用,孝感市中心醫(yī)院 李正,主要內(nèi)容,兒童社區(qū)獲得性肺炎CAP基礎(chǔ)知識(shí)兒童CAP病毒病原學(xué)常見診斷方法七項(xiàng)呼吸道病毒抗原檢測的回顧性分析臨床微生物標(biāo)本的選擇和采集病例分析,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）概述,流行病學(xué)：美國感染性疾病中居首位，年發(fā)病400萬，住院100萬，平均病死率12%，重癥CAP病死率達(dá)20%-50%，美國第三大死因；WHO統(tǒng)計(jì)每年2,000,000五歲以下的兒童死于肺炎，第二大死

2、因，僅次于心血管疾??；中國第五大死因，5歲以下嬰幼兒死亡的首因，每年的死亡率占總?cè)丝谒劳雎实?%[1-2],[1] Williams, B. G., E. Gouws, et al. Lancet Infectious Diseases. 2002[2]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)《2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南》[3] Ruuskanen, O; Lahti, E, Jennings, et al. Lancet. 2011

3、[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》,病原學(xué)：常見病原包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等，幼兒超過50%CAP由病毒引起，兒童有45%的病毒與細(xì)菌的混合感染，而成人中為15%[3-4]。,社區(qū)獲得性肺炎CAP病原學(xué),病毒病原：通常引起急性呼吸道感染，感染率兒童隨年齡增長而下降，常見包括呼吸道合胞病毒（首位）、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒，其他還包括EB病毒、人偏肺病毒、巨細(xì)胞病毒等。,細(xì)菌病原：

4、肺炎鏈球菌（首位）、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌屬、結(jié)核分枝桿菌等,非典型病原：肺炎支原體（常見于學(xué)齡期），肺炎衣原體（學(xué)齡期和青少年），嗜肺軍團(tuán)菌（重癥CAP）,,不同年齡兒童CAP病原特征,,不同年齡兒童CAP病原特征,,不同年齡兒童CAP病原特征,病原學(xué)檢查的主要任務(wù),研究感染性疾病的病原體特征提供快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，提出合理用藥建議對(duì)醫(yī)院感染及疾病的大規(guī)模傳染進(jìn)行監(jiān)控,如何診斷？,常見呼吸

5、道病毒的實(shí)驗(yàn)室診斷,流感診療指南指出：病毒的抗原和核酸檢測可以用于早期診斷[1] ；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大[1] 單一血清標(biāo)本的流感血清學(xué)試驗(yàn)數(shù)據(jù)不可信 [2]。配對(duì)的急性和恢復(fù)期血清標(biāo)本用于測定抗體滴度，適用于回顧性診斷和科研目的[2] 。,[1] 中國衛(wèi)生部頒布的《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》[2] Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al

6、. Clin Infect Dis. 2009 Apr 15;48(8):1003-32.,我國指南推薦的病毒抗原檢測方法,參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》,抗原檢測與血清學(xué)檢測的本質(zhì)區(qū)別,抗原檢出時(shí)間最早！,,抗原檢測優(yōu)勢(shì),1、早期診斷,病毒治療針對(duì)性強(qiáng)：不同的病毒用藥不同病毒治療有時(shí)效性： 越早用藥效果越佳避免抗生素的不合理使用（細(xì)菌耐藥性問題）,2、抗原檢測可極大程度避免漏診及誤診,漏

7、診,誤診,,,陽性：呈現(xiàn)果綠色,陰性：無綠色，只呈現(xiàn)背景色,七項(xiàng)呼吸道病毒抗原檢測試劑 （D3 Ultra DFA）實(shí)驗(yàn)原理：直接免疫熒光法DFA檢測項(xiàng)目：甲、乙型流感病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒和副流感病毒1、2和3型樣本類型：鼻咽拭子、鼻腔灌洗液等一步法染色，快速、靈敏，整個(gè)操作2小時(shí)內(nèi)完成,CAP常見呼吸道病毒抗原檢測,呼吸道病毒抗原檢測原理,甲型流感病毒,乙型流感病毒,甲型流感病毒,乙型流感病毒,甲型流感病毒,呼吸道合胞

8、病毒,腺病毒,副流感病毒1型,副流感病毒2型,副流感病毒3型,檢驗(yàn)的特異性: 用D3 Ultra DFA 呼吸道病毒篩查和鑒定試劑對(duì)多種細(xì)胞和微生物進(jìn)行交叉反應(yīng)測試。對(duì)64種病毒、18種細(xì)胞、19種細(xì)菌均沒有交叉反應(yīng)。檢驗(yàn)的靈敏度也被評(píng)估過用以確定檢測的最低限。熒光單抗平均能檢測出病毒的最低濃度約為1.0 PFU。,靈敏度&特異性,Pollock NR, Duong S, Cheng A, et al. Ruling out

9、novel H1N1 influenza virus infection with direct fluorescent antigen testing. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):e66-8.,在這篇報(bào)道中，作者的結(jié)論是：通過采集高質(zhì)量的標(biāo)本（單孔樣本中的柱狀上皮細(xì)胞數(shù)達(dá)60個(gè)以上），從而使檢測的靈敏度和特異性均接近PCR，因此DFA試劑能非常有效地對(duì)甲型流感病毒進(jìn)行排查檢測。,The DF

10、A was calculated to have a sensitivity of 93% (95% confidence interval [CI], 8%), specificity of 97% (95% CI, 4%), negative predictive value 96% (95% CI, 5%), and positive predictive value of 95% (95% CI, 7%) relative to

11、 PCR.,臨床驗(yàn)證1：與PCR相比,DFA、ELISA和IFA檢測結(jié)果的陽性率分別為67.6％ 、57.5％ 和39.6％ 。ELISA和IFA與DFA檢測結(jié)果符合率分別為21.7％ 和31.4％ 。ELISA和IFA與DFA檢出病毒相符的患兒采血時(shí)發(fā)病天數(shù)平均值從高到低依次分別為ADV(12.0 d)、PIV2(9.6 d)、IFV(9.5 d)、RSV(5.3 d)和PIV3(15.0 d)、ADV(9.2 d)、RSV(7.

12、4 d)。,臨床驗(yàn)證2：與血清學(xué)檢測相比,呼吸道病毒抗原檢測的回顧性分析,2017年我院兒童呼吸道病毒感染流行病趨勢(shì),,DFA用于對(duì)不同呼吸道感染的早期診斷,,,南平市一七項(xiàng)呼吸道病毒抗原檢測的回顧性分析,,南平市一七項(xiàng)呼吸道病毒抗原檢測的回顧性分析,正確的取樣對(duì)實(shí)驗(yàn)成功至關(guān)重要！！,臨床微生物標(biāo)本的選擇和采集,參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》,中國某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)：使用抗菌藥物治療的病人中，病原

13、學(xué)標(biāo)本送檢率為49.25％，送檢率最高的是兒科97.00％，最低是五官科6.67％；病原學(xué)送檢時(shí)機(jī)不合理占27.26％；采樣操作合格率34.78％；臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送存在不同程度的認(rèn)知缺陷，對(duì)病原學(xué)檢查結(jié)果滿意度為68.18％。,,,,,,送檢率低,結(jié)果陽性率低,取材有缺陷,過早經(jīng)驗(yàn)用藥,,,,吳曉英,宋敏,郭滿書等.臨床病原學(xué)送檢現(xiàn)況調(diào)查及管理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(20):4586-45

14、88.,臨床微生物標(biāo)本的選擇和采集,合格標(biāo)本：單孔樣本中的柱狀上皮細(xì)胞數(shù)達(dá)20個(gè)以上采樣部位：鼻咽部耗 材：鼻咽拭子（專利——進(jìn)口呢絨植絨拭子）,,正確拭子采樣手法：無創(chuàng)！安全！,有關(guān)取樣Q&A,Q：取樣是否會(huì)給嬰幼兒帶來傷害？A：不會(huì)，鼻咽拭子取樣刷取的是鼻咽部柱狀上皮細(xì)胞，無創(chuàng)，無交叉感染；另外采用的拭子為特制，絨毛十分柔軟，絕不會(huì)傷害孩子的鼻腔上皮。Q：可否采用咽拭子？A：咽部主要是鱗狀上皮細(xì)胞，咽拭子樣本

15、的陽性率約為鼻咽拭子的一半*，為了更好的檢測，建議使用鼻咽拭子。 Evaluation of the Quidel QuickVue Test for Detection Influenza A and B Viruses in the Pediatric Emergency Medicine Setting by Use of Three Specimen Collection Methods，Journal of Cli

16、nical Microbiology,July 2006,病例分析,女，1歲10月咳嗽1周，發(fā)熱4天 查體：T40.6℃，HR124次/分，RR 32次/分 W：13.55Kg ，SpO293%神志清，反應(yīng)可，兩側(cè)頰部皮膚可見散在紅色皮疹，壓之褪色。皮膚彈性好，口唇紅潤。咽紅，未見發(fā)紺或吸凹，雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音， 顏面、口唇紫紺，右肺呼吸音略低；心音有力。2017-01-02（我院）血常規(guī)WBC5.33×10^

17、9/L ，RBC4.72×10^12/L ，N 48.7％，L40.4％， HB119g/L，Plt232×10^9/L。2017-01-04（我院）血常規(guī)WBC5.28×10^9/L ，RBC4.56×10^12/L ，N 41.3％，L51.5％， HB117g/L，Plt245×10^9/L，CRP7.1mg/L血?dú)夥治?#160;乳酸：1.16(mmol/L)，氧飽和度：91

18、.0(%)，二氧化碳分壓：32.00(mmHg)，pH：7.35，氧分壓：65.00(mmHg)。,病例分析1,胸部X線檢測,2017-01-10 肺部CT：右側(cè)胸腔積液伴右肺下葉部分肺不張，右肺下葉炎癥，雙側(cè)支氣管炎癥改變,實(shí)驗(yàn)室檢查,2017-01-04，血細(xì)胞分析(五分類)(樣本:血液)：白細(xì)胞數(shù)3.82X10^9/L ↓，中性粒細(xì)胞#1.83X10^9/L↓，中性粒細(xì)胞%.48.20%↓，淋巴細(xì)胞%.44.20%↑，紅細(xì)胞. 4

19、.14X10^12/L，血紅蛋白.106.0g/L↓，血小板總數(shù) 212X10^9/L；異常白細(xì)胞形態(tài)檢查(樣本:血液)：淋巴細(xì)胞%.44.2.00%，單核細(xì)胞%.7.80%，中性粒細(xì)胞%.48.2.00% ；C-反應(yīng)蛋白 6.5mg/L；降鈣素原檢測(化學(xué)發(fā)光法)0.509ng/ml↑；2017-01-04，小兒生化常規(guī)(樣本:血液)：間接膽紅素 4.10umol/L↓，尿素 4.20mmol/L，血糖 6.42mmol/L↑，白蛋

20、白 35.40g/L，總蛋白 54.10g/L↓，總膽紅素 5.60umol/L，直接膽紅素1.5umol/L，肌酐28.80umol/L↓，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 63.6U/L↑，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19.5U/L，肌酸激酶113.0U/L，乳酸脫氫酶524.00U/L↑ 2017-01-04，免疫球蛋白組套(樣本:血液)：免疫球蛋白A 1.15g/L，免疫球蛋白E 35.85IU/mL，免疫球蛋白G 3.71g/L↓，免疫球蛋白M 0.

21、78g/L；2017-01-04，電解質(zhì)(樣本:血液)：鉀 3.39mmol/L↓，鈉 134.00mmol/L↓，氯 99.00mmol/L；2017-01-04，紅細(xì)胞沉降率測定(ESR)(樣本:血液)：血沉（魏氏法）33.0MM/H↑；2017-01-04，2017-01-05，血清鐵蛋白測定(樣本:血液)：鐵蛋白 186.00ug/L；2017-01-04，呼吸道七聯(lián)：抗原直接免疫熒光法(DIF)：腺病毒（+）2017

22、-01-05，肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)(樣本:血液)：肺炎支原體抗體檢測 陰性；,診斷,支氣管肺炎（重癥）（腺病毒肺炎）患兒"咳嗽1周，發(fā)熱4天"入院入院查體咽紅，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低實(shí)驗(yàn)室檢查:腺病毒（+）胸片示右下肺可見斑片狀密度影,腺病毒肺炎,多見于2歲以下嬰幼兒發(fā)病有一定季節(jié)性，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，肺炎鏈球菌性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕噦音為突出表現(xiàn)典型

23、的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變。,CAP嚴(yán)重度評(píng)估,治療,單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征[B]但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性[c]病毒性CAP的支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等仍居重要地位,參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》,病例分析2,男，10月咳嗽2天，呼吸困難半天T 39℃，P 180bpm，R 70-80bpm，Bp 90/65mmHg，SpO270%煩躁不安

24、，顏面、口唇紫紺，左肺呼吸音低；心音有力。,病原及針對(duì)性治療,感染指標(biāo)：WBC、CRP、PCT正常咽拭子呼吸道病原：InF-A(+)診斷： 流感 塑形性支氣管炎治療及結(jié)局： 奧司他韋口服、干擾素霧化及呼吸道管理 10d痊愈出院,兒科病毒性下呼吸道感染的呼吸道管理,1.濕化氣道：加溫濕化氧吸入2.霧化藥物： 干擾素、乙酰半胱氨酸 、 β受體激動(dòng)劑3.吸痰：q1h-q6h4.合理體位：保持呼吸道