呼吸系統(tǒng)總論2015

1、呼吸病學(xué)總論,看看呼吸學(xué)科 聊聊呼吸疾病 想想呼吸發(fā)展,學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)疾病的方法,職業(yè)興趣、職業(yè)素質(zhì)重視呼吸系統(tǒng)疾病篇章的學(xué)習(xí)重視基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)及應(yīng)用了解呼吸?？圃\療技術(shù)：肺部影像學(xué)、肺功能、血?dú)夥治?、纖維支氣管鏡檢查、機(jī)械通氣勇于實(shí)踐、綜合分析、善于思考,呼吸系統(tǒng)疾病死亡率及死亡原因統(tǒng)計(jì),呼吸系統(tǒng)疾病流行病學(xué),1、死亡率高,2、患病率增加

2、·哮喘：2013年我國患病率達(dá)到1.2%，與十年前相比有明顯的上升。其中，北京地區(qū)和上海地區(qū)發(fā)病率分別較十年前增高147.9%和190.2%。 ·慢性阻塞性肺疾病：40歲以上超過8.2%。（如下圖）,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,3、肺癌：2000年代初估計(jì)每10萬人中就有8-86人死于肺癌，居惡性腫瘤之

3、首，30年間死亡率上升了46.8%，預(yù)計(jì)到2025年每年死于肺癌的人數(shù)接近100萬人。,,男性上升14%,女性上升19.9%,4、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重 世界銀行/ 世界衛(wèi)生組織表明：至2020年慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位，美國慢阻肺直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)295億美元，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)204億美元。 我國雖無全國性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但局部調(diào)查資料亦顯示慢阻肺經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極其沉重。,呼吸系統(tǒng)疾病流行病學(xué),呼吸道急性傳染性疾?。簜魅拘詮?qiáng)、病

4、死率高 SARS、甲流、禽流感、中東呼吸綜合征2012年9月沙特首次報(bào)告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013 年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MERS),截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國家累計(jì)報(bào)告MERS實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韓國自2015年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計(jì)報(bào)告確診病

5、例108例，其中死亡9例。,根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，但尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力。單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。,氣道源性疾病感染性非感染性腫瘤性非腫瘤性血管源性疾病原發(fā)局灶

6、性繼發(fā)局灶性睡眠-呼吸紊亂,呼吸系統(tǒng)組成呼吸中樞呼吸泵呼吸器（肺）循環(huán)全身各器官-系統(tǒng)呼吸生理肺功能動(dòng)脈血?dú)夂粑?睡眠肺部代謝、神經(jīng)、內(nèi)分泌,呼吸疾病,呼吸生理,呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖,,呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖,,呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖,呼吸系統(tǒng)功能,1.肺的呼吸功能:吸入氧氣，排出二氧化碳2.肺的防御功能 物理防御功能:鼻部的加濕過濾,噴嚏,咳嗽,支氣管收縮,黏液纖毛系統(tǒng)，肺泡上皮屏障(上皮覆蓋液,肺泡上皮

7、,基底膜) 化學(xué)防御功能:溶菌酶,乳鐵蛋白,蛋白酶抑制劑,抗氧化的谷胱苷肽、超氧化物歧化酶,細(xì)胞吞噬作用:肺泡巨噬細(xì)胞,多形核粒細(xì)胞免疫機(jī)制:　 B淋巴細(xì)胞----IgA ，IgM，　　　　　 Ｔ淋巴細(xì)胞----各種細(xì)胞因子3.肺的代謝功能：某些生物活性物質(zhì)、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、活性氧4.肺的神經(jīng)內(nèi)分泌功能：K細(xì)胞或神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)小結(jié),呼吸系統(tǒng)是一個(gè)開放的系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)具有防御功能肺為一個(gè)低壓、低阻、

8、高容的器官肺有雙重血液供應(yīng)自身免疫和代謝的全身疾病都可累及肺,呼吸系統(tǒng)疾病與全身的關(guān)系,1.肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通，菌栓、深靜脈血栓,癌腫的癌栓均可到達(dá)肺。 2.其他系統(tǒng)腫瘤：如胃癌、腎癌轉(zhuǎn)移至肺。 3.肺部疾病:如肺癌、肺結(jié)核可向全身其他器官播散。 4.全身免疫性疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)病、SLE、RA）、腎臟病及血液 病均可累及肺。,呼吸病學(xué)關(guān)聯(lián)著多個(gè)學(xué)科,,呼吸系統(tǒng)疾病診斷,病史——重要線索癥狀與體征——主要

9、定位依據(jù)輔助檢查——確診的客觀條件,呼吸系統(tǒng)疾病診斷----病史,肺部傳染病接觸史職業(yè)史個(gè)人史：煙酒嗜好，用藥情況，誤吸等家族史,肺泡蛋白沉積癥,,肝移植術(shù)后CMV感染,肺內(nèi)曲菌球,肺栓塞,主動(dòng)脈夾層,尿毒癥肺,肺泡癌,癌性空洞,直腸癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,患者，女，44歲，銀行職員，以“咳嗽、畏寒、發(fā)熱20天”為主訴入院。入院前20天勞累后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，畏寒、發(fā)熱，體溫最高為39.5℃。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療無效。,女性，5

10、2歲，結(jié)締組織病10年，長期口服激素加免疫抑制劑治療，10天來發(fā)熱，咳嗽，活動(dòng)后呼吸困難； 經(jīng)抗生素治療未奏效。 經(jīng)肺灌洗特殊涂片：pcp,,,女性，28歲，產(chǎn)后2周，發(fā)熱咳嗽，咳痰。外周白細(xì)胞總數(shù)增高。經(jīng)抗菌素規(guī)范治療體溫正常，肺部陰影未見明顯吸收。 氣管鏡肺活檢：TB,,,女性，55歲，反復(fù)咳嗽，發(fā)熱1個(gè)多月，在外院口服，靜滴抗生素癥狀無緩解。 入院后經(jīng)氣管鏡肺活檢，病理示：隱源性機(jī)化性肺炎。,,,患者65歲

11、，IgE腎病，經(jīng)使用激素及免疫抑制劑治療。入院前5天開始咳嗽咳痰，高熱并活動(dòng)后氣促來院。 診斷：CMV,,,,男性患者，65歲，因發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變行刀治療及全身化療。入院前患者咳嗽，咳痰，氣喘發(fā)熱。 肺活檢：曲霉菌,,,,,男性患者，81歲，以反復(fù)咳嗽，咯血痰，發(fā)熱1個(gè)多月為主訴入院。曾在外院以肺部多發(fā)感染，進(jìn)行抗感染治療。 入院后經(jīng)查，考慮為系統(tǒng)性血管炎。,,病史情況,患者，男性，39歲，以“反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽5天，

12、右胸痛3天”為主訴于2014-10-17入院。5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0℃，伴咳嗽，咳少量血絲痰，自行服用“拜復(fù)樂”。 3天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.8℃，均為午后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽較前加劇，并出現(xiàn)右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)加重，感活動(dòng)后輕微氣促。自服“復(fù)方甘草合劑”后癥狀緩解不明顯。,就診我院，查肺部CT示右肺感染性病變伴右側(cè)胸腔少量積液及胸膜增厚，為進(jìn)一步診治，門診擬“右側(cè)肺炎”收入院。,呼吸系統(tǒng)疾病診斷----癥狀,

13、1、咳嗽 ·刺激樣咳嗽－－肺癌，異物，氣管炎，咳嗽變異型哮喘、ＩＬＤ ·慢性咳嗽（>８周）－－結(jié)核，哮喘，ＣＯＰＤ， 胃食管返流，　　　　　　 ·體位性咳嗽－－支擴(kuò)，肺膿腫，異物,2、咳痰：性狀，顏色，量，氣味 ·鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染 ·大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴(kuò) ·紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷伯菌 ·大量粘液痰

14、-----細(xì)支氣管肺泡癌 ·粉紅色泡沫痰-----肺水腫,3、咯血：色，量（小量－中等－大量），常見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌 支氣管擴(kuò)張 肺癌 肺結(jié)核,4、呼吸困難：頻率，深度，節(jié)律，吸氣性，呼氣性，混合性。 ·反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘 ·夜間陣發(fā)性呼吸困難-----急性左心衰 ·慢性進(jìn)行性氣促-

15、----慢阻肺 ·吸氣性喘鳴音-----喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞,5、胸痛：胸膜性胸痛 常見原因：胸膜炎、肺部炎癥、腫瘤、肺梗死 肺癌疼痛特點(diǎn)： 早期為隱悶痛，

16、 后期疼痛難忍， 呼吸或咳嗽加重,呼吸系統(tǒng)疾病診斷----體征,呼吸音啰音實(shí)變征胸腔積液氣胸 Velcro音→ 肺纖維化 胸膜摩擦音→胸膜炎 Horner綜合征→肺上溝瘤,呼吸系統(tǒng)疾病診斷----實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,１血液檢查：血常規(guī)，抗體檢測，細(xì)菌學(xué)２抗原皮膚實(shí)驗(yàn)：ＰＰＤ，過敏原，真菌，原蟲

17、３痰液檢查： ·合格的痰液：采集方式，時(shí)機(jī)，滯留期。 ·鏡檢每低倍鏡視野白細(xì)胞>25個(gè)，上皮細(xì)胞<10個(gè) ·采集途徑：誘導(dǎo)咳痰，纖支鏡吸引，肺泡灌洗，防污染毛刷采樣，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引。,４胸腔積液檢查５影像學(xué)檢查：胸透，胸片，ＣＴ，ＭＲＩ，ＤＳＡ 6 支氣管鏡和胸腔鏡,７ 放射性核素掃描　肺通通氣／灌注顯像，ＳＰＥＣＴ，ＰＥＴ,８ 肺活體組織檢查 ·經(jīng)纖

18、支鏡 ·經(jīng)胸腔鏡 ·CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺　 ·B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺　9 呼吸功能測定：肺容量、通氣功能，換氣功能，小氣道功能。,呼吸系統(tǒng)疾病診斷學(xué),1、呼吸生理診斷肺功能臨床意義氣道源性呼吸疾病診斷呼吸功能評估呼吸中樞驅(qū)動(dòng),呼吸系統(tǒng)疾病的治療,1、藥物治療口服、吸入、霧化、皮下、肌注、靜脈,2、介入治療（1） 電視支氣管鏡電物理治療微波熱凝高頻電灼激光氬氣刀射頻消融

19、冷凍治療/支氣管內(nèi)近距離放療/球囊擴(kuò)張/氣管支氣管支架置入（2） 電視-內(nèi)科胸腔鏡（3） 肺灌洗治療,經(jīng)支氣管肺減容術(shù),腫瘤經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療,支氣管肺癌經(jīng)支氣管鏡冷凍治療,,射頻+冷凍切除腫瘤,,以冷凍探頭摘除粘液痰栓,左主支氣管下段可見血塊堵塞，冷凍清除大量血塊后可見左上下葉開口,,右中間支氣管瘢痕狹窄球囊擴(kuò)張前后,,,支架置入+球囊擴(kuò)張,3、機(jī)械通氣·無創(chuàng)·有創(chuàng),呼吸系統(tǒng)的防治與進(jìn)展,吸煙相關(guān)性肺疾

20、?。–OPD、肺癌等）和感染性肺病將超過心血管疾病，成為影響我國國計(jì)民生的一類重大疾病,呼吸系統(tǒng)的防治與進(jìn)展,（一）重視煙草危害，預(yù)防為主，防治結(jié)合目前，中國超過10億成年人中有28%吸煙，估計(jì)，每年超出100萬中國人死于煙草應(yīng)用。 吸煙引起的6種致死性疾?。ò璺?、下呼吸道感染、結(jié)核、肺癌、缺血性心血管病和腦血管?。?呼吸系統(tǒng)疾病占多半。,持續(xù)吸煙者平均壽命較 非吸煙者減少10年戒煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)比 繼續(xù)吸

21、煙者降低一半 中年以前戒煙，可減少 90%以上歸因煙草的危險(xiǎn),呼吸系統(tǒng)的防治與進(jìn)展,（二）重視呼吸細(xì)胞分子生物學(xué)研究微觀分子與宏觀疾病模塊融合：分子診斷、分子靶向治療等。,病原微生物分子診斷等溫?cái)U(kuò)增多種病原微生物診斷臨床意義快速診斷和目標(biāo)性治療感染性呼吸系統(tǒng)疾病避免抗生素濫用避免產(chǎn)生多耐藥和泛耐藥菌,微流控芯片,肺仿生模型探究特殊呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病機(jī)制,感染模型H7N9、MERS-CoV發(fā)病過程反應(yīng)機(jī)制：細(xì)胞因