腫瘤合并乙肝時(shí)臨床治療的思考

1、腫瘤合并乙肝患者臨床治療中的問題,,,病例1：姚某，女，42歲，系“宮頸鱗癌ⅢB 期（外生型） 慢性乙型肝炎 腹水形成”患者，入院后行根治性放療，以及同步PF方案化療，化療后患者即ALT/AST持續(xù)升高，短期內(nèi)出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、黃疸，最終導(dǎo)致死亡。,,病例2：張某，女，48歲。系“宮頸鱗癌Ⅱa1期 慢性乙型肝炎”患者，因不能手術(shù)入我科根治性放療。入院時(shí)即存在發(fā)熱，給予抗感染對(duì)癥治療，體溫一度降至正常。盆腔外照射劑量達(dá)DT24

2、Gy/12f時(shí)再次出現(xiàn)高熱，血培養(yǎng)結(jié)果提示大腸桿菌感染，請(qǐng)傳染科會(huì)診后考慮自發(fā)性腹膜炎，停止放療，繼續(xù)傳染科對(duì)癥治療。,,乙肝病毒乙肝五項(xiàng)目前常用抗病毒藥物肝炎合并腫瘤患者，化療時(shí)注意哪些？,,乙肝病毒：HBV屬嗜肝DNA病毒科 ，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。 HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃10 h、煮沸10 min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對(duì)HBV也有較好的滅活效果。,,2006年全國

3、乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%， 5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。,,HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血、母嬰及性接觸傳播。其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播 。,意外暴露后HBV預(yù)防 1．血清學(xué)檢測(cè)  

4、0;應(yīng)立即檢測(cè)HBV DNA、乙肝五項(xiàng)、ALT、AST，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。2．主動(dòng)和被動(dòng)免疫  如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10mIU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG （乙肝免疫球蛋白）200-400 IU，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 ，于1和6個(gè)月后分別接種第2和

5、第3針乙型肝炎疫苗 。,乙肝五項(xiàng),HBsAg：是乙肝病毒的外殼物質(zhì)，本身沒有傳染性。陽性往往提示有完整的病毒顆粒存在。HBsAb：是HBV自然感染人恢復(fù)期出現(xiàn)的抗體，此時(shí)HBsAg自然消失了。它的存在提示人對(duì)乙肝有了抵抗力。我國有27.42%的人口有此抗體。HBeAg：產(chǎn)生于病毒內(nèi)部，可分泌血液中，e抗原陽性提示病毒有活動(dòng)，乙肝病毒復(fù)制速度很快，而且是具有傳染性的指標(biāo)。HBeAb：是人體針對(duì)e抗原產(chǎn)生的一種蛋白物質(zhì)，陽性

6、結(jié)果提示病毒的傳染性變?nèi)?，病情已處于恢?fù)階段。但另一種情況可能是乙肝病毒發(fā)生了變異，此時(shí)血清中無HBeAg，但可產(chǎn)生抗一HBe，出現(xiàn)這種情況就需要查HBV—DNA來判定是否還有病毒存在。HBcAb：分IgM和lgG兩種：抗HBc—IgM陽性提示病毒活動(dòng)，有傳染性;抗HBc—IgG陽性提示為以往感染，無傳染性，不需抗病毒治療。,臨床診斷,既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者，可診斷為

7、慢性HBV感染。慢性HBV感染分為：慢性乙型肝炎；乙型肝炎肝硬化；攜帶者；隱匿性慢性乙型肝。,慢性乙型肝炎,1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎   血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎   血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性， HBV DNA陽性，ALT

8、持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。,攜帶者,1．慢性HBV攜帶者   HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者   血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knod

9、ell 肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）< 4。,,哪些病人需要進(jìn)行抗病毒治療？？,抗病毒治療的一般適應(yīng)證 ①.HBeAg陽性、HBV-DNA≥105拷貝/ml，或HBeAg陰性、HBV-DNA≥104拷貝/ml；?、?肝功檢測(cè)：ALT≥2×ULN；肝功正?；駻LT＜2×ULN者，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2； ③.影像病理學(xué)檢查：影像學(xué)檢查提示肝臟出現(xiàn)明顯硬

10、化的，且檢測(cè)乙肝病毒病毒量DNA強(qiáng)陽性者；年齡在40周歲以上且肝活檢發(fā)現(xiàn)存在中或重度肝組織炎癥或纖維化的患者。　　符合上述①+②，或③的條件的，建議及時(shí)采取以抗病毒為主的治療。,,目前常用的抗病毒藥物 干擾素：普通干擾素a（2a，2b和1b） 聚乙二醇化干擾素a（2a和2b） 核苷類似物：拉米夫定 阿德福韋酯 恩替卡韋

11、 替比夫定,,我們需要做些什么？ 治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè): 肝腎功能、乙肝五項(xiàng)、HBV-DNA定量、血常規(guī)、心肌酶等。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。 治療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè): （1）生化學(xué)指標(biāo)，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；（2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1-3個(gè)月檢測(cè)1次，以后每3

12、-6個(gè)月檢測(cè)1次；（3）根據(jù)病情需要，定期檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標(biāo)。,化療中的注意事項(xiàng),腫瘤合并慢性乙肝患者，抗腫瘤治療前需調(diào)整肝臟功能，進(jìn)行HBV-DNA定量，必要時(shí)需先給予抗病毒治療；抗病毒可采用干擾素以及核苷類似物，但是對(duì)于同時(shí)伴有肝硬化、糖尿病、心臟病患者，干擾素禁用；,化療禁忌癥,黃疸；肝性腹水（可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療）；ALT、AST>100u/ml；HBV-DNA>103拷貝/ml。ALT、

13、AST<100u/ml， HBV-DNA<103拷貝/ml時(shí)可以給予化療，但需同時(shí)給予保肝對(duì)癥治療。,臨床需注意的小細(xì)節(jié),營養(yǎng)支持：葡萄糖>200g/日；熱量>2kcal/日，同時(shí)注意補(bǔ)充復(fù)合維生素；單純轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，可以給予甘利欣、美能、谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等保肝治療，但當(dāng)白蛋白<30g/L或者出現(xiàn)肝硬化時(shí)，不能繼續(xù)使用甘利欣；患者同時(shí)伴有黃疸情況下，氨基酸禁用；出現(xiàn)腹水，立即給予抗生素預(yù)防感染