糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用

1、風(fēng)濕病學(xué)概念,研究以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）損傷為主要表現(xiàn)的一類疾病的一門臨床學(xué)科主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙,彌漫性結(jié)締組織病與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。└腥舅嘛L(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病,風(fēng)濕性疾病的分類,糖皮質(zhì)激素的主要作用,免疫抑制作用抗炎作用抗毒作用抗休

2、克作用,,對(duì)風(fēng)濕病的主要作用,糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用,1949年Hench首次用激素治療RA,1950年獲諾貝爾生物醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),風(fēng)濕病應(yīng)用非常廣泛,,,可用激素的風(fēng)濕病或癥狀,彌漫性結(jié)締組織病活動(dòng)期,自身免疫介導(dǎo)的多臟器損害,可用激素的風(fēng)濕病,彌漫性結(jié)締組織病活動(dòng)期系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎/多肌炎系統(tǒng)性血管炎混合性結(jié)締組織病,干燥綜合征風(fēng)濕性多肌痛復(fù)發(fā)性多軟骨炎成人Still病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,應(yīng)使用激素的風(fēng)濕癥狀,自身免疫介

3、導(dǎo)的多臟器損害關(guān)節(jié)炎和肌炎血管炎癥眼色素膜炎軟骨炎漿膜炎心肌炎腎炎,間質(zhì)性肺炎無(wú)菌性腦膜炎中樞和外周神經(jīng)炎免疫性血細(xì)胞減少,風(fēng)濕病使用激素的劑量選擇,劑量取決于威脅生命或器官的情況小量 30mg/d 病情較重,活動(dòng)期沖擊量 >250mg/d 病情危重,嚴(yán)重水腫:胃腸道水腫影響吸收,靜脈用藥,大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法,短期內(nèi)(3-5天)大劑量(每日10~20mg/kg或500-1000

4、mg)靜脈甲強(qiáng)龍迅速控制病情1970年用于異體腎移植，抑制急性排斥，后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥不良反應(yīng)：面部潮紅和心血管副作用 (心悸，心律異常，舒張壓增高)最多，低白蛋白血癥者發(fā)生嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)大,常見(jiàn)風(fēng)濕病激素應(yīng)用情況,系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎干燥綜合征抗磷脂綜合征系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性肌炎／皮肌炎血管炎等,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,小劑量激素：應(yīng)用于其他初始治療（如抗瘧藥）無(wú)法耐受或不足以控制疾病活動(dòng)的輕度SLE中到重度

5、SLE，中等至足量激素（等效劑量相當(dāng)于強(qiáng)的松 0.5-1.0mg/kg.d）可單獨(dú)或與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用重度、快速進(jìn)展者，可予甲強(qiáng)龍（250-1000mg，持續(xù)3天，靜脈注射）沖擊治療。尚無(wú)有力證據(jù)表明沖擊治療能提高生存率，但可以加快緩解，有助于在誘導(dǎo)期使用較低劑量的GC。,大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊適應(yīng)征,適用于有嚴(yán)重器官損傷和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如： 神經(jīng)－精神狼瘡

6、 肺出血 嚴(yán)重血液疾患 心肌病變 血管炎 急性腎功能損害等,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,早期使用：病程<2年小劑量使用：2.5-10mg/d掌握適應(yīng)癥正規(guī)治療無(wú)效 血管炎患者“Bridge”作用局部應(yīng)用:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但不宜過(guò)于頻繁,干燥綜合征,有功能衰竭可能的腺體外器官

7、受累間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)受累間質(zhì)性腎炎,抗磷脂綜合征,激素在治療APS中尚無(wú)確切作用可用于治療系統(tǒng)性自身免疫病患者的風(fēng)濕癥狀對(duì)于嚴(yán)重血小板減少，溶血性貧血以及災(zāi)難性APS患者常經(jīng)驗(yàn)性給予大劑量激素,系統(tǒng)性硬化癥,中小劑量激素可改善硬皮病關(guān)節(jié)、肌肉癥狀合并間質(zhì)性肺炎可應(yīng)用激素警惕腎危象,多發(fā)性肌炎/皮肌炎,初始藥物治療為大劑量激素：0.75-1mg/kg.d（最高2mg/kg.d），持續(xù)4-12周,風(fēng)濕性多肌痛,初始劑量10

8、-20mg強(qiáng)的松，一般為15mg/d小部分患者對(duì)強(qiáng)的松20mg/d治療1周后仍無(wú)反應(yīng)，可能需要30mg/d的初始治療劑量多數(shù)需要小劑量激素治療至少2年,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,初始強(qiáng)的松40-60mg/d， 或劑量相當(dāng)?shù)钠渌に亻_(kāi)始的1-2周劑量分次使用可以加速病情的改善，2-4周后逐漸減量,大動(dòng)脈炎,疾病活動(dòng)期潑尼松治療劑量0.5-1.0mg/kg.d4-12周后逐漸減量5-10mg/d維持,ANCA相關(guān)性血管炎,大劑量激素是誘導(dǎo)緩解

9、治療的重要部分：大劑量持續(xù)第一個(gè)月（1mg/kg.d）有危及生命并發(fā)癥時(shí)沖擊治療,白塞病,根據(jù)系統(tǒng)受累程度選擇治療方案嚴(yán)重皮膚黏膜病變：小劑量激素系統(tǒng)受累：眼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等中大劑量激素,2013年EULAR關(guān)于中大量激素治療風(fēng)濕病的推薦意見(jiàn),2013年EULAR關(guān)于中大量激素治療風(fēng)濕病的推薦意見(jiàn),2007年EULAR關(guān)于激素治療風(fēng)濕病建議,用激素前應(yīng)考慮副作用,并告知激素應(yīng)用利弊,應(yīng)給患者告知書。如需較長(zhǎng)時(shí)間用,應(yīng)建“治療

10、卡”,包括起始日期、劑量及減量和維持方案(證據(jù)水平Ⅳ級(jí))起始量、減藥量及長(zhǎng)期維持量根據(jù)疾病、病情活動(dòng)度、危險(xiǎn)因素及個(gè)體反應(yīng)而定,就疾病和自然狀態(tài)下激素分泌晝夜節(jié)律而言,給藥時(shí)間是較重要因素(Ⅰ~Ⅲ級(jí))激素治療前,應(yīng)評(píng)價(jià)和治療合并癥及引發(fā)的副作用風(fēng)險(xiǎn),包括高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、近期骨折、白內(nèi)障、青光眼、(慢性)感染、血脂異常及合用NSAID等(Ⅳ級(jí))長(zhǎng)期激素治療者, 應(yīng)維持最小有效量,在病情緩解后盡可能逐漸減少用量,并定期評(píng)價(jià)

11、激素應(yīng)用指征 (Ⅳ級(jí))治療期間應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素、激素量和時(shí)間監(jiān)測(cè)體重、血壓、浮腫、心功能、血脂、血(尿)糖及眼壓等 (Ⅳ級(jí)),Ann Rheum Dis 2007,66(12)∶1560-67,2007年EULAR關(guān)于激素治療風(fēng)濕病建議,6. 強(qiáng)的松量≥7.5 mg/d持續(xù)超過(guò)3個(gè)月者,應(yīng)補(bǔ)鈣和VD。根據(jù)危險(xiǎn)因素如骨密度低等,給予雙膦酸鹽以減少骨質(zhì)疏松(Ⅰ級(jí))7. 激素與NSAID合用者,應(yīng)適當(dāng)予胃黏膜保護(hù)劑如質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇