癲癇臨床表現(xiàn)與治療 衛(wèi)華

1、癲癇的臨床表現(xiàn)與藥物治療首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 衛(wèi)華,癲癇發(fā)作：是指腦部神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所致的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過性癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現(xiàn)，可以是運(yùn)動(dòng)、感覺、精神或自主神經(jīng)的，伴有或不伴有意識(shí)或警覺程度的變化。,癲癇：是一種腦部疾患，其特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)學(xué)等方面的后果。,癲癇的三要素,至

2、少一次癲癇發(fā)作存在腦內(nèi)慢性功能障礙相伴隨的狀態(tài),癲癇的特點(diǎn),反復(fù)性發(fā)作性短暫性刻板性,癲癇綜合征：在癲癇中，有特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象。癲癇病或癲癇性疾?。褐妇哂袉我坏摹ⅹ?dú)特的、病因明確的病理狀態(tài)。如果一個(gè)癲癇綜合征是由明確的、特定基因異常造成的，稱為癲癇病。,癲癇的分類,ILAE分類和名詞委員會(huì)推薦，1981年：癲癇發(fā)作分類方案ILAE分類和名詞委員會(huì)推薦，1989年：癲癇和癲癇綜合征的分類ILAE-Engel

3、，2001年：癲癇發(fā)作的類型和反射性發(fā)作的誘發(fā)性刺激Engel，2001年：癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議,癲癇的病因?qū)W分類,特發(fā)性癲癇 在這類患者的腦部并無可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，而和遺傳因素有較密切的關(guān)系。癥狀性癲癇 由于多種腦部病損和代謝障礙等引起。隱源性癲癇 可能為癥狀性,特發(fā)性癲癇的病因： 遺傳可能是原發(fā)性EP的主要因素。已發(fā)現(xiàn)特發(fā)性EP近親患病率為2%-6%，明顯高于一般普通人群。提示本病與遺傳基因有關(guān)。

4、,癥狀性癲癇的病因?qū)W先天性疾?。喝缛旧w異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水。產(chǎn)前期和圍產(chǎn)期疾?。寒a(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見病因。高熱驚厥史：嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)無缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。 外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為15％，開放性腦外傷約為40％。,5.感染：見于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽 腫、病毒性腦炎以及腦寄生蟲病等感染。6.中毒：重金屬、一氧化碳、乙醇、藥物中毒以及全身性疾病如妊娠高血

5、壓綜合征、尿毒癥等。7.顱內(nèi)腫瘤：成人３.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所致。8. 腦血管疾病：卒中后癲癇多見于中、老年，約占５％；青年人以腦血管畸形多見。9.變性疾?。喊⒍暮Ｄ『推た瞬∫渤０橛邪d癇。10.營養(yǎng)、代謝性疾?。阂葝u細(xì)胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲狀旁腺功能減退和維生素B1缺乏癥等均可產(chǎn)生癇性發(fā)作。,環(huán)境因素對(duì)癲癇的影響年齡：有多種特發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外顯率和年齡密切相關(guān)。內(nèi)分泌：經(jīng)期性癲癇、妊娠性癲癇。睡眠：

6、特發(fā)性GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。其他因素：疲勞、饑餓、飲酒等常會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作。,癲癇的臨床表現(xiàn)及分類,全面性發(fā)作：發(fā)作最初的臨床癥狀表明在發(fā)作開始時(shí)即有雙側(cè)大腦半球受累，往往伴有意識(shí)障礙。,強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作： ①強(qiáng)直期②陣攣期③發(fā)作后期失神發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作痙攣失張力發(fā)作,部分性發(fā)作：發(fā)作的起始癥狀和EEG改變提示異常電活動(dòng)起源于一側(cè)大腦半球的局部區(qū)域。,⑴簡單部分性發(fā)作（不伴意識(shí)障

7、礙）?、龠\(yùn)動(dòng)性發(fā)作 僅局灶性運(yùn)動(dòng)發(fā)作 杰克遜發(fā)作 偏轉(zhuǎn)性發(fā)作 姿勢(shì)性發(fā)作 發(fā)音性發(fā)作 抑制性運(yùn)動(dòng)動(dòng)作 失語性發(fā)作,②感覺性發(fā)作 軀體感覺性發(fā)作 視覺性發(fā)作 聽覺性發(fā)作 嗅覺性發(fā)作 味覺性發(fā)作 眩暈性發(fā)作,③有植物神經(jīng)癥狀④精神性發(fā)作情感性發(fā)作記憶障礙性發(fā)作認(rèn)知障礙性發(fā)作發(fā)作性錯(cuò)覺結(jié)構(gòu)幻覺性發(fā)作,⑵復(fù)雜部分性發(fā)作（伴有意識(shí)障礙）：顳葉內(nèi)側(cè)或邊緣系統(tǒng)、額葉及枕葉①僅表現(xiàn)為

8、意識(shí)障礙：與失神發(fā)作的鑒別②意識(shí)障礙和自動(dòng)癥 口咽自動(dòng)癥：顳葉 姿勢(shì)自動(dòng)癥：額葉 手部自動(dòng)癥 行走自動(dòng)癥 言語自動(dòng)癥 ⑶部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性發(fā)作 a.單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作 b.復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作,③簡單部分性發(fā)作演變?yōu)閺?fù)雜部分性發(fā)作 海馬-杏仁核（顳葉內(nèi)側(cè)）起源 額葉起源 顳葉外側(cè)皮質(zhì)起源,(3)繼發(fā)全面性發(fā)作：簡單或復(fù)雜部分

9、性發(fā)作均可繼發(fā)全面性發(fā)作，仍屬于部分性發(fā)作范疇，注意與全面性發(fā)作的鑒別。 有無先兆、抽搐表現(xiàn)、“失神”、自動(dòng)癥、EEG(4)難以分類的發(fā)作(5)反射性發(fā)作,,EEG顯示右腦周期性一側(cè)性癲癇樣放電（PLEDs）(摘自  Verma:J Clin Neurophysiol, 2006. 23(4):333-339,顳葉癲癇的特點(diǎn),成年人及青少年發(fā)病部分具有熱性驚厥病史分為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇、外側(cè)顳葉癲癇發(fā)作時(shí)①有

10、自主神經(jīng)性、精神性及某些特殊的感覺如嗅覺、聽覺錯(cuò)覺②簡單部分性發(fā)作、伴自動(dòng)癥的復(fù)雜部分性發(fā)作口咽自動(dòng)癥多見發(fā)作持續(xù)時(shí)間約2-5分鐘常有先兆：恐懼、似曾相識(shí)感、心里不舒服等部分患者藥物反應(yīng)性欠佳,額葉癲癇的特點(diǎn),約占部分性癲癇20-30%常于夜間發(fā)作，發(fā)作頻繁，每天發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短不對(duì)稱強(qiáng)直、過度運(yùn)動(dòng)發(fā)作、部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作發(fā)作后很快清醒,自動(dòng)癥：常表現(xiàn)為強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)癥狀，如搓手、踢腳、來回走動(dòng)或雙手雙足自動(dòng)癥，

11、如反復(fù)手部拍打、蹬踢、騎單車樣動(dòng)作等容易繼發(fā)全面性發(fā)作,癲癇綜合征,Lennox-Gastaut 綜合癥（LGS）,主要特征：發(fā)作形式多樣，主要為軸性強(qiáng)直、非典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作發(fā)作間期EEG表現(xiàn)為慢的棘慢波，睡眠時(shí)10-12Hz的快節(jié)律爆發(fā)智力發(fā)育落后,行為異常,發(fā)病率及病理生理學(xué)特點(diǎn)在兒童癲癇中約占3-10.7%，男孩多見發(fā)病高峰3-8歲，均在8歲前發(fā)病隱源性LGS約占25-30%，家族癲癇發(fā)病率增高

12、癥狀性病因：早產(chǎn)，腦發(fā)育畸形，結(jié)節(jié)性硬化癥，顱內(nèi)出血，產(chǎn)傷，窒息，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，缺氧缺血性腦病，腫瘤等病理所見：新皮質(zhì)、海馬、丘腦及小腦選擇性神經(jīng)元的壞死West綜合征占LGS的20%,臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作頻繁軸性強(qiáng)直：頸部及軀干突然屈曲，可以跌倒；若發(fā)作超過10秒，出現(xiàn)整個(gè)身體的震動(dòng)樣發(fā)作非典型失神發(fā)作幾乎見于所有患者，可伴有不規(guī)則的口周及眼瞼痙攣大幅度肌陣攣和失張力發(fā)作，引起跌到發(fā)作。癥狀性LGS的特殊形式肌陣攣---

13、微小多肌陣攣50%以上的LGS患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)90%的患者出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩,EEG清醒時(shí)發(fā)作間期EEG顯示慢的背景節(jié)律，2-2.5Hz的廣泛或多灶性慢棘慢波睡眠EEG顯示10 Hz快節(jié)律，前部為主影像學(xué)檢查發(fā)育異常是癥狀性LGS最常見的表現(xiàn),治療有效的抗癲癇藥物包括：VPA, ESM, BZD, PB, LTG, TPM避免使用PHT, CBZ, GVG,青少年肌陣攣癲癇（Juvenile myoclonic ep

14、ilepsy, JME）,流行病學(xué)癲癇中發(fā)生率3.4-11.9%，占特發(fā)性全面性癲癇的23.3%基因位于6p男女比例2：3由于肌陣攣輕微容易誤診,臨床特點(diǎn)14歲左右起?。?-26歲）幾乎所有患者都有全面性肌陣攣及強(qiáng)直陣攣發(fā)作 肌陣攣：54%為首發(fā)癥狀上肢近端顯著，單獨(dú)或反復(fù)發(fā)生，非節(jié)律性，無意識(shí)喪失晨起醒后30分鐘內(nèi)發(fā)作頻繁,強(qiáng)直陣攣發(fā)作85%的JME出現(xiàn)強(qiáng)直陣攣發(fā)作，首發(fā)癥狀占35%晨起醒后發(fā)作頻

15、繁20%的患者出現(xiàn)失神發(fā)作誘發(fā)因素：睡眠剝奪，藥物,EEG背景EEG正常發(fā)作間期EEG：持續(xù)0.5-20秒（平均7秒）的多棘慢復(fù)合波，典型這表現(xiàn)為復(fù)合慢波前5-20個(gè)10-15Hz 棘波棘波負(fù)性峰電位早于肌陣攣30ms， EEG持續(xù)100ms，肌陣攣肌電發(fā)放時(shí)間小于100 ms 光敏感性20-57%（平均34%）,治療 VPA單藥治療可控制85%的患者其它AEDs:LTG, TPM, PB, Levetiracetam

16、CZP或piracetam對(duì)肌陣攣有效ESM或acetazolamide對(duì)失神發(fā)作有效多藥治療用于難治性JMECBZ,PHT,GVG,TGB,gabapentin可以加重肌陣攣和失神發(fā)作,病例介紹,患者，男，19歲發(fā)作性全身抖動(dòng)1年1年前晨起醒后出現(xiàn)發(fā)作性全身抖動(dòng)，以上半身為主，約1-2秒鐘，意識(shí)清醒，常連續(xù)發(fā)作，最多可達(dá)10幾次，嚴(yán)重時(shí)隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失，四肢抽搐，咬舌。同時(shí)服用苯妥英、卡馬西平、丙戊酸、魯米那，無明顯效果。

17、查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征輔助檢查頭MRI：正常智能檢查：正常EEG：（見圖）,Rasmussen綜合征,影響一側(cè)大腦半球的慢性腦炎免疫學(xué)機(jī)制：抗谷氨酸受體3抗體的存在兒童起病，1-15歲臨床表現(xiàn)：EPC，難治性局灶性、單側(cè)或全面性癲癇發(fā)作，進(jìn)行性偏癱，偏盲，認(rèn)知功能障礙MRI：病變半球進(jìn)行性萎縮病理：周圍血管炎性滲出及小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié),癲癇的診斷原則,是否為癲癇？原發(fā)性還是癥狀性？癲癇的病因？,發(fā)作期癥狀學(xué)

18、發(fā)作類型綜合征病因損傷,病史采集體格檢查輔助檢查：EEG、MEG、CT、MRI、SPECT、PET、MRS、fMRI,鑒別診斷,暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作 低血糖癥睡眠障礙偏頭痛發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙病等,難治性癲癇,采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇。某些特殊類型的癲癇綜合征及特殊病因引起的癥狀性癲癇診斷中需注意的幾個(gè)問題診斷錯(cuò)誤發(fā)作分型不確切選藥不當(dāng)用藥量不足患者依從性差,難治性癲癇,成人癲癇中占

19、30-40%易感因素： 異常的神經(jīng)系統(tǒng)體征 腦電圖與影像學(xué)提示異常 治療前發(fā)作次數(shù)多,癲癇的治療,癲癇治療的新進(jìn)展,癲癇診斷的新的儀器設(shè)備的問世, 如VEEG抗癲癇新藥在臨床越來越多的使用癲癇外科定位及術(shù)前評(píng)估的完善和手術(shù)治療生酮飲食,Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatmen

20、t of Epilepsy. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,,,新診斷癲癇患者的初始用藥,是否癲癇？首次發(fā)作后的預(yù)后？是否治療？首次發(fā)作后治療是否能改善癲癇的長期結(jié)局或死亡率？基于患者特征個(gè)別評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)-效益是首次發(fā)作治療的關(guān)鍵,首次非繼發(fā)性癲癇發(fā)作后的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素,遠(yuǎn)期癥狀性病因部分性發(fā)作性癲癇異常腦電圖,單藥治療失敗后 ？,約50%新診斷癲癇患者對(duì)首個(gè)AED治療無反應(yīng)當(dāng)單藥無效時(shí)

21、，建議：換用另一種單藥或加用第二種藥物先評(píng)估聯(lián)合治療的療效，如果有效，則嘗試停第一種藥物第二種藥物，理論上應(yīng)與第一種的作用機(jī)制不同 如果首個(gè)單藥治療有效，但不能完全控制發(fā)作，加用作用機(jī)制不同或多種作用機(jī)制的AED是合理的,用藥時(shí)機(jī),診斷明確出現(xiàn)第二次無誘因的發(fā)作首次發(fā)作后考慮AEDs治療: (1)并非真正的首次發(fā)作 (2)部分性發(fā)作、有明確病因、影像學(xué)有異常、睡眠中發(fā)作、EEG異常、有

22、神經(jīng)系統(tǒng)異常體征 (3)癲癇綜合征,首次用藥選擇,癲癇發(fā)作類型抗癲癇藥物的藥代特性藥物不良反應(yīng)患者的其他合并癥新診斷患者中，25%難以確定類型，推薦廣譜抗癲癇藥物推薦單藥治療，除傳統(tǒng)抗癲癇藥物外，LTG、GBP、TPM、OXC、LEV已被批準(zhǔn)用于單藥治療,特發(fā)性全面性癲癇的初始治療,選擇用量,原則：能夠控制發(fā)作的最低用量。兒童：按公斤體重計(jì)算。成人：按一般常用劑量算。小劑量開始應(yīng)用，逐漸增量。個(gè)體化原則。,血藥

23、濃度監(jiān)測(cè),血藥濃度監(jiān)測(cè)指征測(cè)定時(shí)間血樣采樣時(shí)間:藥物療效——谷濃度 不良反應(yīng)——峰濃度結(jié)果分析和判斷,抗癲癇藥物間的相互作用,苯妥英及苯巴比妥：不確定苯妥英及丙戊酸：不確定丙戊酸可顯著延長拉莫三嗪的半衰期。丙戊酸及苯巴比妥：苯巴比妥半衰期延長卡馬西平及丙戊酸：抑制卡馬西平代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝卡馬西平及拉莫三嗪：相互作用可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加,藥物副作用,苯妥英鈉眩暈 、震顫、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視

24、、眼球震顫和頭痛。嚴(yán)重可出現(xiàn)可逆性精神混亂，如智能衰退和抑郁等。少見肝損害。,藥物副作用,卡馬西平與劑量有關(guān)：協(xié)調(diào)障礙，包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙，可產(chǎn)生頭暈、復(fù)視、視力模糊及共濟(jì)失調(diào)。胃腸道障礙：食欲不振、惡心、嘔吐。皮膚反應(yīng)：皮疹，偶見剝脫性皮炎。,藥物副作用,丙戊酸鈉胃腸道紊亂無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高，減量后好轉(zhuǎn)?？赡嫘悦l(fā)脫落。血小板減少。震顫。,藥物副作用,苯巴比妥情緒、行為及認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重為眼球震顫、構(gòu)音障礙及共濟(jì)失調(diào)

25、?？捎衅ふ钆c苯妥英鈉合用易發(fā)生巨紅細(xì)胞貧血及紅細(xì)胞增多癥,藥物副作用,苯二氮卓類嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)及行為改變。兒童常見激惹、注意力不集中、鎮(zhèn)靜及肌張力減低。偶有皮疹。有成癮性。成人撤停藥時(shí)可見激惹、失眠、震顫、幻覺及GTCS。靜脈注射可致呼吸衰竭、低血壓及心臟驟停。,藥物劑量的增減,一般情況下增藥可適當(dāng)快，減藥一定要慢。增減藥物一定要逐一進(jìn)行。切忌同時(shí)增加或減少兩種藥物。一增一減也不要同時(shí)進(jìn)行。,停藥原則,至少在2-5

26、年內(nèi)臨床無發(fā)作。腦電圖恢復(fù)正常才能逐漸減藥或予以停藥。減藥或停藥過程盡量緩慢。,停藥原則,GTCS的停藥過程不少于一年，失神發(fā)作不少于6個(gè)月。原來用藥量較大者，停藥所需的時(shí)間也應(yīng)較長。切忌突然停藥，常可招致癲癇狀態(tài)。有些器質(zhì)性腦病的癲癇患者可能需要終身服藥。發(fā)病年齡大于30歲者謹(jǐn)慎停藥。,新指南及專家共識(shí)的新趨勢(shì)總結(jié),新藥已經(jīng)有明顯的趨勢(shì)進(jìn)入一線的治療選擇 療效肯定，安全性好，臨床使用經(jīng)驗(yàn)逐步完善第一，二甚至第三個(gè)藥都最好