心力衰竭的治療迷信指南還是相信自己

1、心衰的治療 — 迷信指南還是相信自己？,楊 慶四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科,男性，37歲，農(nóng)民。 反復(fù)活動后心累、氣促3年，復(fù)發(fā)1周，加重1天,患者于3年前于感冒后出現(xiàn)活動后氣緊，經(jīng)自服感冒藥后好轉(zhuǎn)。后多次于受涼后發(fā)生活動后氣緊，并逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（具體不祥）治療后好轉(zhuǎn)。1周前，患者再次受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時達38.5℃，伴咳嗽，氣促，及雙下肢水腫。1天前癥狀明顯加重伴不能平臥。為求診治入院。

2、患病以來，精神較差，飲食不佳，小便有所減少。,T：37.3℃ P：150次/分，R：28次/分 BP：100/68 mmHg 氧飽和度：92%端坐位，呼吸急促。頸靜脈充盈，肝頸征陽性。雙肺中下份濕鳴明顯，較對稱，未聞及干鳴音。心界叩診不清，似無明顯長大，心率150次/分，余心臟聽診不理想。腹軟，肝界長大，肋下2cm肝下5cm。雙下肢水腫,心電圖示心動過速（多為竇性）,病人心力衰竭診斷是否明確？,Definition of HF,

3、Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.The cardinal manifestations of HF ar

4、e dyspnea and fatigue, which may limit exercise tolerance, and fluid retention, which may lead to pulmonary congestion and peripheral edema.,ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart

5、 Failure in the Adult,按指南定義，心力衰竭診斷應(yīng)該明確,活動后氣促不能平臥呼吸急促，端坐呼吸雙下肺對稱濕鳴頸靜脈充盈，肝大肝頸征陽性，雙下肢水腫,按ACC/AHA 2005 Guideline該心力衰竭屬于何期？,— ACC/AHA 2005 Guideline for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adu

6、lt,C期慢性心力衰竭的治療,,— ACC/AHA 2005 Guideline for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult,下列藥物應(yīng)避免使用,抗心律失常藥物only amiodarone and dofetilide have been shown not to adversely affect survival.鈣通道阻滯劑on

7、ly the vasoselective ones have been shown not to adversely affect survival 非甾體類抗炎藥正性肌力藥物,— ACC/AHA 2005 Guideline for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult,按照指南，對該病人的治療,適用利尿劑ACEI or ARBβ

8、－阻滯劑洋地黃安體舒通口服硝酸鹽制劑＋肼苯噠嗪,不適用鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二氫吡啶類（尚可，但短效增加死亡率）非甾體類抗炎藥正性肌力藥物,問題：一、按照剛才的方法，能夠解決病人的問題嗎？二、大家熟悉的強心（正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)等），利尿，擴血管治療（靜脈硝酸鹽制劑、硝普鈉等）是錯了的嗎？如果錯了，那為什么到現(xiàn)在有時使用還行之有效？,仔細(xì)閱讀指南，可以看到,It specificall

9、y did not consider acute HF, which might merit a separate set of guidelines and is addressed in part in the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction and the ACC/AHA 2003 U

10、pdate of the Guidelines for the Management of Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial Infarction .,— ACC/AHA 2005 Guideline for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult,ESC Guideline

11、s 2005Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,Definition of AHFAcute heart failure is defined as the rapid onset of symptoms and signs secondary to abnormal cardiac function. It is often life

12、threatening and requires urgent treatment.,針對急性心衰的治療我們印象中的藥物,嗎啡利尿血管擴張劑（靜脈硝酸鹽制劑、硝普鈉等）ACEI or ARB洋地黃正性肌力藥物,指南對嗎啡的評價,ESC Guidelines 2005Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,指南對血管擴張劑的評價,指南對

13、ACEI的評價,ESC Guidelines 2005Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,指南對利尿劑的評價,ESC Guidelines 2005Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,指南對洋地黃的評價,ESC Guidelines 2005Gu

14、idelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,指南對正性肌力藥物的評價,ESC Guidelines 2005Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,應(yīng)避免使用的藥物,鈣通道阻滯劑β－阻滯劑,指南對β－阻滯劑的評價,ESC Guidelines 2005Guid

15、elines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,指南對鈣通道阻滯劑的評價,ESC Guidelines 2005Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,按照該指南，對該病人的治療,適用利尿劑擴血管制劑洋地黃正性肌力藥物嗎啡？,不適用鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二

16、氫吡啶類β－阻滯劑ACEI or ARB嗎啡？,ESC Guidelines 2005Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,問題：適用的藥物對該病人是否真的有益？ 不適用的藥物是否真的不適用，是否也有好處？,一個明確的心衰患者，不明確其病因P：150次/分，R：28次/分 BP：100/68 mmHg SO2：

17、92% 實際使用下列藥物對患者的利弊,嗎啡 3mg iv 呼吸抑制，血壓下降？速尿 20mg iv 電解質(zhì)紊亂？西地蘭 0.2mg iv 心律失常？硝酸甘油 50mg/50 ml 泵入 低血壓？心率變快？多巴酚丁胺 100mg/50 ml 泵入 心率變更快？,最安全的藥物是什么

18、？,利尿后數(shù)小時，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)。心率降低到120次/分。呼吸20次/分。氧飽和度上升至正常。肺部羅音好轉(zhuǎn)。此時聽到S1增強，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期雜音,二尖瓣狹窄診斷明確，如何處理？,ACC/AHA 2006Guidelines for the Management of PatientsWith Valvular Heart Disease,,病人沒錢！,ACC/AHA 2006Guidelines for the Man

19、agement of PatientsWith Valvular Heart Disease,指南中對藥物的評述,No medical therapy will specifically relieve the fixed obstruction. Beta blockers or heart rate–regulating calcium channel blockers, may be of benefit in patient

20、s in sinus rhythm who have exertional symptoms if these symptoms occur with high heart rates. Salt restriction and intermittent administration of a diuretic are useful if there is evidence of pulmonary vascular congesti

21、on. Digitalis does not benefit patients with MS in sinus rhythm unless there is LV or RV dysfunction,瓣膜病心衰同平時大多數(shù)人心目中認(rèn)為的心衰治療可能并不一樣,慢性心衰指南藥物使用指征,適用利尿劑ACEI or ARBβ－阻滯劑洋地黃安體舒通口服硝酸鹽制劑＋肼苯噠嗪,不適用鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二氫吡啶類（尚可，但

22、短效增加死亡率）非甾體類抗炎藥正性肌力藥物,二尖瓣狹窄病人藥物使用指征,適用利尿劑β－阻滯劑鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類,不適用ACEI or ARB洋地黃鈣通道阻滯劑二氫吡啶類正性肌力藥物,適用利尿劑擴血管制劑洋地黃正性肌力藥物嗎啡？,不適用鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二氫吡啶類β－阻滯劑ACEI or ARB嗎啡？,急性心衰指南藥物使用指征,二尖瓣狹窄病人藥物使用指征,適用利尿劑鈣通道阻

23、滯劑二氫吡啶類β－阻滯劑嗎啡？,不適用鈣通道阻滯劑二氫吡啶類洋地黃擴血管制劑正性肌力藥物ACEI or ARB,為何二尖瓣狹窄的心衰治療原則與一般心衰不一樣？,,如何減少左房內(nèi)壓，如何讓更多的血液進入左室？,舒張期越短，左室充盈時間越短，左房內(nèi)壓力越高增加舒張期的方法：減慢心率減慢竇性心率β－阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑減慢房顫、房撲的心室率β－阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑洋地黃胺碘酮,β－阻滯劑

24、、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的負(fù)性肌力作用是否有害,此時左室充盈不足，左室既無前負(fù)荷增加，亦無后負(fù)荷增加，左室收縮功能正常降低一下又何妨？,洋地黃一般不能降低竇性心率，在竇性心律的二狹病人中不宜使用,此時的左心衰不等于左室衰竭，無需強心右室收縮力增加使肺內(nèi)血流增加，肺水腫幾率可能增加增加心室負(fù)擔(dān)，增加氧耗量,同理，正性肌力藥物不宜使用,二氫吡啶類鈣通道阻滯劑及血管擴張劑不宜使用,左室充盈不足，擴張外周血管可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓反射性

25、心率增加沒有左室衰竭，降低后負(fù)荷并不增加左室輸出量,如果病人是主動脈瓣狹窄，請選擇,繼續(xù)利尿擴血管治療（硝酸鹽等）ACEI or ARBβ－阻滯劑鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二氫吡啶類洋地黃正性肌力藥物,主動脈瓣狹窄病人,有無左室收縮功能障礙？禁忌：β－阻滯劑，非二氫吡啶類CCB擴張血管低血壓可能大否？禁忌：二氫吡啶類CCB，ACEI or ARB，動脈血管擴張劑增強收縮是否會有問題（心律失常、肺水腫）？禁忌：洋

26、地黃，正性肌力藥物,如果病人是二尖瓣關(guān)閉不全，請選擇,繼續(xù)利尿擴血管治療（硝酸鹽等）ACEI or ARBβ－阻滯劑鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二氫吡啶類洋地黃正性肌力藥物,二尖瓣關(guān)閉不全病人,有無左室收縮功能障礙？禁忌：β－阻滯劑，非二氫吡啶類CCB擴張血管低血壓可能大否？增強收縮是否會有問題（心律失常、肺水腫）？,如果病人是主動脈瓣關(guān)閉不全，請選擇,繼續(xù)利尿擴血管治療（硝酸鹽等）ACEI or ARBβ－

27、阻滯劑鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二氫吡啶類洋地黃正性肌力藥物,主動脈瓣關(guān)閉不全病人,有無左室收縮功能障礙？禁忌：β－阻滯劑，非二氫吡啶類CCB擴張血管低血壓可能大否？增強收縮是否會有問題（心律失常、肺水腫）？,注：在急性房性心律失常時，可用洋地黃控制心室率,復(fù)雜的瓣膜病變，怎么治療？,確定是否有共同點及視各種瓣膜病變的嚴(yán)重程度，確定主要病變而進行治療,二尖瓣重度狹窄伴主動脈瓣重度狹窄二尖瓣狹窄重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全