峽部裂型腰椎滑脫癥的手術治療椎弓根釘提吊復位vs椎間

1、峽部裂型腰椎滑脫癥的手術治療：椎弓根釘提吊復位 vs 椎間撐開復位,趙 杰,上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院,歷史,1782比利時產(chǎn)科醫(yī)師Herbiniaux L5S1滑脫癥1854Killian創(chuàng)造了“spondylolisthesis”一詞希臘語 spondyl[vertebra] + olisthesis [to slip]1855峽部缺陷是滑脫的前提1888Neugebauer延伸了含義26例滑脫病例

2、+17具尸體研究峽部延長或骨折造成滑脫,腰椎滑脫癥Wiltse分型,發(fā)育不良性L5椎弓或上位骶骨畸形峽部型：峽部損傷峽部裂：疲勞骨折峽部完整但延長急性骨折退變性創(chuàng)傷性峽部以外部位的骨折病理性全身性或局部骨病變,峽部型,流行病學北美成年人峽部裂占 6%產(chǎn)生滑脫 50-75%L5S1最常見,有腰痛的運動員4243590例峽部裂(13.9%)其中280例滑脫(47.4%)Rossi 和意大利奧委會數(shù)據(jù),

3、自然病程,18例L5S1滑脫癥滑脫進展從30歲開始與同節(jié)段的椎間盤退變吻合同節(jié)段的退變可以保持無癥狀20-30年最后均出現(xiàn)腰痛和腿痛,,Floman Y: Progression of lumbosacral isthmic spondylolisthesis in adults.Spine 2000, 25:342–347.,自然病程,一項長達45年的研究單側峽部裂并不會引起滑脫或功能障礙雙側峽部裂者的臨床病程與普通人群

4、相似峽部裂或滑脫隨著時間逐漸進展僅有一小部分雙側峽部裂者會出現(xiàn)臨床癥狀,The Natural History of Spondylolysis and Spondylolisthesis：45-Year Follow-up Evaluation Spine 2003, 28:1027–1035.,滑脫的解剖學因素,峽部裂L5S1滑脫者骶骨后凸畸形增大，與下列因素相關滑脫百分比增大骶骨水平角Neuman’s分類腰椎前凸腰

5、椎指數(shù)重癥滑脫L5S1后部結構的發(fā)育性缺損,臨床表現(xiàn),腰、腿痛軸性背痛腰肌勞損前凸過大矢狀面失平衡牽涉痛馬尾神經(jīng)壓迫少見滑脫一般不造成椎管或椎間孔狹窄,體檢棘突間臺階感軀干短縮腰椎前凸增大腰部活動受限后伸受限、腘繩肌緊張,影像學檢查,CTCTM內固定太多冠狀面顯著畸形心臟起搏器MRI椎間盤椎管狹窄ECT有助于鑒別椎弓根峽部急慢性損傷,保守治療,休息行為學改變藥物NSAISDs鎮(zhèn)痛麻醉

6、藥物肌松藥屈曲運動為主的腰背肌鍛煉封閉改善腿痛對軸性背痛無效支具I-II度75%,一線治療約2/3的患者有效,手術治療,尚無指導性原則指征6個月保守治療無效仍有腰腿痛有間歇性跛行運動員或青少年大于III度的滑脫、漸進性畸形馬尾綜合征,手術原則,減壓矯正畸形、恢復力線固定融合,減壓,Gill首次提出 1955減壓范圍松弛的后方結構增生的纖維組織部分關節(jié)突切除致壓物的去除神經(jīng)根管壓迫的松解

7、單純減壓適應證老年患者、前方有穩(wěn)定的骨贅形成、僅有放射痛療效不佳27%滑脫進展椎間盤加速退變禁忌證嚴重滑脫、不穩(wěn)以背痛為主,復位,優(yōu)點改善融合的力學環(huán)境減少融合節(jié)段糾正力線矯正畸形缺點神經(jīng)損傷風險?,復位方法,被動麻醉下肌松作用體位術中減壓與椎間盤切除時的松解主動撐開復位提拉復位復位與否與力線改善有關但不一定能改善療效,撐開復位VS 提拉復位,固定,薈萃分析 2005采用內固定融合率

8、 90% versus 77%臨床成功率 85% versus 64%椎弓根釘位置不正確是神經(jīng)損傷主要原因,Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low-grade isthmic spondylolisthe

9、sis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40.,后路融合,后路融合,20,復位丟失,長節(jié)段融合,M，42ys,,,女性，63歲，L5滑脫,此例患者在植入椎弓根螺釘之前先撐開復位L5-S1間隙是因為：L5滑脫較嚴重，為II度L5椎弓根較細小因此為提高植入椎弓根螺釘?shù)臏蚀_性和安全性，先撐開復位L5-SI間隙，抬起L5椎弓根,左上為10#撐開器，部分恢復L5-S1序列右下為12#撐開

10、器，L5-S1序列恢復滿意,12#撐開器放置于L5-S1間隙左側處理右側椎板、下關節(jié)突和黃韌帶放置右側釘棒,右側釘棒放置透視正側位,雙側釘棒和椎間融合器，正位,雙側釘棒和椎間融合器，側位,Jaslow I. Intercorporal bone graft in spinal fusion. Surg Gyn Obstet 1946;82:215–22,autogenous spinous process insert-and-

11、rotate,,case 4,融合,1943 Meyerding自體骨后方椎板和棘突融合1953 Watkins 單側橫突間融合隨后雙側橫突間融合，現(xiàn)代PLF后側融合 薈萃分析 2005融合率 83%臨床成功率 75%,Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach

12、 and outcome for adult low-grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40.,椎間融合,椎間隙撐開有利于矯正畸形提高融合率,融合,前后路聯(lián)合融合后路減壓固定、后方融合椎間融合：ALIF、PLIF、PLF薈萃分析 2005融合率 P PLF （83%） > ALIF （74%） 療效A

13、LIF （90%）>前后聯(lián)合（86%）> PLF （75%）,Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low-grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tec