醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）

1、1附件附件一主要專業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（主要專業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（295295分）分）（三級(jí)醫(yī)院）（三級(jí)醫(yī)院）（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（2525分）分）考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值檢查檢查方法要點(diǎn)方法要點(diǎn)判定結(jié)果判定結(jié)果（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。2分1、抽查10份運(yùn)行病歷，檢查患者評(píng)估制度的

2、執(zhí)行情況（如：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。診療計(jì)劃是否及時(shí)、具體、可行。1份病歷無(wú)診療計(jì)劃或無(wú)執(zhí)行患者評(píng)估制度扣0.5分（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。5分2、抽查10份運(yùn)行病歷，按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實(shí)

3、情況，甲級(jí)病歷≥90％、無(wú)丙級(jí)病歷。核心制度1項(xiàng)不落實(shí)扣1分。甲級(jí)病歷每低≤1%，扣1分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)1份丙級(jí)病歷全扣分.（3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。2分3、抽查患者的診療（手術(shù)）方案是否落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制及了解病房的護(hù)理管理情況無(wú)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣1分。護(hù)理管理扣分見(jiàn)附件二。（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。5分4、抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

4、則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床用藥，尤其抗菌藥無(wú)實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣2分（5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。5分5、查看危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職

5、責(zé)及抽查10份住院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報(bào)和漏報(bào)無(wú)危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)缺一項(xiàng)扣1分。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)1例醫(yī)院感染病例扣1分（6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作1分6、抽查有創(chuàng)診療操作記錄是否按手術(shù)診療管理要求有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣1分（7）開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理5分7、檢查重點(diǎn)六項(xiàng)單病種：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理無(wú)開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)

6、量監(jiān)控管理扣5分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分3觀察。（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。5分5、抽查10份運(yùn)行病歷檢查，按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，甲級(jí)病歷≥90％、無(wú)丙級(jí)病歷。核心制度1項(xiàng)不落實(shí)扣1分甲級(jí)病歷每低≤1%，扣1分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)1份丙級(jí)病歷全扣分.?？己藘?nèi)容考核內(nèi)容分值檢查檢查方法要點(diǎn)方法要點(diǎn)判定結(jié)果判定結(jié)

7、果（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。2分6、抽查10份運(yùn)行病歷檢查，三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)，了解病房的護(hù)理管理情況。發(fā)現(xiàn)1份病歷無(wú)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣0.5分護(hù)理管理扣分見(jiàn)附件二。（7）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。5分7、抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否

8、符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)抗菌藥使用無(wú)實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣0.5分至扣完為止，無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣2分（8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。4分8、檢查危重病人搶救流程，三級(jí)醫(yī)師報(bào)報(bào)告制度和人員職責(zé)、醫(yī)院感染事件報(bào)告制度等無(wú)危重病人搶救流程?三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和人員職責(zé)缺一項(xiàng)扣1分。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)一例醫(yī)院感染病