江蘇中醫(yī)醫(yī)院管理評價細(xì)則試行

1、醫(yī)院管理與醫(yī)院績效,常州市中醫(yī)醫(yī)院 葛信國,一、醫(yī)院管理,（一）組織機(jī)構(gòu)和管理（二）依法執(zhí)業(yè)（三）人力資源管理（四）應(yīng)急管理（五）信息系統(tǒng)（六）財務(wù)與價格管理（七）后勤保障管理（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理（九）中醫(yī)文化建設(shè)（十）院務(wù)公開管理,（一）組織機(jī)構(gòu)和管理,1、管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置（2分） 考核內(nèi)容： 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。 考核方法和評分：

2、 未按照規(guī)定設(shè)置組織機(jī)構(gòu)的，不得分,2、建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制（5分） 考核內(nèi)容： 有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度 考核方法和評分： 查醫(yī)院規(guī)章制度及崗位責(zé)任制等相關(guān)文件，有相關(guān)制度但不完善，扣2分，落實(shí)差扣1分，抽查職能部門職工4人，工作制度有1人不掌握，扣0.5分,（一）組織機(jī)構(gòu)和管理,3、醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制（

3、3分） 考核內(nèi)容： 試行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。建立院、科兩級管理責(zé)任制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 考核方法及評分： 查醫(yī)院相關(guān)記錄：不符合要求不得分,（一）組織機(jī)構(gòu)和管理,三重一大： 1、重大決策 2、重要干部任免 3、重大項(xiàng)目安排 4、大額度資金使用考核方法：

4、 查看院長辦公會記錄、職工大會記錄及質(zhì)量管理委員會記錄,（一）組織機(jī)構(gòu)和管理,4、管理人員培訓(xùn)（3分） 考核內(nèi)容： 院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解、掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn) 考核方法及評分： 現(xiàn)場考核與查看相關(guān)資料：抽查6人，1人不符合要求扣0.5分（培訓(xùn)主要查看相關(guān)培訓(xùn)證書或?qū)W分證書）,（一）組織機(jī)構(gòu)和管

5、理,5、年度工作計劃與長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃（2分） 考核內(nèi)容： 制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼續(xù)發(fā)展與創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)建設(shè)等，目標(biāo)明確，有可操作的具體措施；有發(fā)展中醫(yī)特色年度工作總結(jié)。 考核方法及評分： 檢查醫(yī)院臺賬，已制定包含發(fā)展中醫(yī)特色的中長期規(guī)劃、年度工作計劃，目標(biāo)明確，有可操作的具體措施的，不扣分；有規(guī)劃及工作計劃，但無可操作具體措施的，扣2分。,（一

6、）組織機(jī)構(gòu)和管理,6、有發(fā)展中醫(yī)特色考核辦法與獎懲措施（3分） 考核內(nèi)容： 對中醫(yī)治療率、中藥飲片使用率等中醫(yī)特色指標(biāo)院內(nèi)有考核辦法與獎懲措施。 考核方法及評分： 檢查醫(yī)院臺賬，對中醫(yī)治療率、中藥飲片使用率等中醫(yī)特色指標(biāo)，院內(nèi)無考核辦法與獎懲措施的，不得分；已考核獎懲，但指標(biāo)不夠全面的，扣1分。 一看醫(yī)院有文件明確規(guī)定的考核細(xì)則 二看考核表,

7、（一）組織機(jī)構(gòu)和管理,（二）依法執(zhí)業(yè),1、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度（20分） 考核內(nèi)容： 1.1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范 考核方法及評分： 發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分 根據(jù)醫(yī)院管理常用法律法規(guī)選編（江蘇省醫(yī)院協(xié)會2007版）共有涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)法律法規(guī)及部門規(guī)范性文件124項(xiàng),1、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度（20分） 考核內(nèi)容： 1.2聘任和

8、使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。 考核方法及評分： 現(xiàn)場抽查10名醫(yī)護(hù)人員相關(guān)資質(zhì)證書，發(fā)現(xiàn)1例未取得相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)人員獨(dú)立從事診療、護(hù)理活動或超范圍執(zhí)業(yè)，扣1分。 主要查看：醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士資格證書和執(zhí)業(yè)證書、大型設(shè)備上崗操作證書、藥劑師資格證書及特殊技術(shù)項(xiàng)目資格準(zhǔn)入證書等,（二）依法執(zhí)業(yè),1、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度（20分）

9、 考核內(nèi)容： 1.3 按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。 考核方法及評分： 發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為不得分 主要查看： 手術(shù)分級管理情況 移植及介入等相關(guān)特殊診療項(xiàng)目準(zhǔn)入執(zhí)行情況,（二）依法執(zhí)業(yè),1、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度（20分） 考核內(nèi)容： 1.4 按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)考核方法及評分： 發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為

10、不得分 100張床位以上醫(yī)院校驗(yàn)期為五年,（二）依法執(zhí)業(yè),1、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度（20分） 考核內(nèi)容： 1.5按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告 考核方法及評分： 發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為不得分,（二）依法執(zhí)業(yè),1、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度（20分） 考核內(nèi)容： 1.6 遵守《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》 考核方法及評分： 查閱醫(yī)師會診登記、審批手續(xù)，發(fā)現(xiàn)有1例不符合規(guī)定的，不

11、得分,（二）依法執(zhí)業(yè),2、醫(yī)院及科室命名（2分） 考核內(nèi)容： 嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名符合國家有關(guān)要求 考核方法及評分： 實(shí)地查看發(fā)現(xiàn)1例不規(guī)范，扣1分,（二）依法執(zhí)業(yè),一、關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院名稱 （一）中醫(yī)醫(yī)院命名應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則的相關(guān)規(guī)定。 1．中醫(yī)醫(yī)院名稱由通用名和識別名組成。 2．通用名一般應(yīng)

12、在“醫(yī)院”前加注“中醫(yī)”等字樣。如識別名中含有“中醫(yī)”等字樣，或舉辦單位是中醫(yī)藥院校、中醫(yī)藥研究機(jī)構(gòu)，或含有中醫(yī)專屬名詞的，通用名前可不再加注“中醫(yī)”等字樣。例如，“××醫(yī)院”是“××中醫(yī)藥大學(xué)”的附屬醫(yī)院，“××醫(yī)院”即可用“醫(yī)院”作為其通用名稱。 3．識別名一般由兩部分組成，第一部分體現(xiàn)地域或舉辦人，內(nèi)容可包含行政區(qū)劃名稱（或地名）、舉辦單位名稱（或規(guī)范簡稱）、舉辦

13、人姓名、與設(shè)置人有關(guān)聯(lián)的其他名詞；第二部分體現(xiàn)醫(yī)院具體性質(zhì)，內(nèi)容為中醫(yī)學(xué)專業(yè)（學(xué)科、專科）名稱、診療科目名稱、診療技術(shù)名稱，或中醫(yī)專屬名詞。識別名中，第二部分可以省略，如“××省××市中醫(yī)醫(yī)院”。識別名中如含有第二部分，應(yīng)符合中醫(yī)藥理論和?？茖２∶瓌t，如“××省××市整骨醫(yī)院”，原則上不得采用西醫(yī)專屬名詞。,國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科

14、室名稱的通知,（二）中醫(yī)醫(yī)院名稱出現(xiàn)下列情況的，須由省級中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)： 1．中醫(yī)醫(yī)院識別名稱中使用“中心”字樣的，或以具體的疾病名稱作為識別名稱的。 2．中醫(yī)醫(yī)院以高等院校附屬醫(yī)院命名，或加掛高等院校附屬醫(yī)院、臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院名稱的。,國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知,（三）中醫(yī)醫(yī)院不得同時使用中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名稱。（四）中醫(yī)醫(yī)院名稱中不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)?/p>

15、”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。 （五）政府舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行所有權(quán)改造后，不再屬“政府舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，原名稱中的行政區(qū)劃名稱需進(jìn)行相應(yīng)變更。,國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知,二、關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院臨床科室名稱 （一）中醫(yī)醫(yī)院臨床科室名稱應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)，首選中醫(yī)專業(yè)名詞命名。臨床科室名稱應(yīng)規(guī)范，采用疾病名稱或證候名稱作為科室名稱時，應(yīng)按照《中醫(yī)病證分類與代碼》（TCD

16、）和相關(guān)規(guī)范命名。 （二）臨床科室命名可采用以下方式： 1．以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中中醫(yī)專業(yè)命名，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科等。 臨床專業(yè)科室名稱不受《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》限制，可使用習(xí)慣名稱和跨學(xué)科科室名稱等。 2．以中醫(yī)臟腑名稱命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、腎病科、腦病科等

17、。 3．以疾病、癥狀名稱命名，如中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科等。 4．以民族醫(yī)學(xué)名稱命名，如藏醫(yī)學(xué)科、蒙醫(yī)學(xué)科、維吾爾醫(yī)學(xué)科、傣醫(yī)學(xué)科、壯醫(yī)學(xué)科、朝醫(yī)學(xué)科、彝醫(yī)學(xué)科、瑤醫(yī)學(xué)科、苗醫(yī)學(xué)科等。 5.門診治療室原則上應(yīng)以治療技術(shù)或儀器設(shè)備功能命名，如導(dǎo)引治療室、穴位敷貼治療室等。,國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知,（三）中醫(yī)醫(yī)院臨床科室名稱不

18、得含有“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。 （四）以“中心”、“國醫(yī)堂”等作為臨床科室名稱的，應(yīng)具有一定的規(guī)模和社會影響，并應(yīng)由省級中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。,國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知,三、其他 （一）各級中醫(yī)藥管理部門要按照本《通知》要求，對本轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)院名稱和臨床科室

19、名稱進(jìn)行一次清理規(guī)范，并切實(shí)加強(qiáng)對中醫(yī)醫(yī)院的監(jiān)督和管理，建立對中醫(yī)醫(yī)院的評價、監(jiān)測、巡查和警示制度，引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的辦院方向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。 （二）各級中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)按照本《通知》要求，對照自身情況積極開展整改工作。 （三）我局將結(jié)合醫(yī)院管理年活動進(jìn)行督導(dǎo)檢查。 （四）民族醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行本《通知》有關(guān)規(guī)定，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在執(zhí)行過程中可根據(jù)實(shí)際情況做適當(dāng)調(diào)整。,國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)

20、院與臨床科室名稱的通知,（三）人力資源管理,1、人力資源配置 考核內(nèi)容： 1.1 落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷符合規(guī)定要求，衛(wèi)技人員比例占全院職工的70%以上。（2分） 考核方法及評分： 檢查人事部門資料：比例，每下降1%扣0.2分，扣完為止。,1、人力資源配置 考核內(nèi)容： 1.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求（醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、

21、業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人要經(jīng)過中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不能兼任科室主任。管理人員中中醫(yī)藥人員比例應(yīng)占60%以上）（2分） 考核方法及評分： 查閱相關(guān)資料：不符合規(guī)定要求，不得分。,（三）人力資源管理,1、人力資源配置 考核內(nèi)容： 1.3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例：三級醫(yī)院≥70%，二級醫(yī)生≥50%。（3分） 考核方法及評分： 檢查

22、人事部門資料，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例不達(dá)標(biāo)，每下降1%扣0.5分，扣完為止。,（三）人力資源管理,1、人力資源配置 考核內(nèi)容： 1.4 近三年新進(jìn)低年資（30歲以下，碩士生或主治醫(yī)師以下職稱）中醫(yī)藥人員應(yīng)占全部新進(jìn)醫(yī)藥人員比例：三級醫(yī)院≥80%，二級醫(yī)院≥60%（3分） 考核方法及評分： 檢查人事部門資料，新進(jìn)低年資（30歲以下、碩士生或主治以下職稱）中醫(yī)技術(shù)人員占全部新進(jìn)醫(yī)藥人員比例，每下降1%扣

23、0.2分，扣完為止。,（三）人力資源管理,2、醫(yī)師考核（3分） 考核內(nèi)容： 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系；落實(shí)醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 考核方法與評分： 檢查相關(guān)材料：不符合要求，不得分；有缺陷，酌扣1-2分,（三）人力資源管理,3、崗前培訓(xùn)（2分） 考核內(nèi)容： 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度并組織實(shí)施。 考核方法及評分： 無制

24、度的或有制度未落實(shí)不得分;執(zhí)行有缺陷扣1分。,（三）人力資源管理,4、繼續(xù)教育（4分） 考核內(nèi)容： 加強(qiáng)以中醫(yī)藥知識與技能為主要內(nèi)容的專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育，實(shí)施中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(培訓(xùn)率100%，合格率≥90%)。 考核方法及評分： 查閱醫(yī)院近三年的繼續(xù)教育計劃，無計劃扣1分。抽查10名專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育學(xué)分登記，每1人不合格，扣0.5分。未實(shí)施中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，扣2分;培訓(xùn)率、合

25、格率不達(dá)標(biāo)扣1分;扣完為止。,（三）人力資源管理,5、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)（2分） 考核內(nèi)容： 對西醫(yī)院校畢業(yè)分配及引進(jìn)的西醫(yī)人才開展中醫(yī)知識培訓(xùn)率100%，并有考核措施。 考核方法及評分： 檢查醫(yī)院相關(guān)資料，醫(yī)院未對西醫(yī)院校畢業(yè)分配及引進(jìn)的西醫(yī)人員開展中醫(yī)知識培訓(xùn)的，不得分。培訓(xùn)合格率不達(dá)標(biāo)，扣1分。,（三）人力資源管理,6、師承教育（3分） 考核內(nèi)容： 開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)

26、思想和臨床經(jīng)驗(yàn)繼承工作，落實(shí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和配套措施;所有住院醫(yī)師均需要經(jīng)歷師承教育;確定名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，完善學(xué)術(shù)繼承人管理制度。 考核方法及評分： 檢查醫(yī)院相關(guān)資料:無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和配套措施不得分。有一項(xiàng)落實(shí)不符合要求扣1分。,（三）人力資源管理,7、學(xué)科(?？?帶頭人選拔（3分） 考核內(nèi)容： 加強(qiáng)中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科(?？?建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科(專科)帶頭人選拔機(jī)制。 考核方法及評分：

27、 無學(xué)科(?？?帶頭人選拔機(jī)制或有機(jī)制未落實(shí)不得分;執(zhí)行有缺陷扣1-2分。,（三）人力資源管理,8、建立激勵和獎懲制度（3分） 考核內(nèi)容： 完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作效績和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機(jī)制。 考核方法及評分： 無考核分配機(jī)制或有機(jī)制未落實(shí)不得分;執(zhí)行有缺陷扣1-2分。,（三）人力資源管理,(四)應(yīng)急管理,突發(fā)事件(突發(fā)公共衛(wèi)生

28、事件、災(zāi)害事故等)應(yīng)急考核內(nèi)容： 1 .1有突發(fā)事件(突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等)應(yīng)急預(yù)案并組織演練。在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。（3分）考核方法及評分： 無預(yù)案不得分;預(yù)案不完整扣1分;無中醫(yī)內(nèi)容扣1分;無演練記錄扣1分。,突發(fā)事件(突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等)應(yīng)急 考核內(nèi)容： 1.2能承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù);及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部

29、發(fā)生的突發(fā)事件。（2分） 考核方法及評分： 查閱資料:一項(xiàng)做不到扣2分,(四)應(yīng)急管理,(五)信息系統(tǒng),1、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行)》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要 考核內(nèi)容： 1 .1有信息化發(fā)展的遠(yuǎn)期規(guī)劃及分步實(shí)施計劃;發(fā)展規(guī)劃具有前瞻性，能體現(xiàn)關(guān)注IT主流的發(fā)展方向。（5分） 考核方法及評分： 查閱規(guī)劃及有關(guān)資料:無規(guī)劃、計劃或規(guī)劃無前瞻性不

30、得分;體現(xiàn)不夠扣2分。,1、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行)》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要 考核內(nèi)容： 1 .2建有結(jié)構(gòu)合理的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，主干交換速率≥1000兆。（5分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場調(diào)查，查閱網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行圖:主干交換速率<1000兆，不得分。,(五)信息系統(tǒng),1、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行)》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要 考核內(nèi)容：

31、 1.3計算機(jī)信息點(diǎn)的配置，應(yīng)適應(yīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求。信息源都應(yīng)設(shè)有數(shù)據(jù)采集工作站。建有開放式查詢工作站點(diǎn)。（5分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場調(diào)查，查閱有關(guān)技術(shù)文檔:門診、病區(qū)配備醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站，能滿足醫(yī)院信息系統(tǒng)功能需求，不符合要求扣2-3分;未建有開放式查詢工作站點(diǎn)扣2分。,(五)信息系統(tǒng),2、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理，分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制

32、和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)二、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實(shí)現(xiàn)信息共享 考核內(nèi)容： 2.1建有開放式的醫(yī)療信息系統(tǒng)。采用大型數(shù)據(jù)庫等先進(jìn)的計算機(jī)技術(shù)，覆蓋醫(yī)療、服務(wù)、管理全過程，能實(shí)時采集信息，整合醫(yī)院主要業(yè)務(wù)流程和管理流程。（10分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能:每缺一項(xiàng)實(shí)時互動功能扣2分。,(五)信息系統(tǒng),2、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，安全和高效，可

33、連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理，分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)二、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實(shí)現(xiàn)信息共享 考核內(nèi)容： 2 .2醫(yī)療信息系統(tǒng)遵循IT在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的國際標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)(ICD -10, DICOM, HL7等)。（5分） 考核方法及評分： 查閱有關(guān)技術(shù)文檔:不符合要求不得分;部分符合要求扣2分。,(五)信息系統(tǒng),2、信息系統(tǒng)運(yùn)

34、行穩(wěn)定，安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理，分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)二、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實(shí)現(xiàn)信息共享 考核內(nèi)容： 2.3醫(yī)療信息系統(tǒng)的統(tǒng)計分析功能能夠支持輔助決策，對主要管理指標(biāo)有較強(qiáng)的過程控制功能。（5分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場調(diào)查，查閱醫(yī)療、財務(wù)報表等有關(guān)資料文檔:沒有過程控制功能不得分;實(shí)現(xiàn)控制的指標(biāo)&

35、lt;10項(xiàng)扣2分。,(五)信息系統(tǒng),3、嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全,保護(hù)患者隱私 考核內(nèi)容： 實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，具有保護(hù)患者隱私工作制度;制定網(wǎng)絡(luò)安全保障制度，并配備必要的條件。（5分） 考核方法及評分： 查閱資料、現(xiàn)場查看:無相關(guān)制度不得分;有制度但執(zhí)行不力扣1-3分;無相應(yīng)保障條件不得分;條件不足扣1-3分。,(五)信息系統(tǒng),(六)財務(wù)與價格

36、管理,1、機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范 考核內(nèi)容： 1 .1醫(yī)院有獨(dú)立的財務(wù)管理部門，財務(wù)、審計機(jī)構(gòu)分設(shè)、職責(zé)明確。（5分） 考核方法及評分： 查閱資料、現(xiàn)場查看:財務(wù)管理部門不獨(dú)立或?qū)徲嫏C(jī)構(gòu)不分設(shè)均不得分，職責(zé)不明確扣2分。,1、機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范 考核內(nèi)容： 1.2醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作納人財務(wù)部門統(tǒng)一管理。（5分） 考核方法及評分： 查閱資料、現(xiàn)場查看:財務(wù)

37、管理部門不具有唯一性不得分;一切財務(wù)收支、核算工作未納人財務(wù)部門統(tǒng)一管理不得分。,(六)財務(wù)與價格管理,2、制度健全，執(zhí)行嚴(yán)格 考核內(nèi)容： 財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理流程科學(xué)合理。嚴(yán)格遵守國家財經(jīng)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部控制制度。建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。（3分） 考核方法及評分： 查閱資

38、料，現(xiàn)場查看:制度不健全或管理流程欠合理不得分;有違法、違規(guī)事件不得分;內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部控制制度執(zhí)行不嚴(yán)不得分;有賬外賬和"小金庫”不得分。,(六)財務(wù)與價格管理,3、財務(wù)人員配備合理 考核內(nèi)容： 根據(jù)財務(wù)部門職能和工作范圍，科學(xué)設(shè)置崗位，充實(shí)和配備相應(yīng)的財務(wù)人員。財務(wù)人員持證上崗，并參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)。核算崗位的會計人員應(yīng)具備大專以上的財會專業(yè)學(xué)歷，掌握本崗位業(yè)務(wù)，并取得會計系列職稱。（5分）

39、考核方法及評分： 查閱資料、扣完為止，現(xiàn)場查看:每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分，,(六)財務(wù)與價格管理,4、經(jīng)濟(jì)核算科學(xué)、規(guī)范（10分） 考核內(nèi)容： 4.1建立科學(xué)、完善的經(jīng)濟(jì)核算信息支持系統(tǒng)，保證經(jīng)濟(jì)核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和統(tǒng)一。 4.2加強(qiáng)預(yù)算管理，嚴(yán)格按照部門預(yù)算的要求實(shí)施項(xiàng)目可行性論證，預(yù)算調(diào)整按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。 4.3積極籌集、合理使用中醫(yī)專項(xiàng)資金，嚴(yán)禁截留、擠

40、占、挪用專項(xiàng)資金。,(六)財務(wù)與價格管理,4、經(jīng)濟(jì)核算科學(xué)、規(guī)范 考核內(nèi)容： 4.4會計基礎(chǔ)工作符合規(guī)范化要求。 4.5無科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收人分配不與醫(yī)療服務(wù)收人直接掛鉤。 4.6國有資產(chǎn)管理符合《事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理暫行辦法》（財政部令第36號)、《省級行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)處置管理暫行辦法》（蘇財績[2007]3號)等要求。,(六)財務(wù)與價格管理,5、實(shí)行醫(yī)院成本核算，降

41、低運(yùn)行成本（8分） 考核內(nèi)容： 5.1有成本核算體系及其實(shí)施辦法（成本劃分、分?jǐn)偂⒑怂惴椒茖W(xué)合理)。 5.2有成本控制和監(jiān)管措施并能有效實(shí)施。 5.3百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗低于同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平。 5.4管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比重低于同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平。,(六)財務(wù)與價格管理,5、實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本（8分） 考核內(nèi)容：

42、 5.5百元業(yè)務(wù)收入積累率高于同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平。 5.6資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率和速動比率控制在合理、安全范圍內(nèi)。 5.7凈資產(chǎn)增長率高于同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平。 考核方法及評分： 查閱資料，現(xiàn)場查看:不符合要求不得分;有缺陷扣3 -5分。,(六)財務(wù)與價格管理,6、嚴(yán)格執(zhí)行價格政策，收費(fèi)項(xiàng)目.、標(biāo)準(zhǔn)公示全面.、規(guī)范，費(fèi)用結(jié)算方式便捷（10分） 考核內(nèi)容：

43、 6.1按照《價格法》等有關(guān)價格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價格。禁止在規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。 6.2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公示制，公示項(xiàng)目全面、規(guī)范。,(六)財務(wù)與價格管理,6、嚴(yán)格執(zhí)行價格政策，收費(fèi)項(xiàng)目.、標(biāo)準(zhǔn)公示全面.、規(guī)范，費(fèi)用結(jié)算方式便捷（10分） 考核內(nèi)容： 6.3 建立費(fèi)用查詢制度，為患者提供及時、方便的費(fèi)用

44、查詢服務(wù)，住院病人費(fèi)用做到日清。 6.4及時處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴。 6.5 平均每門診診療人次費(fèi)用、平均出院病人住院醫(yī)療費(fèi)用增幅、"藥占比”控制達(dá)到省衛(wèi)生廳規(guī)定要求。 6.6 設(shè)有銀行服務(wù)點(diǎn)或ATM機(jī)，收費(fèi)窗口提供銀聯(lián)卡POS服務(wù)。,(六)財務(wù)與價格管理,7、嚴(yán)格執(zhí)行政府采購政策 考核內(nèi)容： 按照《政府采購法》和國家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購

45、政策，嚴(yán)格執(zhí)行政府集中招標(biāo)采購和價格政策規(guī)定。（4分） 考核方法及評分： 查閱招標(biāo)、采購合同等資料，現(xiàn)場查看:不符合要求不得分。,(六)財務(wù)與價格管理,（七）后勤保障管理,1、有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)，后勤保障服務(wù)能堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要 考核內(nèi)容： 1 .1醫(yī)院設(shè)有專為病員服務(wù)的后勤服務(wù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)到位。（3分） 考核方法及評分：

46、 現(xiàn)場檢查，暗訪10名住院病人:無機(jī)構(gòu)扣1分;有1名患者反映服務(wù)不到位，扣0.5分，扣完為止。,1、有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)，后勤保障服務(wù)能堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要 考核內(nèi)容： 1 .2水、電.氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。（4分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場檢查調(diào)查5個臨床單元:有1個單元反映服務(wù)不到位扣1分。,（七）后

47、勤保障管理,2、開飯時間合理，住院病人治療飲食就餐率達(dá)100%;就餐病人滿意度≥85%，病區(qū)有微波爐，方便病人加熱飯菜 考核內(nèi)容： 2 .1普通飲食開飯時間應(yīng)符合病人的生活規(guī)律。（2分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場檢查:不符合要求不得分。,（七）后勤保障管理,2、開飯時間合理，住院病人治療飲食就餐率達(dá)100%;就餐病人滿意度≥85%，病區(qū)有微波爐，方便病人加熱飯菜 考核內(nèi)容：

48、 2.2住院病人治療飲食就餐率達(dá)100%，病人就餐滿意度≥85%（2分） 考核方法及評分： 兩項(xiàng)各占1分。各抽查30例治療飲食病人，每下降10%扣0.5分，扣完為止。,（七）后勤保障管理,2、開飯時間合理，住院病人治療飲食就餐率達(dá)100%;就餐病人滿意度≥85%，病區(qū)有微波爐，方便病人加熱飯菜 考核內(nèi)容： 2.3治療飲食病人均有營養(yǎng)方案及實(shí)施記錄。為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，開展中醫(yī)食療服務(wù)

49、。（2分） 考核方法及評分： 無營養(yǎng)方案不得分;無記錄扣1分。,（七）后勤保障管理,3、醫(yī)療廢物和污水管理及處置符合規(guī)定 考核內(nèi)容： 污水、污物、毒氣排放、放射性物質(zhì)處理等均符合國家標(biāo)準(zhǔn)。（3分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場檢查、查閱環(huán)保部門的有關(guān)處罰材料:有一項(xiàng)不符合要求扣1分。,（七）后勤保障管理,4、安全保衛(wèi) 考核內(nèi)容： 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善

50、，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。（4分） 考核方法及評分： 制度不健全扣2分;人員、設(shè)備、設(shè)施有一項(xiàng)不滿足要求扣1分，扣完為止。,（七）后勤保障管理,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,1、醫(yī)學(xué)工程組織、制度健全，人員配備合理（4分） 考核內(nèi)容： 1 .1有健全的設(shè)備管理和技.術(shù)保障組織.、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、保養(yǎng)、維修、報廢、更新和應(yīng)用分析制度及高值

51、耗材的采購、領(lǐng)用等各項(xiàng)管理制度，并得到落實(shí)。,1.2設(shè)立醫(yī)學(xué)工程部或臨床工程科(醫(yī)療器械處科)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療設(shè)備管理及保障工作，參與醫(yī)療設(shè)備的論證、計劃、購置、驗(yàn)收、維修與管理，配備足夠的工程技術(shù)人員。1.3有分管院長負(fù)責(zé)的醫(yī)療設(shè)備(器械)管理委員會并正常開展工作。1.4非衛(wèi)技工程技術(shù)人員(技術(shù)、助理工程師以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員比例在1.5%一3%之間(包括非在編人員)。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,考核方法及評分： 查

52、閱資料、現(xiàn)場查看:無制度或有制度未落實(shí)不得分;制度執(zhí)行有缺陷扣1分;論證、保養(yǎng)、維修記錄及人員上崗證每缺一項(xiàng)扣1分;未設(shè)專門設(shè)備管理部門扣1分，與其他部門合設(shè)，職能不全扣0 .5分;非衛(wèi)技工程技術(shù)人員(技術(shù)、助理工程師以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員比例達(dá)不到扣1分。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,2、醫(yī)療設(shè)備(包括基礎(chǔ)設(shè)備、急救設(shè)備、?？圃O(shè)備和科教設(shè)備)配置滿足醫(yī)、教、研需要（5分） 考核內(nèi)容： 2.1與醫(yī)院功能相適應(yīng)的醫(yī)療設(shè)

53、備配套齊全，達(dá)到等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。 2.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,2.3合理配備中醫(yī)診療設(shè)備。2.4省級重點(diǎn)專科和實(shí)驗(yàn)室專用設(shè)備滿足要求。2.5新增重點(diǎn)設(shè)備符合自動化、數(shù)字化的要求，做到快速、準(zhǔn)確、微創(chuàng)、副作用小。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,考核方法及評分： 查閱資料、現(xiàn)場查看:有一個科室設(shè)備不全扣1分;甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備未

54、獲配置許可不得分;設(shè)備配置不滿足、不符合要求不得分?？弁隇橹?。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,3、醫(yī)療設(shè)備管理符合國家有關(guān)規(guī)定（5分） 考核內(nèi)容： 3.1購置50萬元以上儀器設(shè)備有適宜性和可行性論證，并有記錄。 3.2認(rèn)真落實(shí)政府采購和招標(biāo)采購規(guī)定。 3.3所購設(shè)備都應(yīng)為國家或省主管部門頒發(fā)的注冊合格產(chǎn)品。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,3.4醫(yī)院有醫(yī)療設(shè)備總賬，設(shè)備管理部門有分

55、類、分戶明細(xì)賬，使用科室有分類明細(xì)賬;建立高值耗材的使用輔助賬;賬物對應(yīng)無誤。3.5對不同設(shè)備應(yīng)建立分類檔案并有專人保管;檔案資料（合同、論證材料、驗(yàn)收報告、技術(shù)資料等)齊全，完好率>90%3.6每年對醫(yī)院設(shè)備有定期的運(yùn)行情況和效益分析報告，50萬元以上設(shè)備實(shí)施單機(jī)核算。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,考核方法及評分： 查閱資料，現(xiàn)場查看:無論證報告扣1分;論證報告不全面扣1分;不符合政府采購和招標(biāo)采購規(guī)定不得分;發(fā)現(xiàn)

56、無注冊產(chǎn)品扣2分;建賬不符合要求不得分;賬物不符合要求不得分;設(shè)備檔案資料一項(xiàng)不符合要求扣1分;定期的運(yùn)行和效益分析報告未做扣2分;不完善扣1分;無單機(jī)核算扣1分?？弁隇橹?。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,4、貫徹執(zhí)行《計量法》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，保證醫(yī)療設(shè)備安全和質(zhì)量性能良好（6分）考核內(nèi)容： 4 .1醫(yī)療設(shè)備三級保養(yǎng)制度、維修制度健全，措施得力;大型設(shè)備(50萬元以上)使用登記和保養(yǎng)維修卡健全;保障設(shè)備處

57、于完好狀態(tài)。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,4.2醫(yī)療設(shè)備已實(shí)施計算機(jī)管理并進(jìn)人醫(yī)院管理網(wǎng)絡(luò)。大型重點(diǎn)設(shè)備工作狀態(tài)和故障檢查實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化查詢和智能判斷。4.3對重點(diǎn)設(shè)備建有定期質(zhì)量檢測和分析報告制度，并認(rèn)真實(shí)施。4.4急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,4.5對與人體直接接觸植入性器材和維持生命的特殊設(shè)備的使用和管理符合國家和省有關(guān)規(guī)定。4.6對列入《計量法》的強(qiáng)檢設(shè)備臺帳清楚，計量鑒定率

58、100%。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,考核方法及評分： 查閱資料，現(xiàn)場查看:三級保養(yǎng)制度、維修制度、大型設(shè)備使用登記和保養(yǎng)維修卡一項(xiàng)不符合扣1分;設(shè)備完好率達(dá)不到扣1分;大型重點(diǎn)設(shè)備管理不符合要求不得分;無定期質(zhì)量檢測和分析報告制度不得分;落實(shí)不好扣1分;無應(yīng)急調(diào)配機(jī)制或有機(jī)制未落實(shí)不得分;特殊設(shè)備的使用和管理發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不符合規(guī)范扣1分;無計量鑒定不得分;不完善、不及時分別扣1分;無措施不得分;其余有一項(xiàng)不符合要求扣1分?？弁?/p>

59、為止。,(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理,(九)中醫(yī)文化建設(shè),形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化（10分） 考核內(nèi)容： 1.1醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 1.2建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。 1.3建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝演、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 1

60、.4設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，列入醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源。,考核方法及評分： 現(xiàn)場調(diào)查，查閱有關(guān)資料:有1項(xiàng)不符合扣1分扣完為止。 主要查看： 1、環(huán)境文化 2、服務(wù)與管理的特色 3、職工面貌,(九)中醫(yī)文化建設(shè),(十)院務(wù)公開管理,動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開 考核內(nèi)容： 1.1醫(yī)院在選人用人、

61、行風(fēng)建設(shè)等重大問題上，充分發(fā)揮職工監(jiān)督作用，實(shí)行全院公示制。（3分） 考核方法及評分： 查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場調(diào)查:不能發(fā)揮監(jiān)督作用扣1.5分;未實(shí)行全院公示制扣1.5分。,1.2醫(yī)院職工對領(lǐng)導(dǎo)班子整體滿意度≥85%（2分） 考核方法及評分： 召開座談會，發(fā)放30份以上調(diào)查問卷:滿意度每降低1%扣1分。,(十)院務(wù)公開管理,二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),(一)醫(yī)療質(zhì)量管理1、建立健全院、科

62、二級質(zhì)量管理組織，各級管理組織職能明確，協(xié)作機(jī)制健全。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人 考核內(nèi)容： 1 .1質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改。（4分） 考核方法及評分： 訪談、查看相關(guān)資料:監(jiān)督、檢查不到位扣2分;發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分。,1.2建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理、醫(yī)院感染

63、管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(組)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（5分） 考核方法及評分： 查閱文件、記錄及有關(guān)資料:無管理組織不得分;質(zhì)量管理組織缺一個扣0.5分;人員結(jié)構(gòu)不合理扣0.5分;管理組織不按時活動扣1分。,1.3科室有質(zhì)量管理小組，定期活動;科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）考核方法及評分： 抽查4個科室。查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、

64、措施及落實(shí)情況:有一個科室缺質(zhì)量管理小組扣0 .5分;不按時活動每個扣0.5分;科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位、不落實(shí)、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題不及時處理扣1分?？弁隇橹?。主要查看： 1、科主任手冊 2、科室質(zhì)控臺帳 3、疑難危重、死亡病例討論記錄 4、科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃,2.實(shí)施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容： 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案并組織實(shí)施。

65、通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)。（4分）考核方法及評分： 查閱資料，現(xiàn)場考核:沒有方案不得分，有方案沒有實(shí)施或未改進(jìn)扣2分。,3、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（20分）考核內(nèi)容： 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度(包括外出會診)、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書

66、寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等?？己朔椒霸u分： 查閱資料、現(xiàn)場察看、暗訪，抽查手術(shù)病歷20份、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份:1項(xiàng)制度執(zhí)行不到位扣2分;發(fā)現(xiàn)1例未討論扣2分;1例討論不符合要求，扣2分?？弁隇橹?。,4、強(qiáng)化基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力（10分） 考核內(nèi)容： 定期對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人員組織考核，考核結(jié)果與獎

67、懲掛鉤。 考核方法及評分： 查閱考績檔案:沒有試卷、考核成績及獎懲記錄的，不得分;現(xiàn)場抽考20名醫(yī)務(wù)人員，1人不合格扣0.5分。,5、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制（3分）考核內(nèi)容： 醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度與執(zhí)行情況考核方法及評分： 查看相關(guān)制度與工作記錄:無責(zé)任追究制度不得分;有制度未執(zhí)行扣2分;執(zhí)行有缺陷扣1分。,五、醫(yī)院績效,（一）社會效益（二）工作效率（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài),（

68、一）社會效益,1、認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)（2分） 考核內(nèi)容： 積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。 考核方法及評分： 查看相關(guān)資料:有未完成任務(wù)的，不得分。,2、提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診（2分） 考核內(nèi)容： 根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危