肛腸疾病

1、第三講 肛 門(mén) 裂,三、 肛 裂Analverge ulcer 1、定義 肛管的皮膚全層裂開(kāi)，并形成潰瘍的炎癥性疾病。特點(diǎn)是肛門(mén)周期性疼痛，出血、便秘。 2、多發(fā)生于肛門(mén)前后正中位。 3、中醫(yī)稱(chēng)之為“鉤腸痔”、“裂痔”,肛裂,2、病因病機(jī)中醫(yī)： 陰虛津液不足或臟腑熱結(jié)腸燥，大便秘結(jié)、糞便粗硬、排便努責(zé)

2、，使肛門(mén)皮膚裂傷，染毒而逐漸形成慢性潰瘍。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：1）解剖因素:肛直角、肌肉支持薄弱、 血供較差 2） 外傷:便秘、異物、醫(yī)源性 3）感染：肛隱窩炎 4）肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣,3、診斷：臨床表現(xiàn)： 1．肛門(mén)周期性疼痛 ： 排便時(shí)，肛裂潰瘍受到肛管擴(kuò)張和糞便摩擦雙重刺激，引起陣發(fā)性灼痛或刀割樣疼痛，排便后數(shù)分鐘到十余分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，隨后又因?yàn)槔s肌持續(xù)性痙攣而劇烈疼痛，往往持續(xù)數(shù)小時(shí)，直到括約肌疲勞松

3、弛后，疼痛方逐漸緩解。 2﹒出血 便時(shí)出血，量少，色鮮紅，多為糞便表面或便紙染血，或滴血數(shù)滴。 3﹒便秘 因便秘引起肛裂，又因懼怕排便時(shí)的肛裂疼痛而不愿大便，使便秘加重，形成惡性循環(huán)。,肛裂疼痛的曲線圖,4、肛裂的體征：,肛門(mén)視診可于肛管前后方見(jiàn)放射狀梭形潰瘍，直腸指診時(shí)肛門(mén)緊縮有痛感。 5、肛裂的分類(lèi)：1）早期肛裂：發(fā)病時(shí)間短，潰瘍淺，色鮮紅2）陳舊性肛裂：病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，潰瘍深，

4、表面呈灰白色，邊緣隆起，同時(shí)伴有哨兵痔、有時(shí)可發(fā)生單口內(nèi)瘺、肛乳頭肥大等病變。,,,鑒別診斷：,肛門(mén)皸裂：以肛門(mén)癢痛為主潰瘍表淺、新鮮多發(fā)、多在肛緣附近,一般療法：,定時(shí)排便，多飲水多進(jìn)富含纖維素的食物適當(dāng)運(yùn)動(dòng),4、辨證論治 內(nèi)治： 1）血熱腸燥:便干結(jié)，肛門(mén)疼痛，便血，裂口色紅,腹脹溲黃，舌偏紅，脈弦數(shù) 。治則： 清熱潤(rùn)腸通便，方用：涼血地黃湯合脾約麻仁丸。 2）陰虛津虧：便干結(jié)，肛門(mén)疼痛，

5、便血，裂口深紅口干咽燥，五心煩熱舌紅，苔少或無(wú)苔脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱潤(rùn)腸，方用潤(rùn)腸湯。 3）氣滯血瘀 ：肛門(mén)周期性疼痛，裂口色紫暗，肛門(mén)緊縮，舌紫暗，脈弦或澀。治則：理氣活血，潤(rùn)腸通便，方用六磨湯加紅花、桃仁、赤芍等。,外治 1）生肌玉紅膏蘸生肌散，涂于裂口2）封閉療法，長(zhǎng)強(qiáng)穴用0.5％～1％普魯卡因5～l0ml作扇形注射 亦可于裂口基底部注入長(zhǎng)效止痛液3）陳舊性肛裂和非手術(shù)療法治療無(wú)效的早期肛裂，可考慮手術(shù)治療 。

6、,肛裂常見(jiàn)的手術(shù)方法：,擴(kuò)肛法 ： 適用于早期肛裂，無(wú)結(jié)締組織外痔，肛乳頭肥大等合并癥者。為基礎(chǔ)方法。切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)術(shù) ：適用于陳舊性肛裂，伴有結(jié)締組織外痔，肛乳頭肥大者。肛裂側(cè)切術(shù)： 適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下瘺等的陳舊性肛裂。也為基礎(chǔ)方法?？v切橫縫術(shù) ：適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。,,,復(fù)習(xí)題：,肛裂的診斷要點(diǎn)肛裂如何進(jìn)行辨證論治？,第五講 肛 癰,肛癰的定義：,定義：肛癰是

7、指肛門(mén)直腸周?chē)g隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫。臨床特點(diǎn)：發(fā)病急驟，肛門(mén)部紅腫熱痛，疼痛劇烈，伴高熱，破遺后多形成肛漏。中醫(yī)稱(chēng)為：臟毒、坐馬癰、跨馬癰等相當(dāng)于西醫(yī)的肛門(mén)直腸周?chē)撃[。,飲食不節(jié) 濕熱下注肛門(mén)受損 肛竇炎，肛腺炎 肺脾腎虛 炎癥走散，毒阻經(jīng)絡(luò)

8、 瘀血凝滯，熱勝肉腐 肛癰,,,,,病因病機(jī)：,,,,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病理；,1.便秘、肛門(mén)異物或醫(yī)源性損傷肛管皮膚或肛門(mén)瓣 2.腹瀉時(shí)稀便積存在肛隱窩，堵塞肛腺管3.肛腺為雄性激素的靶器官，嬰幼兒和青壯年人體內(nèi)雄性激素水平高，肛腺分泌增多，腺管堵塞容易感染 肛隱窩炎、肛腺感染—中央間隙（內(nèi)外括約肌之間）膿腫——聯(lián)合縱肌——肛門(mén)直腸周?chē)撃[,肛癰的病因病理示意圖,3、診斷

9、：臨床表現(xiàn)：1）肛門(mén)周?chē)蝗荒[脹，疼痛，有結(jié)塊，伴有發(fā)熱，全身倦怠，大便困難等全身癥狀，5—7天成膿，潰后多成為肛漏。2）膿腫的部位和深淺不同，癥狀也有差異，提肛肌以上的間隙膿腫（骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫） ，位置深隱，全身癥狀重，局部癥狀輕；提肛肌以下的間隙膿腫（坐骨直腸間隙膿腫、肛旁皮下間隙膿腫） ，部位淺，局部紅腫熱痛較明顯，全身癥狀較輕。,1、高位肌間 2、低位肌間 3、肌間、座骨直腸窩 4、粘膜下5、粘

10、膜皮下 6、骨盆直腸窩 7、座骨直腸窩 、8、皮下,肛癰的視診：皮下肛癰,肛癰的視診：坐骨直腸窩肛癰,檢查,一、指檢：膿腫指診：有無(wú)波動(dòng)感—了解是否膿已成病變的肛隱窩可捫及硬結(jié)或凹陷—原發(fā)病灶二、穿刺抽膿,鑒別診斷,一、肛周化膿性汗腺炎膿腫較淺而范圍廣二、肛旁皮脂腺囊腫感染、毛囊炎、癤腫 病灶僅限于皮膚或皮下，范圍小易潰易斂,治療原則,以手術(shù)治療為主盡快切開(kāi)排膿手術(shù)中注意點(diǎn)1. 定位準(zhǔn)確:切開(kāi)引流前先穿刺，抽出膿液后

11、再行切開(kāi)。2. 切口選擇：淺部膿腫行放射切口，深部膿腫行弧形切口。3. 引流通暢：切開(kāi)膿腔后要分開(kāi)膿腫間隔，以利引流。4. 處理內(nèi)口：一是要找到內(nèi)口，一是要切開(kāi)和搔爬內(nèi)口。,手術(shù)療法,（1）一次切開(kāi)手術(shù)法適用于低位膿腫。方法是切開(kāi)膿腔、感染的肛隱窩或內(nèi)口，并搔刮清除，可避免形成肛漏。 （2）一次切開(kāi)掛線手術(shù)法適用于高位膿腫。方法是切開(kāi)膿腔排膿后，通過(guò)探針探查確定內(nèi)口位置，切開(kāi)肛管直腸環(huán)以下組織，肛管直腸環(huán)以上作掛線處理。

12、 （3）分次手術(shù)法適用于體質(zhì)虛弱或內(nèi)口位置不明的膿腫患者。方法是在膿腫中心部位作弧形或放射狀切口，以食指伸入膿腔分開(kāi)膿腔間隔，排膿后創(chuàng)口每天換藥，待膿腔縮小，肛漏形成后，再行二次手術(shù)。,一次切開(kāi)手術(shù)法,4、辨證論治 1）火毒蘊(yùn)結(jié) ：肛癰初期， 清熱解毒，方用仙方活命飲、黃連解毒湯。 2）熱毒熾盛 ：肛癰成膿期， 宜清熱解毒透膿，方用透膿散加減。 3）陰虛毒戀 ：結(jié)核性肛癰，養(yǎng)陰清熱解毒，方用青

13、蒿鱉甲湯合三妙丸加減。肺虛者，加麥冬、沙參、馬兜鈐；脾虛者，加白術(shù)、山藥、扁豆；腎虛者，加龜版、玄參，熟地。,外治 1）初起 實(shí)證用金黃膏、黃連膏外敷，位置深隱者，可用金黃散調(diào)糊灌腸，虛證用沖和膏外敷或用陽(yáng)和解凝膏。 2）成膿 宜早期切開(kāi)引流，根據(jù)膿腫部位深淺和病情的緩急選擇手術(shù)方法。 3）潰后 用紅油膏紗條引流，膿盡改用生肌散紗條，日久成瘺者，按肛漏處理。,,原發(fā)內(nèi)口,膿范腫圍,第六講

14、 肛門(mén)直腸瘺 (肛漏）,六、 肛 漏 Anal fistula 1、定義 ：直腸、肛管與周?chē)つw相通所形成的瘺管。由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、繼發(fā)性外口三部分組成。（西醫(yī)肛瘺）特點(diǎn)是以局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀。肛漏多是肛癰的后遺癥，分為化膿性和結(jié)核性兩類(lèi)。,2、中醫(yī)病因病機(jī)肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散或虛勞久咳、肺脾兩虛，邪乘下位，日久成瘺,二、病因病機(jī),（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)致病菌→

15、肛隱窩、肛門(mén)腺→肛隱窩炎→肛門(mén)直腸周?chē)撃[→切開(kāi)排膿/自行破潰（3~6個(gè)月）→肛瘺（如反復(fù)感染有支管形成）→復(fù)雜性肛瘺急性期為肛癰，慢性期為肛瘺。肛瘺的內(nèi)口（原發(fā)病灶）絕大多數(shù)位于肛隱窩，80 %在肛管的后正中，通常只有一個(gè)，二個(gè)以上的少見(jiàn)，只占2~4 %,3、臨床表現(xiàn)：1）病史 ：有 肛門(mén)周?chē)撃[反復(fù)發(fā)作史，并有自行潰破或曾作切開(kāi)引流病史。2）主要癥狀 ： （1）流膿： 肛門(mén)部有間歇性或持續(xù)性流膿，時(shí)有時(shí)無(wú)，久不收口。

16、 （2）疼痛：外口閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛、潰破后膿水流出，疼痛減輕。。 （3）瘙癢：膿液刺激肛門(mén)，可引起瘙癢，可伴發(fā)肛周濕瘡,查體：,1. 視診：外口較小，呈乳頭狀突起—化膿性肛瘺外口較大、凹陷，邊緣潛行，周?chē)つw暗紫—復(fù)雜性肛瘺或結(jié)核性肛瘺2. 觸 診低位肛瘺可在肛周皮下觸及硬索，高位或結(jié)核性肛瘺一般不易觸及,尋找內(nèi)口：,1）直腸指檢：2）在肛管后方、齒線附近?？捎|及凹陷的小硬結(jié)，輕壓痛3）探針探查：球頭銀絲

17、探針或肛竇鉤探查4）注射色素法：用亞甲藍(lán)液加雙氧水從外口注入，粘膜染色處即為內(nèi)口的位置5）瘺管X線造影從瘺管外口注入碘化油，然后攝片，了解瘺管的走向，多用于高位復(fù)雜性肛瘺6）肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查可了解內(nèi)口的位置、瘺管的走行及累及范圍,. 肛漏的分類(lèi),以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，將肛漏分為高位或低位，漏管經(jīng)過(guò)此線以上為高位，在此線以下為低位；按漏道是否有分支將肛漏分為單純性或復(fù)雜性，只有一個(gè)內(nèi)口和一個(gè)外口的肛漏，僅有內(nèi)口或外口的

18、盲漏為單純性肛漏；有兩個(gè)以上的外口或內(nèi)口及管道有分支竇道者為復(fù)雜性肛漏。肛漏分為四類(lèi)：①低位單純性肛漏。②低位復(fù)雜性肛漏。③高位單純性肛漏。④高位復(fù)雜性肛漏。,,單純性肛漏 復(fù)雜性肛漏,鑒別診斷,肛漏需與肛周化膿性汗腺炎、肛周毛囊炎、骶前畸胎瘤、肛門(mén)會(huì)陰部壞死性筋膜炎相鑒別。,治療原則：,以手術(shù)治療為主，因?yàn)楦丿洸荒茏杂鞘中g(shù)治療只能減輕癥狀，不能治愈肛瘺1.手術(shù)成敗的關(guān)鍵：正確地找到內(nèi)口，并將

19、內(nèi)口切開(kāi)或切除2.手術(shù)注意事項(xiàng)：1）將瘺管全部切開(kāi)，引流要通暢2）對(duì)病變累及肛管直腸環(huán)的肛瘺，要正確處理肛管直腸環(huán)，避免肛門(mén)失禁，高位肛漏要采用掛線療法。,手術(shù)治療 1)掛線療法 ： 利用結(jié)扎線的機(jī)械作用，緩慢切開(kāi)，給斷端以生長(zhǎng)和與周?chē)M織產(chǎn)生炎癥性粘連的機(jī)會(huì)，防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起的肛門(mén)失禁。適用于高位肛漏。,,切開(kāi)療法,適應(yīng)證 低位單純性肛漏和低位復(fù)雜性肛漏。,,肛瘺掛線術(shù),肛瘺切開(kāi)掛線術(shù),肛瘺切開(kāi)術(shù),第七講

20、 直腸脫垂,七、 脫 肛 Prolapse of the rectum1、定義 直腸粘膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門(mén)外特點(diǎn)是以直腸粘膜及直腸反復(fù)脫出肛門(mén)外伴肛門(mén)松弛。多見(jiàn)于年老、體弱、小兒和多產(chǎn)之人,,2、病因病機(jī)1）小兒氣血未旺2）老年人氣血衰退，中氣不足3）婦女分娩用力耗氣，氣血虧損4）慢性瀉痢，習(xí)慣性便秘，長(zhǎng)期咳嗽均易致氣虛下陷，固攝失司，以致肛

21、管直腸向外脫出。,西醫(yī)學(xué)的病因病理：,1. 解剖因素2. 直腸的支持固定力量減弱功能衰退、外傷、多胎生育2. 長(zhǎng)期腹內(nèi)壓直腸受到 異常的推壓久瀉便秘、慢性咳嗽、排尿困難3. 直腸受到牽拉,臨床表現(xiàn)：,脫出：便后直腸粘膜脫出肛門(mén)外，能自行還納。日久加重，后直腸全層甚至乙狀結(jié)腸脫出，便后脫出不能回納，甚至咳嗽、行走均會(huì)脫出。墜脹：大便不暢，下腹部墜脹，肛門(mén)潮濕：粘膜脫出流出粘液，肛門(mén)潮濕，瘙癢。少量出血：粘膜糜爛，可出現(xiàn)少量

22、出血。嵌頓：,,臨床分度：I度脫垂 為直腸粘膜脫出，脫出物淡紅色，長(zhǎng)3～5cm，環(huán)狀，觸之柔軟，無(wú)彈性，不易出血，便后可自然回二度脫垂：直腸全層脫垂，長(zhǎng)5~10 cm，圓錐狀，表面有環(huán)狀黏膜皺襞，較厚，有彈性，肛門(mén)松弛，需手助回納。Ⅲ度脫垂 直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長(zhǎng)達(dá)lOcm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門(mén)松弛無(wú)力。,一度脫垂：,二度脫垂：,三度脫垂：,4、辯證論治1）脾虛氣陷 補(bǔ)氣升提，收斂固澀，方用補(bǔ)中益氣湯加減。重

23、用升麻、柴胡、黨參、黃芪。腰痠耳鳴者，加山萸肉、覆盆子、訶子。 2）濕熱下注 ： 治宜清熱利濕，方用萆薢滲濕湯加減。出血多者加地榆、槐花。,外治 以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子，煎水熏洗，每天2次。外敷 五倍子散或馬勃散,注射法 1）粘膜下注射法 2）直腸周?chē)⑸浞?3）直腸疤痕支持固定法和肛門(mén)緊縮術(shù),粘膜下注射法 直腸周?chē)⑸浞?直腸疤痕支持固定術(shù),肛門(mén)緊縮術(shù),第八講

24、 直腸息肉,八、息 肉 痔Rectum adenoma 1、定義 直腸,結(jié)腸粘膜上的贅生物。單發(fā)性多見(jiàn)于兒童多發(fā)性見(jiàn)于青、壯年。很多息肉積聚在—段或全段大腸者，稱(chēng)息肉病。其中 80 %為腺瘤性息肉，屬于良性腫瘤。少數(shù)可惡變，故又屬于癌前病變,,單發(fā)的息肉與息肉病,病因病機(jī)：,中醫(yī)：濕熱下迫，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血濁氣凝聚。西醫(yī)：慢性刺激、慢性炎癥、痢疾等導(dǎo)致正常上皮(癌基因活化、抑癌基因失活)→異常上皮→腺瘤Ⅰ

25、、Ⅱ、Ⅲ級(jí)異型增生→癌變→浸潤(rùn)癌→轉(zhuǎn)移癌。從腺瘤至癌變需5 ~ 15年，平均10年。,2、息肉痔的診斷：臨床表現(xiàn)：1）單發(fā) 位置較高的小息肉一般無(wú)癥狀；低位帶蒂息肉，大便往往有鮮血及粘液，息肉可脫出肛門(mén)外，常伴有排便不暢，下墜，或有里急后重感。2）多發(fā)性息肉常伴腹痛、腹瀉，排出帶血性粘液便，久之則體重減輕，體弱無(wú)力，消瘦，貧血等。,輔助檢查：,直腸指檢：可捫及圓形柔軟腫物，活動(dòng)度大，常有蒂。結(jié)腸鏡檢查。X線結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比

26、造影。取活體組織行病理檢查。大便潛血試驗(yàn)：多用于普查或治療后隨訪,輔助檢查：,,與息肉（腺瘤）惡變相關(guān)的危險(xiǎn)因素（1）,1、腺瘤細(xì)胞異型增生的程度：異型(不典型)增生主要表現(xiàn)為細(xì)胞過(guò)度增生和成熟障礙。 按程度可分輕(Ⅰ級(jí))、中(Ⅱ級(jí))、重(Ⅲ級(jí))三度。 惡變率：重度＞中度＞輕度2、息肉所含絨毛成分： 絨毛狀腺瘤(乳頭狀腺瘤)：20～30%。

27、 管狀腺瘤：5%。,絨毛狀腺瘤,與息肉（腺瘤）惡變相關(guān)的危險(xiǎn)因素（2）,3）息肉的體積：腺瘤越大惡變率越高。＜1cm腺瘤：1.5%1~2cm腺瘤：10%＞2cm腺瘤：30~50%4）息肉的數(shù)目：數(shù)目越多惡變率越高息肉病(100%) ＞多發(fā)性息肉(14%) ＞單個(gè)息肉 (7%) 5）腺瘤基底的寬窄：廣基＞寬蒂＞細(xì)長(zhǎng)蒂,息肉的類(lèi)型：,3、鑒別診斷 直腸癌 ：大便習(xí)慣的改

28、變，大便變細(xì)，粘液血便，指診可觸及堅(jiān)硬不規(guī)則腫物，活動(dòng)性小，指套上有血跡。 肛乳頭肥大：位于齒線處，表面光滑，呈灰白色，無(wú)便血。,脫出于肛門(mén)外的單發(fā)的肛乳頭：,治療,治療原則：限期切除。治療方法：首選經(jīng)腸鏡下息肉電切術(shù)。簡(jiǎn)便、安全。如電切不成功或息肉太大，不便電切者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。,4、辨證論治1）風(fēng)傷腸絡(luò) 宜清熱涼血，祛風(fēng)止血，方用槐角丸加減 2）氣滯血瘀 宜活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，方用少府逐瘀湯加減。 3）脾

29、氣虧虛 宜補(bǔ)益脾胃，方用參苓白術(shù)散加減。,灌腸法 適用于多發(fā)性息肉 1）6％明礬液50mL，保留灌腸，每天1次。 2） 烏梅12g，五倍子68，五味子6g，牡蠣30g，夏枯草30g，海浮石12g，紫草15g，貫眾15g，濃煎為150～200mL，每次50mL，保留灌腸，每天1次。,注射療法 適用于小兒無(wú)蒂息肉。 藥物 6％～8％明礬液或5％魚(yú)肝油酸鈉。 操作方法 側(cè)臥位，局部消毒麻醉，

30、在肛鏡下找到息肉，消毒，將藥液注入息肉基底部，一般用藥0.3～0.5mL。術(shù)后防止便秘，每天服麻仁丸9g。,結(jié)扎法適用于低位帶蒂息肉。電烙法 適用于較高位的小息肉。 ．,,,第九講 鎖 肛 痔,九、鎖 肛 痔 Rectum carcinoma 1、定義 肛管直腸的惡性腫瘤， （西醫(yī):直腸癌和肛管癌）肛管直腸癌的早期表現(xiàn)以大便帶粘液血，排便習(xí)慣改變?yōu)樘攸c(diǎn)。晚期表現(xiàn)以腸梗阻、轉(zhuǎn)移癌

31、的癥狀和惡病質(zhì)為特點(diǎn)。直腸癌約占大腸癌的50%，發(fā)病高峰年齡為41～50歲，但30歲以下青年人發(fā)生肛管直腸癌亦不少見(jiàn),,,,2、病因病機(jī) 1） 憂思抑郁，脾胃失和 2）飲食不潔，久痢久瀉 3）息肉蟲(chóng)積，損傷脾胃火毒內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)而為腫是本病之標(biāo)；正氣不足，脾腎兩虧，乃本病之本。,現(xiàn)代認(rèn)為下列因素1、慢性炎癥2、良性腫瘤惡化3、病毒4、性病,早期臨床表現(xiàn)：,（1）本病初期癥狀輕微或無(wú)明顯癥狀，僅在直腸粘膜或肛

32、管皮膚隆起一小硬結(jié)。（2）大便帶血或粘液 表現(xiàn)為糞便表面帶有鮮紅或暗紅色粘液血，量少。（3）排便習(xí)慣改變 表現(xiàn)為腹瀉或便秘，或腹瀉便秘交替出現(xiàn)，排便次數(shù)增多，里急后重。,中、晚期癥狀：,（1）便血： 隨著癌腫的不斷增大，癌腫表面因供血不足而糜爛或形成潰瘍，故出現(xiàn)便血增多，粘液血便或膿血便，并有特殊的臭味。（2）腸梗阻癥狀 ：腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)使腸腔狹窄，故出現(xiàn)大便變細(xì)、變扁，排便困難，腹脹、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻表現(xiàn)。（

33、3）惡病質(zhì)表現(xiàn) ：腫瘤引起的出血和胃腸道消化吸收功能紊亂，腫瘤生長(zhǎng)所造成的對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的掠奪性消耗，可出現(xiàn)食欲不振，疲乏、貧血和消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)。,直腸癌轉(zhuǎn)移途徑：,肛管直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑有三條：①通過(guò)直接蔓延，侵及鄰近組織臟器；膀胱、陰道、尿道等。②經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肝、肺、腎、骨等遠(yuǎn)隔部位；③經(jīng)淋巴道由遠(yuǎn)而近地向中央部位轉(zhuǎn)移。故可出現(xiàn)相應(yīng)部位轉(zhuǎn)移癌的表現(xiàn)。,輔助檢查：,（1）直腸指檢簡(jiǎn)單易行，通過(guò)認(rèn)真細(xì)致的直腸指檢，可使80%的直腸癌

34、得以診斷，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)直腸癌誤診率高達(dá)50～60%，誤診的主要原因是在診治過(guò)程中忽略了必要的直腸指檢。（2）結(jié)腸鏡檢查及在鏡下對(duì)可疑病灶咬取活組織作病理檢查，是診斷大腸肛門(mén)癌最可靠的方法，（3）X線結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影檢查，將有助于診斷。,4、鑒別診斷痢疾、腸炎、內(nèi)痔出血、指檢觸到腫塊，應(yīng)與息肉、肛乳頭肥大鑒別；,治療原則：,（1）本病一經(jīng)診斷，應(yīng)早期手術(shù)治療。目前多采用以手術(shù)治療為主，放療、化療、中醫(yī)藥療法、免疫、生物治療

35、等為輔助的綜合治療。 （2）放療與化療 ： 手術(shù)前后輔助放療和化療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高五年生存率。對(duì)晚期病例和術(shù)后復(fù)發(fā)者，應(yīng)用放療和化療有助于減輕癥狀，延長(zhǎng)生存期,3）中醫(yī)藥的作用： 中醫(yī)藥療法作為綜合治療的一部分，其作用主要是：①減輕放療、化療的毒副反應(yīng)。②圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥療法，可提高免疫功能，為手術(shù)創(chuàng)造條件，有助于提高手術(shù)治療的效果。③有一定的抑癌抗癌作用，對(duì)晚期病例能改善癥狀，提高生存質(zhì)量。。,中醫(yī)藥療

36、法,5、辨證論治1）濕熱蘊(yùn)結(jié)：大便稀爛，帶暗紅色粘液膿血，次數(shù)增多，肛門(mén)墜脹，里急后重舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù) 。治宜，清熱利濕，方用槐角地榆丸加味。 2）氣滯血瘀：肛周腫物，質(zhì)硬，疼痛拒按，便血色暗，里急后重，排便困難舌紫暗，脈澀。祛瘀攻積。治宜清熱解毒，桃紅四物湯合失笑散加減。 3）氣陰兩虛 ：面色無(wú)華，消瘦乏力，便溏，排便困難，便血色暗，肛門(mén)墜脹舌紅或絳，苔少，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)陰，清熱解毒 ，方用四君子湯合增液湯,外治：

37、灌腸 敗醬草30g，白花蛇舌草30g，水煎80ml，保留灌腸，每天2次，每次40ml。 。,手術(shù)治療：,根據(jù)腫瘤侵犯的范圍及患者身體對(duì)手術(shù)的耐受性，手術(shù)治療分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩種。（1）根治性手術(shù)：是指將腫瘤及所在腸管、周?chē)M織及可能有轉(zhuǎn)移的淋巴分布區(qū)域完全切除，達(dá)到徹底治療的目的。（2）姑息性手術(shù)：如腫瘤侵犯已超過(guò)上述范圍，腫瘤已固定，與鄰近組織器官不易分離，或全身情況不能耐受根治性廣泛切除者，可行腫瘤姑息性切除或乙狀

38、結(jié)腸造瘺術(shù)，以解除梗阻，提高生存質(zhì)量。,第十講 課堂分析練習(xí),復(fù)習(xí)思考題 內(nèi)痔注射療法不適于下列哪種情況： 備選答案： A 一、二、三期內(nèi)痔 B 內(nèi)痔并貧血 C 內(nèi)痔伴腹瀉 D 混合痔的內(nèi)痔部分 E 以上都不是,內(nèi)痔好發(fā)部位（截石位算）是： A 3

39、、7、9點(diǎn)處 B 6、9、12點(diǎn)處 C 3、7、11點(diǎn)處 D 12點(diǎn)或6點(diǎn)處 E 環(huán)肛而生,題干/提問(wèn)： 患者男，20歲，肛門(mén)右側(cè)出現(xiàn)半球形腫物，色青紫，具有觸痛，并伴肛門(mén)劇痛，最可能診斷為：  A 肛旁皮下膿腫 B 肛裂 C 肛管癌

40、 D 血栓外痔 E 混合痔,題干/提問(wèn)： 女，56歲，患者大便時(shí)伴脫出物，經(jīng)檢查診斷為三期內(nèi)痔，下列哪項(xiàng)依據(jù)必須具備 A 痔核巨大 B 出血量多 C 脫出物需用手推回 D 脫出物紫 E 肛門(mén)松弛,題干/提問(wèn)： 男，56歲，排便時(shí)肛內(nèi)脫出物能自行回納，已10年余，經(jīng)診

41、斷為混合痔并有高血壓180/140mmHg，1月前有中風(fēng)史，治療應(yīng)首選 A 注射療法 B 切扎療法 C 內(nèi)服藥 D 結(jié)扎療法 E 枯痔療法,肛門(mén)病的預(yù)防有： A 少吃辛辣刺激食物 B 保持大便通暢 C 適當(dāng)食用蔬菜水果，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣

42、 D 保持肛門(mén)清潔衛(wèi)生 E 對(duì)肛門(mén)部有關(guān)疾病應(yīng)及時(shí)診治,患者男性，28歲，便血1年余， 為間歇性，近期大便時(shí)有脫出物為顆粒狀，便后自行回納 1、最可能的診斷是   2、與直腸癌鑒別的首選檢查是  3、如果診斷明確，首選的治療方法是,1

43、 A Ⅰ期內(nèi)痔 B Ⅱ期內(nèi)痔 C Ⅲ期內(nèi)痔 D 直腸脫垂 E 外痔 2 A 血液中找癌細(xì)胞 B 乙狀結(jié)腸鏡檢 C 指診檢查 D 取活檢證實(shí) E 鋇劑灌腸,3 A 外敷消腫止痛膏 B 外敷止血散

44、 C 靜脈叢剝離切除術(shù) D 藥物熏洗療法 E 注射硬化劑,患者女，50歲，患者便后直腸粘膜反復(fù)脫出在外2年余，經(jīng)診斷為直腸脫垂   1、確診的主要依據(jù)   2、脫出物長(zhǎng)約8cm，呈圓柱狀，淡紅色，便后有時(shí)用手回復(fù)，分度為   3、患者體弱，神疲乏力，食欲不振，要求綜合治療，內(nèi)服藥應(yīng)用 

45、60; 4、同時(shí)應(yīng)采用,1 A 脫出物為顆粒狀 B 容易出血 C 脫出物為單發(fā) D 直腸粘膜呈環(huán)狀皺襞 E 脫出物必須用手脫回  2 A Ⅰ度脫垂 B Ⅱ度脫垂 C Ⅲ度脫垂 D Ⅳ度脫垂 E 輕度脫垂,3

46、 A 止血散加減 B 萆蘚滲濕湯加減 C 補(bǔ)中益氣湯加減 D 槐角丸加減 E 少腹逐瘀湯加減  4 A 中藥外敷療法 B 灌腸療法 C 直腸周?chē)⑸浏煼?D 手術(shù)切除療法 E 掛線療法,男性，22歲，患者肛門(mén)周?chē)蝗荒[脹疼痛

47、，有結(jié)塊伴發(fā)熱，具有全身困倦，大便困難  1、最可能的診斷是 2、引起的病因與哪項(xiàng)無(wú)關(guān) 3、病變屬初期階段，辨證為火毒蘊(yùn)結(jié)，目前治則宜采用 4、目前最佳的內(nèi)服處方是,1 A 肛裂 B 混合痔 C 直腸脫垂 D 肛門(mén)直腸周?chē)撃[ E 直腸癌  2 A 常期便秘

48、 B 長(zhǎng)期腹瀉 C 過(guò)食辛辣，醇酒 D 肛腺炎 E 體育活動(dòng),3 A 養(yǎng)陰清熱解毒 B 養(yǎng)陰潤(rùn)燥 C 活血清熱解毒 D 清熱解毒透膿 E 清熱解毒  4 A 六味地黃湯加減 B 青蒿鱉甲湯加減 C 補(bǔ)中益氣湯加減 D 仙方活命飲加減、 E 透膿散

49、加減,肛門(mén)直腸疾病小結(jié)一、概論 1、肛門(mén)直腸解剖 2、肛門(mén)直腸病的辨證 3、肛門(mén)直腸疾病的治療 二、 痔 1、內(nèi) 痔 2、外痔 靜脈曲張性外痔 血栓性外痔 3、混合痔 三、肛隱窩炎 1、定義 2

50、、病因病機(jī) 3、診斷 4、辨證論治 濕熱下注 止痛如神湯或涼血地黃湯 外治（熏洗法、塞藥法 ）切開(kāi)引流法 四、 肛 裂 3、診斷 （早期肛裂 、陳舊性肛裂 ） 5、辨證論治（血熱腸燥 、陰虛津虧 、氣滯血瘀） 外治,五、肛 癰

51、 3、診斷 : 肛門(mén)旁皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫 、骨盆直腸間隙膿腫 、直腸后間隙膿腫 5、辨證論治 （火毒蘊(yùn)結(jié)仙方活命飲、黃連解毒湯 、熱毒熾盛透膿散、陰虛毒戀青蒿鱉甲湯合三妙丸 ） 外治：（初起 、成膿 、潰后）手術(shù) 六、 肛 漏 3、診斷：低位單純性肛漏 、低位復(fù)雜性肛漏 、高位單純性肛漏 、 高位復(fù)雜性肛漏

52、 5、辨證論治 （濕熱下注二妙丸合萆薢滲濕湯 、正虛邪戀托里消毒飲 、陰液虧虛青蒿鱉甲湯 ） 手術(shù)：切開(kāi)療法 、切開(kāi)與掛線,七、 脫 肛 3、診斷：直腸脫垂可分為三度 5、辯證論治（脾虛氣陷補(bǔ)中益氣湯 、濕熱下注萆薢滲濕湯 ） 注射法：粘膜下注射法 直腸周?chē)⑸浞?八、息 肉 痔 3、息肉痔的診斷：?jiǎn)伟l(fā)