醫(yī)療社會保障

1、第8章 醫(yī)療社會保障,整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責等。（2013年6月底前完成,治病！她舉起菜刀，劃開了自己的肚皮,,因湊不齊治大肚病的5萬元，吳遠碧只能強忍病痛。 最近這一年，因生活不能自理，吳遠碧很少出門了，但2011年5月8日的凌晨，31號屋里發(fā)出的慘叫聲在夜幕中驚醒了很多人。她拿刀劃開了自己的肚子放腹水，結(jié)果腸子都掉出來了?！编従觽冋f起這事直搖頭。,,吳遠碧跟曹云輝老家在綦

2、江龍勝鎮(zhèn)，1989年，兩人是村里最早一批進城打工的當?shù)厝耍?歲的女兒曹紅梅和3歲的兒子曹長城也跟著進了城。農(nóng)婦吳遠碧沒有醫(yī)保，其實是貧窮導致的沒有參與“新農(nóng)合”。5月16日上午，事發(fā)一周后，在重慶市有關(guān)領導的關(guān)注下，還在家中苦挨的吳遠碧被送到江北的重慶市中醫(yī)院。院方表示，將不惜一切代價挽救吳遠碧的生命。,,吳遠碧的事，最早有媒體報道過，但報道后，影響不大，曹家也沒獲得多少幫助；后來當?shù)仉娨暸_也準備報道，就在其剖腹當月，電視臺還在聯(lián)系

3、采訪，不料那兩天剛拍完，吳就自己用刀把肚子劃破了。曹云輝說，為了給妻子看病，今年年初，他曾帶妻子去找過重慶市信訪部門，經(jīng)信訪部門聯(lián)系，他們被送到了綦江縣政府，在是否救助上，當?shù)夭块T認為他妻子的病不屬“大病救助”之列，希望他們辦理新農(nóng)合醫(yī)療保險，但他因為怕麻煩、等不及，就沒有辦。,,這是當前進城農(nóng)民工因病陷入絕望的極端案例!!!所幸其揮刀自剖的驚世行為，啟動了時下底層百姓遇到困境獲得救助的一般模式：媒體報道——領導重視——職能部門積極

4、行動，目前得到了救治。但該事件背后的體制缺陷卻不得不引起我們的深思。,,都市快報評論：此之前“開胸驗肺”的新聞曾引起全國性的巨大關(guān)注，與這“剖腹放水”相比，后者更為慘烈，畢竟那“開胸驗肺”是在醫(yī)院里進行的。兩者都是弱勢群體有病難以得到救治，只不過前者屬于屢有披露的職業(yè)病，后者是相對少見的特殊病——從保障民生的角度看，這兩個個例中，政府職能部門都沒能盡職到位。這一切，根源在于疾病尤其是重特大病缺乏統(tǒng)籌保障?？墒?，我國負責社會保障的官員

5、，早就喜滋滋地宣稱，全國的醫(yī)保已經(jīng)基本全覆蓋——仿佛大家都“病有所醫(yī)”、好得很了。真是“飽漢不知餓漢饑”啊。,剖腹取水農(nóng)婦去世 丈夫?qū)咽Ｓ嗑杩钊哭D(zhuǎn)捐,呼吸停止、心跳為零，剖腹取水的吳遠碧終未敵過病魔。6月2日21：48，市中醫(yī)院重癥監(jiān)護室6床，在做出揮刀自剖這一驚世舉動后的第26天，吳遠碧的生命定格在了這一刻，不再忍受任何病痛的折磨。,本章學習要點,一、醫(yī)療社會保險概述二、醫(yī)療保險的制度類型三、醫(yī)療社會保險的運行體系四、國際醫(yī)

6、療保險制度改革趨勢五、中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展,一、醫(yī)療社會保險概述,（一）醫(yī)療社會保險的定義醫(yī)療社會保險是指由國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當?shù)尼t(yī)療服務的一種制度。是社會保險制度重要的組成部分，也是在制度設計最復雜和成本控制最困難的制度。,（二）醫(yī)療社會保險的特點,1、普遍性 醫(yī)療社會保險的對象原則上應該是全體公民，每個人都會遇到疾病風險，而養(yǎng)老保險主要是特定時期的風險，工

7、傷、失業(yè)保險也只是覆蓋部分人群。2、復雜性。 醫(yī)療社會保險是最復雜的社會保險之一，關(guān)鍵在于它涉及到當事方多，如醫(yī)方、患方、藥方、保方等等，醫(yī)療保險通常是四方聯(lián)動的關(guān)系。由于涉及的當事方多，矛盾就特別復雜。3、短期性、經(jīng)常性。疾病發(fā)生是隨機的、突發(fā)的，醫(yī)療社會保險提供的補償也是短期性、經(jīng)常性。,,,,,,1,2,3,4,民間保險逐漸在歐洲發(fā)展起來,自愿的民間保險逐漸轉(zhuǎn)向社會保險,《醫(yī)療服務建議》進一步明確了醫(yī)療社會保險的基本原

8、則,醫(yī)療社會保險制度在亞非拉等發(fā)展中國家也受到重視,18世紀末19世紀初,19世紀末20世紀初,1944年,第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后,（三）醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展,,18世紀末19世紀初，民間保險逐漸在歐洲發(fā)展起來。早在古希臘、古羅馬時代就有了專為貧民和軍人治病的國家公職醫(yī)務人員。中世紀晚期，基督教會為貧困病人建立了慈善醫(yī)院，手工業(yè)者則自發(fā)成立了行會組織，會員定期繳納會費，行會籌資幫助生病的會員渡過難關(guān)。,,19世紀末 20世紀初，自

9、愿的民間保險逐漸轉(zhuǎn)向社會保險1883年，德國政府頒布了《職工疾病社會保險法》，標志著世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度的誕生。該法以強制性的方式要求工資收入低于一定數(shù)額的工人必須參加醫(yī)療保險。規(guī)定對全體工業(yè)勞動者統(tǒng)一實行疾病保險制度，醫(yī)療保險費按工資的一定比例，由勞動者繳納 2／3，雇主繳納1／3。對于參加保險的勞動者，患病時醫(yī)療費和藥費均實行免費制，醫(yī)生與病人的關(guān)系是一種非金錢關(guān)系。,,1922年，日本在亞洲首先通過了《健康保險法

10、案》1924年，醫(yī)療保險進一步擴大到南美的智利、秘魯?shù)葒Ｖ?935年，全世界建立疾病或生育保險項目的國家已有31個。,,全民衛(wèi)生服務(NHS)該醫(yī)療保障模式由政府負責向公民提供醫(yī)療服務，并主要由國家財政承擔醫(yī)療費用。匈牙利于1920年首創(chuàng)了這種體制；前蘇聯(lián)在1935年、新西蘭在1938年分別建立了全民衛(wèi)生服務體制；1948年，英國也實行了全民衛(wèi)生服務體制,也稱貝弗里奇模式。此后，東歐國家紛紛效仿前蘇聯(lián)模式，而瑞典、芬蘭、

11、挪威、冰島、丹麥等國普遍實行了貝弗里奇模式,,美國一直保持私人醫(yī)療保險的體制，直到1965年，才建立了由政府舉辦的老年醫(yī)療保險制度和窮人醫(yī)療救濟制度。加拿大最初效仿美國實行私人保險，但在1957年通過了《醫(yī)院保險和質(zhì)量服務法案》，在1971年引入了全民健康保險(NHl)制度,,二戰(zhàn)以后，亞、非、拉等發(fā)展中國家也紛紛建立了醫(yī)療社會保險制度。印度(1948)、阿爾及利亞(1949)、突尼斯(1960)、南朝鮮 (1963)、古巴(1

12、979)、利比亞(1980)、尼加拉瓜(1982)等許多發(fā)展中國家先后頒布法律，建立醫(yī)療社會保險制度,,國際勞工組織對推動各國建立醫(yī)療保險制度也作了不懈的努力，制定了多個有關(guān)醫(yī)療保險的國際公約。1944年，國際勞工組織通過《醫(yī)療服務建議》，呼吁各國政府對公民實行“綜合的、普遍的健康保護”，而醫(yī)療費用應通過社會保險費或稅收的形式定期集體籌集。,,《醫(yī)療服務建議》進一步明確了社會醫(yī)療保險的基本原則：(1)醫(yī)療服務應由被保險人、雇主及公

13、共資金共同籌集；(2)凡收入不低于生存線的成員均應繳納保險費；(3)被保險人繳納的最高保險費應控制在不造成其生活困難的范圍內(nèi)；(4)雇主應為其雇員繳納一定數(shù)量的保險費；(5)政府應為生活在生存線以下者支付保險費，若此人有工作，則其保險費全部或部分由其雇主支付；(6)保險費支付以外的服務費用自付。該建議將醫(yī)療保險從疾病治療進一步擴大到預防和保健上，使醫(yī)療保險從觀念上有了一個質(zhì)的飛躍，為各國制定和修改醫(yī)療保險法提出了新的目標。,

14、二、醫(yī)療保險的制度類型,自19世紀80年代德國頒布第一個疾病保險法以來，醫(yī)療保險制度已經(jīng)有了很大的發(fā)展，世界上大多數(shù)國家都建立了醫(yī)療保險制度。據(jù)統(tǒng)計，至1995年，全球共有105個國家實行了醫(yī)療保險制度，其中，12個國家的制度僅針對生育保險，其余93個國家建立了既有疾病保險又有生育保險的醫(yī)療保險制度。,,根據(jù)醫(yī)療保險費用給付方式和醫(yī)療保險基金管理模式來區(qū)分，各國醫(yī)療保險制度主要有四種類型：1、國家福利型醫(yī)療保險模式2、社會保險型

15、醫(yī)療保險模式3、個人積累型醫(yī)療保險模式4、商業(yè)醫(yī)療保險模式,1、國家福利型醫(yī)療保險模式,涵義:由政府直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，采取預算撥款給國立醫(yī)療機構(gòu)的形式，讓全體國民免費(或低費)享受醫(yī)療服務。這種模式的典型國家有英國、瑞典、加拿大以及大部分的北歐國家 。主要特征：1．本質(zhì)上是一種福利制度。2．醫(yī)療保障資金主要來自于稅收，其主體是政府。3．政府通過舉辦醫(yī)療機構(gòu)，或通過合同購買私人醫(yī)療服務的

16、方式直接向全體居民提供免費或低收費的醫(yī)療服務，不存在“第三方付費”。4．衛(wèi)生資源的配置具有較強的計劃性，市場機制對其基本不起調(diào)節(jié)作用。,國家衛(wèi)生服務模式舉例：英國,英國于1946年制定《國民健康保健法》，建立由政府提供衛(wèi)生服務經(jīng)費、由國家統(tǒng)一管理衛(wèi)生保健事業(yè)的國家衛(wèi)生服務制度(National Health Service, NHS)。國民保健服務以全民為對象，提供免費醫(yī)療服務。包括預防、醫(yī)療和康復等服務，沒有最低條件的限制。,24

17、,主要特點 ：1．其經(jīng)費95%來自政府撥款(其中82%來自普通稅，14%來自醫(yī)療方面的國民保險收入)，5%來自服務收費等。政府通過稅收籌集衛(wèi)生經(jīng)費，然后根據(jù)各地區(qū)的人口規(guī)模并考慮年齡、性別、健康水平等因素，將資金分配給各地區(qū)，由各地區(qū)的衛(wèi)生管理部門向衛(wèi)生機構(gòu)直接撥款。國家實行總預算控制。2．醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)基本上歸國家所有，衛(wèi)生資源的籌集與分配、衛(wèi)生人力的管理、衛(wèi)生服務的提供等均由國家統(tǒng)一管理。3．醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)包括醫(yī)院系

18、統(tǒng)、全科醫(yī)生系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)，三個系統(tǒng)各司其職，提供的服務覆蓋了全國所有愿意接受免費醫(yī)療服務的人。,出現(xiàn)的問題：1、醫(yī)療經(jīng)費來源單一，政府財政負擔過重；2、市場機制難以發(fā)揮作用，整個醫(yī)療服務體系在宏觀和微觀上都缺乏活力，醫(yī)療服務的供給效率較低；3、浪費現(xiàn)象比較嚴重。20世紀80年代以來，英國對NHS進行了若干此改革。主要的措施：在NHS中引入市場機制，在醫(yī)療服務提供系統(tǒng)中建立了“內(nèi)部市場”，即將醫(yī)療服務的購買者與

19、提供者分離。,從衛(wèi)生服務的籌資角度講，英國和加拿大都屬于國家衛(wèi)生服務制度，但兩國衛(wèi)生服務的提供是不同的。英國除初級保健服務是由私人提供的，住院服務基本上都是由公立醫(yī)院提供的，而加拿大的衛(wèi)生服務主要是由私人提供的。因此，準確描述一國的醫(yī)療衛(wèi)生體制要包括衛(wèi)生服務籌資和衛(wèi)生服務提供兩個方面。,英國與加拿大的區(qū)別,VS,2024/3/24,27,國家衛(wèi)生服務模式的評估,優(yōu)點：1、體現(xiàn)社會福利，社會公平性較好；2、政府集中使用、調(diào)配醫(yī)療資

20、源與醫(yī)療保險基金，并能根據(jù)年度預算來控制醫(yī)療費用的總量，因此，一般來說實行這一模式的國家衛(wèi)生總費用比較低。 不足：1、在于衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療服務的價格由國家預算控制，導致醫(yī)療機構(gòu)在微觀運行上缺乏活力，衛(wèi)生服務的提供效率低下；2、政府對醫(yī)療費用實行了總量控制，限制了新技術(shù)、新項目的引進和研究； 3、浪費現(xiàn)象嚴重，給政府帶來了較大財政壓力，最終居民要為此繳納更多的稅款。,2、社會保險型醫(yī)療保險模式,涵義: 社會醫(yī)療保險是國家

21、通過立法形式強制實施，由雇主和雇員按一定比例繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，用以支付被保險人醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度。目前這一模式是世界各國采用最多的一種。典型國家有德國、日本等等。特征： 1、通過國家立法強制公民參保和籌集醫(yī)療保險基金；2、強調(diào)權(quán)利與義務相對應，醫(yī)療保險基金來源于雇主和雇員的繳費。國家一般不承擔費用，但承擔最終財務責任；3、社會醫(yī)療保險與就業(yè)和收入相關(guān)聯(lián)，保障的人群從部分產(chǎn)業(yè)工人開始，逐步擴大到全體社會

22、成員；4、社會醫(yī)療保險的待遇水平根據(jù)醫(yī)療保險基金的支付能力確定。,社會醫(yī)療保險模式舉例：德國,德國的醫(yī)療保險主要由三部分組成：法定社會醫(yī)療保險、私人醫(yī)療保險和其他保險重點醫(yī)療保險（如事故保險、退休保險、社會救濟、戰(zhàn)爭受害者照顧與補助、警察和軍隊的免費醫(yī)療等）。德國現(xiàn)行醫(yī)療保險法律依據(jù)是1989年1月1日起生效的《社會法典》第5卷的醫(yī)療衛(wèi)生改革法，該法主要規(guī)定了法定醫(yī)療保險制度。德國約90%的人口屬于法定醫(yī)療保險范圍。,,特征：

23、1、德國社會醫(yī)療保險經(jīng)辦的主體是疾病基金 ；2、疾病基金的資金來源于雇主與雇員的繳費，政府一般不給補貼。費率大約是雇員工資的 13.5%，由雇主和雇員各承擔50%，保險費實行現(xiàn)收現(xiàn)付，被保險人的年齡、性別和健康狀況與繳費水平無關(guān)，享受的醫(yī)療待遇也不受繳費多少的影響。3、參保人享受的醫(yī)療費用大部分由疾病基金支付 。醫(yī)療保險待遇包括：預防疾病、疾病的早期診斷、治療疾病、醫(yī)學康復、支付醫(yī)療津貼、支付喪葬補貼等,,面對醫(yī)療費用增長的壓力，德

24、國從上世紀70年代采取了一系列節(jié)制開支的措施，主要是通過對醫(yī)療服務提供者實現(xiàn)強有力的預算控制措施以及對藥品價格進行控制。與此同時，引入競爭機制，強化各基金會的責任 。,社會醫(yī)療保險模式評估,優(yōu)勢：強制性和互助共濟 ；不足：醫(yī)療保險基金采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付型財務制度，隨著人口老齡化和人口高齡化，這一制度有可能面臨著潛在的支付危機 。,3、個人積累型醫(yī)療保險模式,涵義:個人積累型醫(yī)療保險是依據(jù)法律規(guī)定，強制性要求雇主和雇員繳費以建立以家庭

25、為單位的醫(yī)療儲蓄賬戶，通過縱向積累，以解決家庭成員患病所需的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度。典型代表是新加坡。特征 ：1．醫(yī)療保險基金的籌集采用的是法律強制性儲蓄的方式。2．醫(yī)療保險基金強調(diào)縱向積累，突出個人的自我保障意識和責任 。3．患者可根據(jù)自己的經(jīng)濟支付能力自主選擇醫(yī)療服務的項目。4.不具備社會醫(yī)療保險制度的互助共濟的特征。,個人積累型醫(yī)療保險模式舉例：新加坡,1、醫(yī)療儲蓄計劃(Medisave Scheme）,2．健保雙

26、全（Medisheild Scheme）,3．醫(yī)療救助基金（Medifund）,新加坡政府于1990年開始實施健保雙全計劃，以幫助參保者支付大病或慢性病的醫(yī)療費用。自愿參加。,保健基金建立于1993年，它是政府設立的捐贈基金，為那些不能支付醫(yī)療費用的窮人提供保障，以確保每一個公民都能夠得到基本的醫(yī)療服務。,這是一項全國性的具有強制性的儲蓄計劃，要求每一個有工作的人（包括個體業(yè)主）都按法律規(guī)定參加保健儲蓄。,,新加坡于1955年開始實

27、施中央公積金計劃，其中就包括醫(yī)療保險。該制度完全實行個人積累的模式，由雇主和雇員按月依工資的一定比例繳納公積金，并存入不同的賬戶，公積金分別有三個不同賬戶：普通賬戶、醫(yī)療儲蓄賬戶和特別賬戶，醫(yī)療儲蓄賬戶的存款最高限額為19000新元，超出限額的繳費自動轉(zhuǎn)入普通賬戶。醫(yī)療儲蓄主要用于支付雇員及其家人的住院費用，其中包括病房費、醫(yī)療費、手術(shù)費、檢查費等。,36,個人積累型醫(yī)療保險模式的評估,社會公平性方面要比社會醫(yī)療保險模式和國家衛(wèi)生服

28、務模式差。,優(yōu)勢：,不足：,１、具有資金縱向積累的特點，能更好地應付人口老齡化問題；,２、有利于提高個人責任感，激勵人們審慎利用醫(yī)療服務，避免醫(yī)療消費過度，減少浪費。,4、商業(yè)醫(yī)療保險模式,涵義 商業(yè)醫(yī)療保險模式是指以商業(yè)醫(yī)療保險作為本國多層次醫(yī)療保險體系的主體制度的一種醫(yī)療保險模式。在醫(yī)療保險市場上，賣方是指民間團體或私人的非營利性醫(yī)療保險公司以及營利性的商業(yè)保險公司；買方既可以是企業(yè)、社會團體，也可以是政府或個人。商業(yè)醫(yī)療保險

29、的資金來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言，政府財政不出資，也不補貼。美國是這一模式的典型代表 .,主要特征:,1．醫(yī)療保險是在自愿的基礎上，由保險人和被保險人簽訂保險合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利和義務。2．醫(yī)療保險作為一種特殊商品，其供求關(guān)系由市場進行調(diào)節(jié)，保險機構(gòu)根據(jù)市場的不同需求開展業(yè)務。3．政府的責任是制訂與醫(yī)療保險監(jiān)管的法律法規(guī)，一般不承擔商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)濟責任，也不干預商業(yè)醫(yī)療保險本身的經(jīng)營行為。

30、4．商業(yè)醫(yī)療保險一般也采用第三方支付機制，參保人發(fā)生的除自付外的其它醫(yī)療費用由保險機構(gòu)向醫(yī)療服務提供方支付。5．商業(yè)醫(yī)療保險的險種是根據(jù)不同項目的風險概率通過精算產(chǎn)生的，所以保險產(chǎn)品的費率是與參保人的年齡、職業(yè)、健康狀況以及生活習慣和個人行為有關(guān)的。6．商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)大部分是以盈利為目的的保險企業(yè)。,39,商業(yè)醫(yī)療保險模式舉例：美國美國的大部分居民都是參加由各種私人或社團舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險組織 。美國大多數(shù)企業(yè)為雇員向商

31、業(yè)保險公司購買醫(yī)療保險，資金由雇主支付，對醫(yī)療保險費政府免交所得稅和社會保險稅。由于政府沒有強制要求雇主必須為雇員提供醫(yī)療保險，所以在小企業(yè)中沒有為雇員購買醫(yī)療保險的現(xiàn)象比較普遍。從組織形式上看，美國的商業(yè)醫(yī)療保險分為非營利性和營利性兩種，前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇，后者不享受相關(guān)待遇。非營利性的保險組織主要是由醫(yī)生和醫(yī)院聯(lián)合發(fā)起成立的，如藍盾（Blue Shield）和藍十字(Blue Cross)。,管理型醫(yī)療保險----新型醫(yī)

32、療保險模式,有利于:提高醫(yī)療服務的質(zhì)量并提供預防保健服務控制醫(yī)療費用 主要有：健康維護組織（HMO）重點服務計劃（POS）優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織（PPO）專項服務提供者組織（EPO）,,奧巴馬簽署醫(yī)保改革法案 醫(yī)保覆蓋率升至95%醫(yī)改法案實施后，將讓全美大約3200萬沒有醫(yī)保的人獲保，使醫(yī)保覆蓋率從85%升至95%，距離全民醫(yī)保只有一步之遙。,三、醫(yī)療社會保險的運行體系,（一）醫(yī)療社會保險的對象與享受條件（二）醫(yī)療

33、社會保險的籌集機制（三）醫(yī)療社會保險的給付項目（四）醫(yī)療社會保險的支付方式,（一）醫(yī)療社會保險的對象與享受條件,醫(yī)療社會保險對象是指國家立法規(guī)定的可以享受醫(yī)療保險待遇的公民。從理論上講，醫(yī)療社會保險涉及全體社會成員，應以全民為醫(yī)療保險對象。大多數(shù)國家在醫(yī)療保障對象上，都有一定的條件限制。醫(yī)療保障對象的寬窄、享受條件的松嚴，通常與一個國家的醫(yī)療社會保險模式、經(jīng)濟社會發(fā)展水平有關(guān)。,,在實行國家福利型醫(yī)療保險模式的國家，其醫(yī)療保

34、險的范圍原則上適用于全國所有的公民。英國是世界上第一個實行全民醫(yī)療的國家。凡居住在英國的人，不需要取得保險資格，一律可以享受各種醫(yī)療保健服務，“讓每一社會成員以免費或低價享受醫(yī)療衛(wèi)生”。,,在實行社會醫(yī)療保險制度的國家，由于各國經(jīng)濟發(fā)展程度的不同，醫(yī)療保險對于全國人口的適用范圍有很大差異。但共同之處是，對于收入低于一定水平的大多數(shù)工人都被強制要求參加醫(yī)療保險，其他勞動者則通常允許自愿參加。,,在實施個人積累醫(yī)療保險型國家，其醫(yī)療保

35、險對象主要是全體雇傭勞動者和個體業(yè)主。國家按照法律強制他們參加醫(yī)療保險。在商業(yè)醫(yī)療保險模式的國家，醫(yī)療社會保險對象局限于在職雇員。,,總體來看，醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險、傷殘保險相比，享受條件一般較寬，沒有年齡限制和繳費年限的限制。但絕大多數(shù)國家規(guī)定，醫(yī)保對象在就醫(yī)時還要繳納一定的費用，才能享受醫(yī)療保險待遇。在發(fā)展中國家，極少有醫(yī)療保險覆蓋全民的現(xiàn)象，主要局限于勞動者群體。,,（二）醫(yī)療社會保險的籌資機制,1.籌資原則醫(yī)療保險基

36、金籌措的基本原則就是“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”。一般來說，醫(yī)療保險采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，即通過以收定支，使社會保險收入與支出在年度內(nèi)大體平衡的籌資模式。,,,1,被保險人個人繳納的保險費,,,,2,被保險人所在單位（雇主）繳納的保險費,,,,3,政府資助以及其他方面的收入,2.籌資來源,其中個人和單位繳納的保險費是醫(yī)療社會保險資金的主要來源。,,政府資助醫(yī)療社會保險的方式有以下幾種：（1）為政府雇員繳納保險費；（2）對某些沒有能

37、力繳費的人群（如老人、低收入者）實行補貼，以將這部分人群納入社會保險計劃中；（3）在社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予的補助。,3.籌資方式,固定保險費金額；與工資掛鉤；與收入掛鉤；按區(qū)域繳納 (按各區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生基本設施的條件，確定幾種保險費級別)等。,,最常見的方式——工薪稅的方式優(yōu)點：1.考慮了每個人的支付能力，使每個人都能支付得起醫(yī)療保險費；2.有利于控制醫(yī)療保險籌資與工資收入的相對水平；3.有利于建立隨工資水平變化而相應

38、調(diào)整醫(yī)療保險籌資水平的自然調(diào)整機制。,,醫(yī)療社會保險繳費率（CR）的計算公式為：,,,（三）醫(yī)療社會保險的給付項目,醫(yī)療社會保險的給付：是指被保險人生病后，醫(yī)療社會保險機構(gòu)按照事先規(guī)定的條件和待遇標準，向被保險人提供醫(yī)療服務或為其報銷醫(yī)療費用。,,,以收定支、收支平衡原則,,權(quán)利與義務對等原則,基本,原則,,按時、足額、合理償付原則,1.醫(yī)療社會保險的給付原則,,案例：廣州醫(yī)保新政：“醫(yī)?？梢匀宜?待遇非共享”是否違反給付基本原則

39、？,市民張小姐在廣州市中醫(yī)院就醫(yī)時，坦然刷了自己老公的醫(yī)?？āＫ齻€人從事自由職業(yè)。據(jù)介紹除購買有商業(yè)醫(yī)療保險外，她并未參加廣州市的各項醫(yī)療保險，因此也沒有刷卡就醫(yī)的習慣。但從2005年開始，她的老公就參加了廣州市醫(yī)保?！坝捎谒旧砗苌偕。葬t(yī)?？ɡ锏挠囝~倒是越來越多。之前除了偶爾上藥店買點藥能用上醫(yī)保卡之外，其他情況下，卡里積攢的好幾千元錢總在那閑置著?！睆埿〗惚硎?，而在新的政策實施后，至少可以有了其它的渠道來花掉這筆一直沉淀著的

40、資金。醫(yī)保新政實施后，各大醫(yī)院收費處均在劃價收費時處理了類似的案例。在醫(yī)保定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用，也可使用親屬醫(yī)保卡支付，但由于和之前的政策沒有明顯的差異，新的醫(yī)保政策對購藥不產(chǎn)生影響。,,,,,,一般醫(yī)療服務,牙科保健,精神衛(wèi)生,預防保健,藥品,項 目,2 醫(yī)療社會保險的給付項目及其發(fā)展趨勢,,醫(yī)療社會保險的給付項目發(fā)展趨勢第一，醫(yī)療給付項目從過去單純的治療性服務向包括預防、康復在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務發(fā)展，日益成為廣

41、義的健康保險，而不僅僅是醫(yī)療服務的保險。第二，在發(fā)展中國家，由于衛(wèi)生資源的缺乏，醫(yī)療社會保險給付將“初級醫(yī)療保健”或“一攬子基本醫(yī)療服務”作為核心項目。第三，醫(yī)療社會保險給付對藥物的范圍加強限制。許多國家的醫(yī)療社會保險項目中，只有處方藥才能保險，非處方藥則不是給付項目。有些國家的給付只是世界衛(wèi)生組織規(guī)定的基本藥物。,（四）醫(yī)療社會保險的支付方式,1 支付的地位與作用 醫(yī)療社會保險費用的支付（medical payment）也稱為

42、醫(yī)療保險費用償付或結(jié)算，是指醫(yī)療社會保險機構(gòu)作為付款人，代替被保險人支付他們接受的醫(yī)療服務所花去的醫(yī)療費用，對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務所消耗的經(jīng)濟資源進行補償。支付是被保險方與醫(yī)療服務提供者之間的經(jīng)濟紐帶。,,支付一方面改變了傳統(tǒng)醫(yī)療服務中醫(yī)生和病人之間的直接交換關(guān)系，形成了醫(yī)療服務提供者、患者和保險機構(gòu)（第三方付費人）之間的三角關(guān)系；另一方面，對醫(yī)療保險者和醫(yī)療服務提供者之間的經(jīng)濟關(guān)系起著調(diào)節(jié)作用。,醫(yī)方、患方和保方的三方之間的三角

43、關(guān)系,支付費用,保險費,保險費,醫(yī)療服務,自負費用,,2 支付方式的分類后付制：按服務項目付費；預付制(或稱前瞻性付費)：有總額預算包干、按人頭付費、按病種付費等方式。還可以分為對醫(yī)院和對醫(yī)生的支付方式不同的支付方式對費用控制、服務質(zhì)量以及管理的要求不同。,,第三方支付方式（醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用）（1）按服務項目付費；（2）按人頭定額付費；（3）總額預算；（4）定額付費；（5）按病種付費（DRGs）；（

44、6）工資制；（7）“以資源為基礎的相對價值標準”（RBRVS）支付制。,,（1）按服務項目付費這是醫(yī)療保險最傳統(tǒng)，也是運用最廣泛一種費用支付方式，指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)約定的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生，定期向保險機構(gòu)上報醫(yī)療服務記錄，按每一個服務項目向服務提供者支付費用。按服務項目付費屬于后付制。優(yōu)點：這種付費方式實際操作方便，適用范圍較廣。缺點：但由于醫(yī)院的收入同提供醫(yī)療服務項目多少有關(guān)，因而容易導致醫(yī)院向病人提供過度服務，醫(yī)療費用難以

45、控制；保險機構(gòu)為了控制過度提供服務，必然要高度介入規(guī)范醫(yī)療行為與審查，行政管理成本高。,專家對此種方式的評論,“按項目付費是導致醫(yī)療費用上漲過快的主要原因之一。 哈佛大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授直言，按項目付費是世界上公認的最壞的支付方式，因為它刺激醫(yī)生開大處方、濫檢查，導致過度醫(yī)療。如何改革？專家認為付費方式改革的核心目標是讓供方不再從過多提供不必要的醫(yī)療服務中獲利。,（2）按人頭付費醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生服務的被保險者人數(shù)

46、，定期向醫(yī)院或醫(yī)生支付一筆固定的費用。在此期間，醫(yī)方負責提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務，不再另行收費。按人頭定額付費是一定時期一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制。醫(yī)療服務提供方服務的被保險者人數(shù)越多，收入就越多；提供的醫(yī)療服務越多，收入越少。,,優(yōu)點：鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生以較低的醫(yī)療費用為更多的人提供服務，鼓勵醫(yī)療資源流向預防服務。缺點：可能導致醫(yī)療服務提供者為節(jié)省費用而減少服務提供或降低服務質(zhì)量的現(xiàn)象；導致不同醫(yī)療服務提供者之間相互競爭，

47、將保費壓低，從而出現(xiàn)風險選擇問題。案例：美國的健康維護組織(HMOs)廣泛采取了這種辦法。（p229、230）衛(wèi)生部擬實行大病按病種付費 常見病按人頭付費http://news.iqilu.com/china/gedi/2010/0309/195479.html 寧波試點按病種收費 推行醫(yī)保按人頭付費http://www.chinadaily.com.cn/micro-reading/dzh/2011-04-16/conten

48、t_2329448.html,（3）總額預算制醫(yī)療社會保險機構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預算總額進行支付。特點：醫(yī)院必須為前來就診的所有被保險人提供合同規(guī)定的服務，但收入不能隨服務量的增加而增加；如果全部服務的費用超出了年度總預算，醫(yī)療社會保險機構(gòu)不再追加支付，虧損由醫(yī)院自負。,,優(yōu)點：保險機構(gòu)能夠較好地控制醫(yī)療費用，但必須合理確定醫(yī)院的年度預算，考慮的因素包括醫(yī)院的規(guī)模、服務數(shù)量和質(zhì)量、設備設施的情況、服務地區(qū)的人口密度、人群

49、死亡率情況、通貨膨脹等。預算總額一般一年協(xié)商調(diào)整一次 唐山市醫(yī)保實施總額預算制結(jié)算辦法 http://www.hebei.gov.cn/article/20100817/1556164.htm保定公辦醫(yī)院拒收職工醫(yī)?；颊?醫(yī)生想辦法推諉http://www.gyw120.com/html/zixun/jiankangkuaixun/2012/0423/25773.html,保定公辦醫(yī)院拒收職工醫(yī)?；颊?醫(yī)生想辦法推諉,近期

50、，北京一些醫(yī)院比較集中出現(xiàn)保定患者住院治療現(xiàn)象。醫(yī)生稱，這些患者病情并不復雜，有的只是常規(guī)住院治療，根本無需來京求醫(yī)。記者發(fā)現(xiàn)，他們多是保定當?shù)芈毠めt(yī)?；颊?，來京卻是自費住院，“說出來都沒人信，我們保定的醫(yī)院，一聽是職工醫(yī)保，住院都不收?！倍嗝颊呒覍僬f,反正都是自費，經(jīng)濟條件允許，還不如選醫(yī)療條件更好的北京醫(yī)院。記者赴保定調(diào)查，在一種名為“總額預付制”醫(yī)保新政下，出現(xiàn)醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標，醫(yī)院給科室定指標，醫(yī)生限收職工醫(yī)保病人，“超

51、額得醫(yī)生墊付”等情況。意在“減少醫(yī)?；鹆魇А钡恼?，卻出現(xiàn)公辦醫(yī)院限收職工醫(yī)保病人，醫(yī)患關(guān)系緊張；小型醫(yī)院、民營醫(yī)院放開收治，存在過度醫(yī)療、甚至是套保的嫌疑。,（4）定額付費按照預先確定的住院日費用標準支付住院病人每天的費用，按預定的每次費用標準支付門診病人的費用。對同一醫(yī)院所有病人的每日住院或每次門診費用支付都是相同的、固定的，與每個病人每日或每次治療的實際花費無關(guān)。,,優(yōu)點：實行這種支付方式，能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生降低每住院日和

52、每次門診的成本，但不利于縮短平均住院日和減少門診的次數(shù)。因此，也可同時核定住院天數(shù)，即對每一出院病人支付相同數(shù)額的費用。缺點：這種方式還可能會導致醫(yī)生與病人因特殊性關(guān)系而提供不同的服務，或醫(yī)生在服務中尋租。,（5）按病種分類付費根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組的不同級別分別制定價格，按這種價格對該組某級疾病治療的全過程進行一次性支付。簡單地講，就是

53、按診斷的住院病人的病種進行定額預付。特點：醫(yī)療保險支付給每個住院病人的費用只與診斷的病種有關(guān)，而與服務質(zhì)量和每個病人的實際費用無關(guān)。,,優(yōu)點：激勵醫(yī)院為獲得利潤而主動降低成本，縮短平均住院日，有利于費用控制。缺點：是當診斷界限不明時，容易誘使醫(yī)生令診斷升級，以獲得較多的費用支付；誘導病人住院或手術(shù)，分解住院日，而且制定標準的過程復雜，調(diào)整頻繁，管理成本過高。衛(wèi)生部擬實行大病按病種付費 常見病按人頭付費http://ne

54、ws.iqilu.com/china/gedi/2010/0309/195479.html 寧波試點按病種收費 推行醫(yī)保按人頭付費http://www.chinadaily.com.cn/micro-reading/dzh/2011-04-16/content_2329448.html成都5月起10種病實施定額付費 切闌尾3400元 http://cd.qq.com/a/20110427/000020.htm,,（6）工資制社

55、會保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供的服務向其發(fā)工資。這是醫(yī)療保險常見的一種支付醫(yī)生費用的形式，芬蘭、瑞典等很多國家都采用這種方式。英國、加拿大等國對醫(yī)院里的醫(yī)生也實行這種方式。缺點：工資制的特點是社會保險機構(gòu)對醫(yī)生支付固定的費用，不考慮醫(yī)生看病次數(shù)和服務人數(shù)的多少。因此，工資制難以調(diào)動醫(yī)生多提供服務、提高服務質(zhì)量的積極性。,（7）“以資源為基礎的相對價值標準”（RBRVS）支付制：以資源投入為基礎的相對價值標準，可以降低費用。

56、 為控制醫(yī)生服務費用的過快增長和改善目前各醫(yī)學專業(yè)間收費價格不公平的現(xiàn)象,以哈佛大學肖慶倫教授為首的一個課題組經(jīng)過十年努力,發(fā)展了一種可替代現(xiàn)行醫(yī)生服務酬金支付系統(tǒng)的“以資源投入為基礎的相對價值比率(RBRVS)”辦法,并計劃在1992年初在美國部分地區(qū)的老年醫(yī)療保險中試行。 基本思路與方法：通過比較各專科醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低，來計算每項服務的相對價值，以此作為確定各項服務費用的依據(jù)。能刺激各科醫(yī)生都提供合理的服

57、務，有利于提高通科醫(yī)生的收入，降低專科醫(yī)生過高的收入，從而有利于優(yōu)化衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)和布局。,,總之，醫(yī)療社會保險的費用支付有多種形式，不同的方式對醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務提供者以及被保險人的影響不同，各有利弊。醫(yī)療社會保險機構(gòu)可以根據(jù)不同的情況和需要，選擇不同的費用支付方式或其組合。,,2.需方支付方式（被保險人向醫(yī)療機構(gòu)支付費用）（1）定額自付（co-payment）；被保險人每得到一次門診或住院服務，都自付一定數(shù)量的醫(yī)療費用。（2

58、）扣除保險(deductibles)；被保險人在就醫(yī)時先支付一筆定額的醫(yī)療費用，其余醫(yī)療費用全部或部分由社會保險機構(gòu)支付。,,（3）共付保險(co-insurance)；要求參保人在第三方為其支付醫(yī)療費用的同時，本人也要支付一定比例的費用。優(yōu)點是：降低醫(yī)療服務價格的同時，仍能夠?qū)ふ逸^便宜的醫(yī)療服務。（4）限額保險（limits and maximums）保險機構(gòu)設立最高支付限額（封頂線），超出這一限額的醫(yī)療費用即由病人自己負擔

59、。例如：藍十字保險規(guī)定償付30天以內(nèi)的住院費用，超出部分由患者自付。,醫(yī)療社會保險費用分擔的各種形式并不是完全獨立的，可以結(jié)合起來加以運用。,四、 國際醫(yī)療保險制度改革趨勢,1.從后付制轉(zhuǎn)向預付制按照服務項目費用多少補償，是造成過去幾十年各國醫(yī)療費用增長過快的主要原因改革的做法：從后付制轉(zhuǎn)向預付制或總額預算制轉(zhuǎn)變強迫醫(yī)療服務提供者承擔經(jīng)濟風險，自覺規(guī)范醫(yī)療行為調(diào)動供方合理使用醫(yī)療社會保險資源的積極性。舉例：德國的總額預算制、

60、荷蘭的人頭付費制,,2.集服務提供和籌資為一體的“管理式保健”興起美國： “管理式保健” (managed care)是集服務提供和籌資為一體的保健組織形式。重要的形式：HMO、PPO迅速發(fā)展的關(guān)鍵：費用節(jié)省機制,3.儲蓄型醫(yī)療保險制度獨樹一幟儲蓄型醫(yī)療保險制度是按照國家法律規(guī)定，強制性地由個人和單位儲蓄醫(yī)療基金，存入個人醫(yī)療儲蓄賬戶，逐年積累用于支付個人醫(yī)療費用。優(yōu)點：患者用自己的錢支付自己的醫(yī)療消費，醫(yī)療費用不是由第三方

61、付款人來支付，有利于提高個人的責任感；避免現(xiàn)收現(xiàn)付老一代的醫(yī)療保健費用轉(zhuǎn)移到下一代人身上。減輕政府負擔：強調(diào)個人責任，政府只負擔部分費用。,五、 中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展,（一）改革的背景與初步探索,第一階段，1981年至1985年8月，主要是堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。第二階段，1985年9月至1989年3月，主要是基本醫(yī)療保險費由政府、單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。第三階段，1989年至1994

62、年，在試行大病統(tǒng)籌意見的基礎上開始進行以社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合為特點的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點。,（二） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革,從1998年，在國務院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》后，全國各省份的公費醫(yī)療制度已陸續(xù)完成了與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的接軌。,,1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架（1）堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 低水平：籌資水平，企業(yè)6%；個人2%廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位，打破公費醫(yī)療

63、和勞保醫(yī)療的界限公費醫(yī)療：公費醫(yī)療指國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向享受人員提供免費醫(yī)療及預防服務的一項社保制度。勞保醫(yī)療：即企業(yè)單位的醫(yī)療待遇辦法。按公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療規(guī)定，職工就醫(yī)時除交掛號費外，其他醫(yī)療費用全部由企業(yè)負擔。企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬，還可享受勞保醫(yī)療補助待遇。,,（2）基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。個人繳費機制的引進，增強了職工的節(jié)約意識和保險意識，減輕政府和企業(yè)的

64、負擔，體現(xiàn)公平和效率的原則,,（3）完善社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度它是將發(fā)達國家的社會保險型醫(yī)療保險模式與發(fā)展中國家積累儲蓄型醫(yī)療保險模式相結(jié)合的產(chǎn)物，既體現(xiàn)了社會互濟性的一面，又突出了自我保障的特點。個人賬戶中的本金和利息均歸職工個人所有，只能用于醫(yī)療支出，不得用于購房、購物等其他項目。年終節(jié)余可以跨年度轉(zhuǎn)存，但不得提取現(xiàn)金或挪作其他用途。個人賬戶結(jié)余資金可以作為個人遺產(chǎn)繼承。職工工作變動時，個人賬戶隨本人轉(zhuǎn)移。,,統(tǒng)籌基金和

65、個人賬戶的支付范圍分別核算。個人賬戶主要支付門診或小病醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付住院或大病醫(yī)療費。明確統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準：當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額：當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。,,（4）合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理。地市級統(tǒng)籌 、納入單獨的社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理（5）加強醫(yī)療機構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和水平， 確定基本醫(yī)療服務的范圍和標準。定點管理、合理提

66、高醫(yī)療技術(shù)收費價格、醫(yī)藥分開核算、社區(qū)衛(wèi)生服務,,（6）特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接。特殊人員：離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費用按公費醫(yī)療政策下的原資金渠道解決退休人員被要求參加基本醫(yī)療保險，但個人不繳納基本醫(yī)療保險費。,（三）補充醫(yī)療保險,原因：職工基本醫(yī)療保險制度給付范圍和最高數(shù)額有一定的限制，部分發(fā)生高額醫(yī)療費用的參保人員負擔仍然很重，需要建立多層次的醫(yī)療保障體系。1、大額醫(yī)

67、療費用補助制度2、企業(yè)補充醫(yī)療保險3、公務員醫(yī)療補助4、商業(yè)醫(yī)療保險5、職工互助醫(yī)療保險,中國的醫(yī)療保險制度體系,1、大額醫(yī)療費用補助制度2、企業(yè)補充醫(yī)療保險3、公務員醫(yī)療補助4、商業(yè)醫(yī)療保險5、職工互助醫(yī)療保險6.城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險,,1、大額醫(yī)療費用補助制度,大額醫(yī)療費用補助制度是各地在推進基本醫(yī)療保險制度改革過程中，探索出的一種解決封頂線以上大額醫(yī)療費用的醫(yī)療補助辦法。大額醫(yī)療費用互助制度是除參加公務員醫(yī)療補

68、助以外的參保人員必須參加的，屬于基本醫(yī)療保險的補充形式。 一般由當?shù)卣S同基本醫(yī)療保險而建立，在參保職工中強制執(zhí)行，由當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦。,,保險費一般按每個職工一年繳納一定額度費用的辦法籌集，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立大額醫(yī)療費用補助金，與基本醫(yī)療保險基金分開管理，分別核算。參保職工發(fā)生超過封頂線以上的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補助金按一定比例支付。,案例：北京市的大額醫(yī)療費用補助制度,單位參保人員每人每月繳3元，單位按照