產(chǎn)程管理及助產(chǎn)講稿

1、產(chǎn)程管理及助產(chǎn),,“正常產(chǎn)程”,第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程,“正常產(chǎn)程”,活躍期的拐點(diǎn)大約位于宮口擴(kuò)張3～4 cm時(shí)活躍期正常宮口擴(kuò)張的最低速度：初產(chǎn)婦1.2 cm／h，經(jīng)產(chǎn)婦1.5 cm／h第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷分別為初產(chǎn)婦I>2小時(shí)和經(jīng)產(chǎn)婦≥1小時(shí) Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis [J].Obstet Gynecol,1

2、955,6:567-589.,“正常產(chǎn)程”,采集紐約Sloane醫(yī)院收治的500例初產(chǎn)婦產(chǎn)程數(shù)據(jù)，運(yùn)用當(dāng)時(shí)較為先進(jìn)的數(shù)學(xué)模型建立的平均分娩曲線(xiàn)其納入標(biāo)準(zhǔn)上來(lái)說(shuō)并不嚴(yán)格，例如包括難產(chǎn)、雙胎、臀位、各種產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象方法學(xué)上，應(yīng)用均數(shù)表達(dá)非正態(tài)分布的產(chǎn)程時(shí)限數(shù)據(jù)增加了產(chǎn)科干預(yù)，包括人工破膜的廣泛使用、縮官素的廣泛使用、器械助產(chǎn)的濫用和剖官產(chǎn)率的增加等 Friedman EA. Primigravid labor:

3、 a graphicostatistical analysis [J].Obstet Gynecol,1955,6:567-589.,“正常產(chǎn)程”,2009年WHO稱(chēng)在產(chǎn)程管理中不再推薦應(yīng)用產(chǎn)程圖作為常規(guī)管理工具應(yīng)用Friedman在A(yíng)JOG上發(fā)表了綜述，認(rèn)為一直以來(lái)對(duì)其產(chǎn)程圖存在誤讀，并聲明其從來(lái)沒(méi)有界定活躍期的起點(diǎn)，認(rèn)為從3—6 cm任意位置都可能成為活躍期起點(diǎn)，因?yàn)楫a(chǎn)程的個(gè)體差異非常顯著,分娩面臨的新問(wèn)題,產(chǎn)婦分娩年齡逐漸增大

4、胎兒體重不斷增加分娩鎮(zhèn)痛的廣泛使用輔助生育技術(shù)的迅速發(fā)展,產(chǎn)程定義的變化,Zhang 等（2010），美國(guó)，n=62415無(wú)論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從4 cm擴(kuò)張到5 cm可能需要6 h以上，從5 cm擴(kuò)張到6 cm可能需要3 h以上 初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張6 cm以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快 初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時(shí)間的第95百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組分別為3

5、.6 h 和2.8 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J]. Obstet Gynecol，2010，116:1281-1287.,,正常分娩三要素,產(chǎn)力 子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力產(chǎn)道

6、 骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道胎兒 胎兒大小、胎位、胎兒發(fā)育精神,預(yù)防異常產(chǎn)程的發(fā)生,我們能控制的因素： 產(chǎn)力、胎兒（大小，胎方位）、精神我們不能控制的因素 產(chǎn)道,產(chǎn)道,評(píng)價(jià)骨盆測(cè)量 骨盆入口平面（入口前后徑，11cm） 中骨盆平面 （坐骨棘間徑, 10cm） 骨盆出口平面 （坐骨結(jié)節(jié)間徑, 8.5~9.5cm（>8cm

7、））,產(chǎn)道,骨盆內(nèi)測(cè)量,骨產(chǎn)道異常,骨盆入口平面狹窄： 入口前后徑<10cm，入口呈橫扁圓形中骨盆及出口平面狹窄： 入口平面各經(jīng)線(xiàn)尚正常，坐骨棘間徑<10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm。,入口平面狹窄臨床表現(xiàn),胎頭銜接受阻（跨恥征陽(yáng)性）胎位異常（臀位或橫位）胎膜早破（產(chǎn)程正式開(kāi)始前胎膜破裂）宮縮乏力（繼發(fā)性）孕婦腹部可呈懸垂腹或尖腹 出現(xiàn)胎頭位置異常如前（后）不均傾時(shí),中骨盆

8、狹窄 臨床表現(xiàn),坐骨棘間徑小于10cm（小于6橫指），坐骨切跡<2橫指 活躍期異常：活躍期延長(zhǎng)、停滯 胎頭位置異常：持續(xù)性枕橫（后）位 第二產(chǎn)程延長(zhǎng),出口平面狹窄 臨床表現(xiàn),TO≤7cm為重度漏斗骨盆； 7cm＜TO ＜ 8cm以下為輕度漏斗骨盆，應(yīng)測(cè)后矢狀徑二程延長(zhǎng),漏斗骨盆的處理原則,入口狹窄 試產(chǎn)（臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮6~8小時(shí) ），如不成功，應(yīng)行剖宮產(chǎn)

9、 前后徑<8.5cm，正常大小足月活胎須剖宮產(chǎn)。 骨盆入口前后徑狹窄時(shí)，易導(dǎo)致前不均傾或后不均傾，會(huì)造成難產(chǎn),漏斗骨盆的處理原則,中骨盆狹窄及出口狹窄 不應(yīng)試產(chǎn) 出口橫徑≤7cm，足月胎兒需做剖宮產(chǎn) 出口橫徑＞7cm，橫徑加后矢狀徑＞15cm，胎兒體重<3400g，可以陰道試產(chǎn)，否則應(yīng)行剖宮產(chǎn),骨盆評(píng)估的意義,絕對(duì)頭盆不稱(chēng)很罕見(jiàn)分娩更依賴(lài)于“機(jī)轉(zhuǎn)

10、”，所以“試產(chǎn)”很重要因產(chǎn)程不良需要剖宮產(chǎn)的婦女，再次妊娠中盡管新生兒體重高于首次妊娠，2/3能經(jīng)陰道分娩,宮頸水腫,硫酸鎂紗布濕敷利多卡因局部注射機(jī)械性按摩,產(chǎn)力,子宮收縮力（第一產(chǎn)程）、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力 （第二產(chǎn)程）子宮收縮產(chǎn)力異?！侵缸訉m收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性異?；驈?qiáng)度、頻度發(fā)生改變,宮縮乏力,繼發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)早期宮縮力正常，宮口擴(kuò)張進(jìn)入活躍期或第二產(chǎn)程時(shí)宮縮力減弱原發(fā)性宮縮乏力：產(chǎn)程

11、開(kāi)始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng),產(chǎn)力異常的原因,頭盆不稱(chēng)或胎位異常子宮因素：發(fā)育異常、過(guò)度膨脹、肌瘤、肌纖維變性精神因素：過(guò)度緊張、進(jìn)食少、消耗過(guò)多藥物影響：宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑,產(chǎn)力異常的處理,改善一般狀況潛伏期：應(yīng)注意與假臨產(chǎn)鑒別，可予杜冷丁100mg 肌注潛伏期原發(fā)性宮縮乏力或活躍期宮縮乏力可行人工破膜催產(chǎn)素點(diǎn)滴進(jìn)入活躍期后，可予安定10mg 緩慢靜推,人工破膜

12、的注意事項(xiàng),嚴(yán)格掌握指征 常規(guī)人工破膜可使產(chǎn)程縮短，但臨床轉(zhuǎn)歸并無(wú)改善 胎膜未破時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展不良，宮縮不滿(mǎn)意，可人工破膜 產(chǎn)程中可以胎兒窘迫，了解羊水性狀 宮口開(kāi)全，前羊膜囊阻礙胎先露下降,人工破膜的注意事項(xiàng),宮縮間歇期破膜---預(yù)防羊水栓塞破膜后立刻聽(tīng)胎心---臍帶脫垂破膜后羊水未流出時(shí)，不要急于將手取出了解羊水性狀、流出量破膜后觀(guān)察一小時(shí)，如果宮縮無(wú)改善，可給予催產(chǎn)素靜滴

13、,催產(chǎn)素點(diǎn)滴注意事項(xiàng),嚴(yán)格掌握指征 即使宮口開(kāi)大速度小于1cm/2h，仍有50%的產(chǎn)婦無(wú)需催產(chǎn)素而可以自然分娩 （不適當(dāng)使用催產(chǎn)素是產(chǎn)科訴訟的主因）小劑量開(kāi)始，逐漸加量至宮縮滿(mǎn)意胎心監(jiān)護(hù),催產(chǎn)素點(diǎn)滴注意事項(xiàng),幾個(gè)觀(guān)點(diǎn) 潛伏期使用催產(chǎn)素沒(méi)有益處，這樣的催產(chǎn)使剖宮產(chǎn)率增加10倍 活躍期宮口擴(kuò)張減慢（初產(chǎn)婦26%，經(jīng)產(chǎn)婦8%），80%的初產(chǎn)婦和90%的經(jīng)產(chǎn)婦對(duì)催產(chǎn)素反應(yīng)良好,胎兒因素,產(chǎn)

14、前保健時(shí)控制胎兒大小的評(píng)估 宮高大于35cm 宮高+腹圍大于140cm 胎兒體重=宮高× 腹圍＋200 胎兒體重=宮高×100,,,,,巨大兒,常見(jiàn)的頭先露異常,持續(xù)性枕橫位、枕后位高直前位，高直后位前不均傾，后不均傾,產(chǎn)婦體位的意義,目前沒(méi)有良好的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，產(chǎn)程中產(chǎn)婦特定體位對(duì)分娩結(jié)局有直接影響產(chǎn)程中應(yīng)避免仰臥位

15、直立姿勢(shì)可減少第二產(chǎn)程時(shí)間及手術(shù)產(chǎn)幾率，并可減少疼痛感和胎心率異常,我們目前的常規(guī),母體方面 每4小時(shí)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè) 潛伏期每4h查宮頸擴(kuò)展情況 活躍期每2h查宮頸擴(kuò)展情況 胎兒方面 每半小時(shí)聽(tīng)一次胎心 臨產(chǎn)、破水、催產(chǎn)素點(diǎn)滴、無(wú)痛分娩前進(jìn) 行胎心監(jiān)護(hù),第一產(chǎn)程處理流程（潛伏期）,第一產(chǎn)程處理流程（活躍期）,幾個(gè)節(jié)點(diǎn),進(jìn)入潛伏期后胎頭應(yīng)已銜接

16、宮口開(kāi)大5cm，先露通常在S-0，此時(shí)受中骨盆擠壓，胎心監(jiān)護(hù)可能見(jiàn)早期減速初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，胎頭達(dá)S+2,第二產(chǎn)程,宮口開(kāi)全后行胎心監(jiān)護(hù)被動(dòng)期不必過(guò)早指導(dǎo)產(chǎn)婦用力可選擇直立體位初產(chǎn)婦宮口1h未分娩---查胎位（很重要）注意產(chǎn)婦一般狀況,第三產(chǎn)程,處理好第三產(chǎn)程對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血至關(guān)重要胎肩娩出后宮底注射催產(chǎn)素不必急于鉗夾臍帶控制性牽拉臍帶胎盤(pán)剝離的征象按摩子宮,接生步驟,會(huì)陰側(cè)切術(shù)的指征,會(huì)陰較緊的初產(chǎn)婦需要

17、手術(shù)助產(chǎn)，估計(jì)會(huì)陰撕裂可能性大產(chǎn)婦不能耐受長(zhǎng)時(shí)間第二產(chǎn)程胎兒窘迫早產(chǎn)兒，胎頭不宜受壓過(guò)久，防顱內(nèi)出血,第一步、麻醉：取膀胱截石位，采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。較小的會(huì)陰切開(kāi)，局部浸潤(rùn)即可。,第二步、切開(kāi)：切開(kāi)時(shí)間應(yīng)在兒頭露出會(huì)陰部約5～6cm直徑時(shí)進(jìn)行。切開(kāi)過(guò)早可造成不必要的失血，過(guò)遲則失去切開(kāi)的意義。術(shù)者以左手食、中二指插入胎兒先露部與陰道壁之間，二指略展開(kāi)，使會(huì)陰稍隆起，然后用繃帶剪(或普通剪)剪開(kāi)。剪開(kāi)后用紗布?jí)浩戎寡匾獣r(shí)

18、結(jié)扎止血。,第三步、縫合：用左手兩指分開(kāi)陰道，找到切口創(chuàng)緣的頂端上約0.5cm處開(kāi)始縫合。先將陰道粘膜及粘膜下組織以0號(hào)鉻制腸線(xiàn)作連續(xù)“鎖邊”縫合或間斷縫合至陰道口(以處女膜為標(biāo)志)然后將深部組織作2～3層間斷縫合，最后用絲線(xiàn)縫皮或用腸線(xiàn)作皮內(nèi)連續(xù)縫合?？p合注意將組織對(duì)齊，不要過(guò)緊但不能留有死腔，以免出血或形成血腫。,肩難產(chǎn)的定義,胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱(chēng)為肩難產(chǎn),肩難產(chǎn)發(fā)生率,隨出生

19、體重而不同： 體重2500~4000g，發(fā)生率0.3% 體重4000~4500g，發(fā)生率5~7% 其中≥50%發(fā)生于正常體重兒,肩難產(chǎn)的高危因素,肩難產(chǎn)史 、妊娠期糖尿病、過(guò)期妊娠、巨大兒、母親身材短小、孕前及孕期超重及體重增加過(guò)多、骨盆：扁平、傾斜度大、恥骨弓低產(chǎn)程異常：二程延長(zhǎng)，“烏龜征”陰道助產(chǎn)胸徑大于雙頂徑1.5cm,HELPERR,H = Help (call for additional assi

20、stance)E = Evaluate for episiotomyL = Legs (McRoberts Maneuver)P = Pressure (suprapubic)E = Enter the vaginaR = Remove the posterior armR = Roll the Patient,McRoberts 操作與 恥骨上加壓,,在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰道內(nèi)操作,產(chǎn)后出血,呼叫開(kāi)