新生兒肺損傷和呼吸治療廣州

1、新生兒急性肺損傷和呼吸治療進(jìn)展,孫 波 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院上海市楓林路183號(hào) 200032021-54524666 x4038,呼吸治療技術(shù)發(fā)展,肺表面活性物質(zhì)：早產(chǎn)兒RDS吸入NO: 足月兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(胎糞吸入，感染)機(jī)械通氣：CPAP+常頻+高頻抗感染：洗手，手油膏，藥物營養(yǎng)：腸道，腸道外無創(chuàng)檢查：心，腦，肺，消化,90年代的北美和歐洲,普及Surfactant, steroids (p

2、re-, post-natal)試驗(yàn)NO inhalation, PLV增加CPAP, HFOV減少ECMO- 2000-2006 -普及NO inhalation, CPAP減少 postnatal steroids探索NO預(yù)防BPD/CLD, CPAP+PSV,急性肺損傷-發(fā)生機(jī)制: 新線索、新見解,通氣模式：CPAP vs. CMVSIMV vs. SIMV+PSV氧療：高氧 vs. 常氧 vs. 低氧

3、Surfactant vs. NO inhalation長期隨訪對(duì)出生后早期干預(yù)的反饋指導(dǎo),急性肺損傷-定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),急性肺損傷: 累及雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)(小氣道和肺泡)的炎癥性傷害導(dǎo)致氧合障礙,急性起病并進(jìn)行性加重,發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病理生理：可以因高血管通透性、炎癥性滲出、肺表面活性物質(zhì)功能抑制、通氣-灌流障礙、肺內(nèi)分流等，導(dǎo)致繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和持續(xù)低氧性呼吸衰竭，可合并多臟器功能衰竭,新生兒急性肺損傷-定義和

4、診斷標(biāo)準(zhǔn) ？,早產(chǎn)兒：RDS足月兒急性肺損傷：出生后兩肺彌漫性炎癥損傷伴持續(xù)低氧血癥，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫，RDS，ARDS-like足月兒RDS：窒息后肺累及出現(xiàn)低氧性損害新生兒肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)先天性肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏,急性肺損傷-病因,肺發(fā)育不成熟，表面活性物質(zhì)缺乏 過度氣道正壓機(jī)械牽張肺泡 過氧化損傷和再氧化損傷 吸入 感染 低氧,表面活性物質(zhì)相對(duì)缺乏 持續(xù)低氧導(dǎo)致肺內(nèi)小動(dòng)脈痙攣，

5、肺血流顯著下降，通氣-灌流失調(diào) 物理、化學(xué)、生物等因素影響肺巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞釋放促炎癥介質(zhì) 高氧造成組織細(xì)胞蛋白過氧化變性和功能改變，誘發(fā)炎癥和水腫 病原體直接在肺組織細(xì)胞繁殖感染，釋放毒素侵襲組織細(xì)胞,急性肺損傷-發(fā)生機(jī)制,新概念,出生后復(fù)蘇，早產(chǎn)兒，壓力損傷氣道黏膜上皮，不可逆損傷氧療，濃度低也會(huì)導(dǎo)致過氧化損害，建立安全監(jiān)測(cè)制度，氧濃度監(jiān)測(cè)，SpO2安全范圍呼吸機(jī)，正壓通氣會(huì)導(dǎo)致肺炎，加高氧治療不良反應(yīng)首先損害肺，也損害

6、腦窒息后持續(xù)肺血管痙攣導(dǎo)致肺通氣-灌流失調(diào)，應(yīng)使用選擇性肺血管擴(kuò)張劑，如吸入 NO,新概念,嚴(yán)重低氧血癥時(shí)，肺直接暴露于高氧，其它臟器低氧狀態(tài)，導(dǎo)致臟器損害及組織重塑嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)也會(huì)導(dǎo)致多臟器過氧化損害和功能障礙肺可以成為多臟器損害的始動(dòng)器官，控制肺部病變可以避免多臟器損害,呼吸治療技術(shù)應(yīng)用的困難和對(duì)策,醫(yī)務(wù)人員接受和掌握程度家屬的受教育和經(jīng)濟(jì)程度行政領(lǐng)導(dǎo)的判斷決策能力可持續(xù)發(fā)展量力而行，循序漸進(jìn)，跳躍

7、發(fā)展新生兒醫(yī)學(xué)的提升可以帶動(dòng)兒科各專業(yè)和產(chǎn)科發(fā)展,10,20,30,3,6,9,weeks,Birth,months,肺發(fā)育階段,A ~ C: 4 weeks D ~ E: 5 weeksF: 6 weeks G: 8 weeks,胎兒肺泡面積增加與肺容量增加成正比,新生兒呼吸參數(shù),頻率：40 ~ 60次/分潮氣量：6 ~ 8 mL/kg吸氣時(shí)間：0.3 ~ 0.5 s死腔：2 ml/k

8、g功能余氣量：25 ~ 30 ml/kg殘余氣量：10 ~ 15 ml/kg氧濃度：保持SpO2 88% ~ 95%,新生兒呼吸參數(shù),PIP: - 15 ~ 20 cmH2O (正常-中度呼吸困難) - 20 ~ 25 cmH2O (中-重度呼吸困難) - 25 ~ 30 cmH2O (重度呼吸困難),PEEP: - 0 ~ 2 cmH2O (無-輕度肺擴(kuò)張困難) - 3 ~ 6 cmH2O (中度肺擴(kuò)張困難

9、) - 5 ~ 10 cmH2O (重度肺擴(kuò)張困難，持續(xù)低氧血癥),呼吸機(jī)治療的主要參數(shù)設(shè)置,自主呼吸呼吸機(jī)通氣頻率胸腔負(fù)壓氣道長短節(jié)律齊/不齊齊/不齊潮氣肺體積肺體積分鐘通氣量通氣/灌流氧和二氧化碳代謝率,Evolution of oxygen requirement in the two forms of CLD,慢性肺損傷-病因,炎癥與感染過氧化損害正壓機(jī)械通氣肺

10、不成熟，發(fā)育停滯,Principles of formation of secondary septa,肺泡原生隔，雙層血管肺泡次生隔，單層血管肺泡血管形成,生長因子KGF, HGF, IGFVEGF, (TGF-1ß),慢性炎癥誘發(fā)組織細(xì)胞金屬蛋白酶活躍，纖維化；新型支氣管肺發(fā)育不良(New BPD)內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)合成障礙繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下免疫反應(yīng)與生長因子調(diào)節(jié)紊亂營養(yǎng)與組織修復(fù)功能，全身性疾病的

11、一部分,慢性肺損傷-發(fā)生機(jī)制,主要內(nèi)容,肺發(fā)育生理和病理生理概述呼吸機(jī)原理持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)肺表面活性物質(zhì)及新應(yīng)用指征研究肺動(dòng)脈高壓與吸入一氧化氮(NO)治療氧療,Embryonic lung development,From week 22 of gestation pulmonary gas exchange becomes theoretically possible,A: NormalB: Air flo

12、w limitation as seen in BPD,新的臨床研究,CPAP預(yù)防和救治RDS，肺損傷和腦損傷較少出現(xiàn)發(fā)育期腦損傷肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫，足月兒胎糞吸入吸入NO治療RDS-BPD-CLD, 預(yù)防炎癥損傷HFOV+iNO, CPAP+iNO,機(jī)械通氣的臨床目的,改善肺的氣體交換緩解呼吸窘迫改善壓力-容積關(guān)系其他 - 保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全 - 降低顱內(nèi)壓 - 維持胸壁穩(wěn)定性

13、有利于肺和氣道的愈合,人工呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu),,,,主 機(jī),電 源,減壓器,高壓氧,高壓氣,濾濕器,空/氧混合器,濕化器,霧化器,監(jiān)測(cè),,病 人,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼 氣,,,呼吸機(jī)使用方法,原則：先準(zhǔn)備及試機(jī)，然后用于病人上機(jī)前準(zhǔn)備：氣管插管，各種管道聯(lián)接濕化器及過濾器準(zhǔn)備呼吸機(jī)各單元安裝無誤試機(jī)：打開電源氣源，設(shè)定參數(shù)，定標(biāo)將呼吸機(jī)送氣接口與病人聯(lián)接血?dú)夥治黾巴鈪?shù)的調(diào)整,呼吸機(jī)常規(guī)

14、參數(shù)的設(shè)置,通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時(shí)間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發(fā)敏感度,供氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報(bào)警設(shè)置,呼吸機(jī)通氣模式,定壓通氣 (PCV)定容通氣 (VCV)輔助/控制通氣 (A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),Servo-i呼吸機(jī)通氣模式,定壓通氣 (PCV, 輔助/控

15、制通氣 (A/C))定容通氣 (VCV)同步間歇指令通氣(SIMV-PC+PSV)同步間歇指令通氣(SIMV-VC+PSV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),通氣量控制,定壓通氣 (PCV), 監(jiān)測(cè)潮氣(VT)定容通氣 (VCV), 監(jiān)測(cè)氣道壓力(PIP, MAP)輔助/控制通氣 (A/C), 多用觸發(fā)同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)同時(shí)應(yīng)用壓力調(diào)節(jié)容量控制通

16、氣 (PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),呼吸機(jī)通氣模式轉(zhuǎn)換,上機(jī)階段利用自主呼吸,采用觸發(fā)同步通氣定壓通氣輔助/控制通氣 (A/C) (PRVC)同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)撤機(jī)階段同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)(PSV+CPAP)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),新概念：腦保護(hù)策略,沒有只能用定壓通氣的說法盡量利用自主呼吸，使用觸發(fā)同步通氣適當(dāng)給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇

17、烈波動(dòng)一般不用肌松劑監(jiān)測(cè)每分鐘通氣量，保持PaCO2穩(wěn)定迅速降低PaCO2，腦血流迅速下降，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血損傷控制肺部炎癥少用/不用糖皮質(zhì)激素,肺通氣量,潮氣量(VT) - 兒童: 5-7 ml/kg - 足月兒: 6 ~ 8 ml/kg - 早產(chǎn)兒: 4-6 or 8-10 ml/kg呼吸頻率 (f) 和比值 (I:E)每分通氣量(MV): VT x f = ml/min每分肺泡通氣量:

18、(VT-VD) x f = ml/min,新概念：同步化通氣,設(shè)置通氣頻率低于實(shí)際測(cè)定(預(yù)期)頻率當(dāng)PaCO2過高，刺激呼吸中樞，呼吸加強(qiáng)加快，通氣頻率增加，每分鐘通氣量增加，PaCO2降低腦血流穩(wěn)定，避免腦損傷肺泡擴(kuò)張適當(dāng)，避免肺損傷有利于觀察腦水腫程度和恢復(fù)，四肢活動(dòng)及對(duì)稱程度反映大腦皮層抑制解除,生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔,,通氣壓力,氣道峰壓（PIP）基線壓（baseline pressure)平臺(tái)壓或停頓壓（pl

19、ateau pressure, pause pressure)呼氣末正壓（PEEP）平均氣道壓（MAP） MAP = (PIP – PEEP) × Ti / (Ti + Te) + PEEP,通氣流量,主供氣流量設(shè)定流量和實(shí)測(cè)流量峰流量偏流雙氣流,氣流切換,時(shí)間切換容量切換流量切換,PCV時(shí)壓力、流量變化,,,,,,,,,,,,,,t,t,P,F,,,,,,,,,,,,,,,,,VT,PIP,PEEP,V

20、CV時(shí)壓力、流量變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,,,IT,,VT＝F×IT,PCV模式通氣：A，正常肺B，順應(yīng)性下降C，氣道阻力增加,Pressure and flow patterns of pressure-regulated volume control,Comparison of ventilator waveforms:A: sine wave

21、 B: square wave,壓力控制通氣（PCV）,容量控制通氣（VCV）,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC),正常肺順應(yīng)性下降氣道阻力增加,通氣效果的判斷,氧合指數(shù)（OI） OI = Fi O2 ×MAP ×100 /PaO2 正常OI： 300,通氣參數(shù)調(diào)整,排除下列因素氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥提高: FiO2 ，平均氣道壓，吸氣

22、時(shí)間高碳酸血癥提高: 潮氣量，每分通氣量; 降低I:E,呼吸機(jī)參數(shù)改變對(duì)血?dú)獾挠绊?,,,,,,,,,,,,,,,,,高頻通氣,高頻正壓通氣 (high-frequency positive-pressure ventilator, HFPPV)高頻噴射通氣 (high-frequency jet ventilator, HFJV)高頻震蕩通氣 (high-frequency oscillatory ventilato

23、r, HFOV),優(yōu)點(diǎn)：氣道插管和氣管分叉處的壓力可以較高，但在肺泡水平的壓力則顯著降低,高頻正壓通氣(HFPPV),高頻振蕩通氣(HFOV),高頻噴射通氣 (HFJV),經(jīng)鼻氣管插管,ID = ages/4+4,,ET tip,氣管插管口徑,,,,機(jī)械通氣適應(yīng)癥,呼吸衰竭：呼吸、神經(jīng)肌肉及心血管疾病多臟器衰竭：MODS，心肺復(fù)蘇其他疾?。荷虾粑拦Ｗ?，胸部手術(shù)或外傷 顱內(nèi)高壓癥血?dú)夥治觯篜aO2 6.7 kPa

24、,機(jī)械通氣相對(duì)禁忌癥,存在氣漏或潛在危險(xiǎn)： 氣道阻塞，氣胸，肺大泡氣管內(nèi)異物未取出前,機(jī)械通氣并發(fā)癥,新生兒危重呼吸衰竭,21家新生兒ICU調(diào)查8個(gè)月危重呼吸衰竭：1234/8646 (14.3%), 66.6%早產(chǎn), 15.8% SGA58%<2500 g，男:女 2.8:1RDS 38%, MAS 22%, 肺部感染16%Surfactant 16%, 救治RDS 39%CPAP 49% CMV

25、62% CPAP+CMV 13%Inhaled NO 3.2%Mortality ca. 32% (9%住院+23%放棄),臨床:治療危重呼吸衰竭新技術(shù),新生兒危重呼吸病救治1 呼吸機(jī)治療成功率>90%2吸入NO治療肺動(dòng)脈高壓成功率>90％，協(xié)助全國多家兒童醫(yī)院開展研究3肺表面活性物質(zhì)治療RDS：區(qū)域全國指導(dǎo)4血液凈化(CRRT)：新生兒救治成功5小嬰兒纖維支氣管鏡, 小嬰兒肺功能6 手術(shù)后存活&g

26、t; 90%,,CPAP治療新生兒早期呼吸衰竭,維持功能殘氣量降低氣道阻力提高肺順應(yīng)性調(diào)節(jié)呼吸頻率減少呼吸暫停,改善氧合保持表面活性物質(zhì)減少肺損傷和炎癥反應(yīng)減少能量消耗減少機(jī)械通氣需要,CPAP的作用,雙鼻道CPAP比經(jīng)氣管插管CPAP療效好雙鼻道CPAP 與單鼻道相比，可減少再插管的機(jī)率合適壓力尚無定論更多情況下需要較高壓力 ( > 5 cm H2O)部分嬰兒需要CPAP壓力達(dá)10 ~ 12 cm H2

27、O不建議使用較低壓力,CPAP管理,呼吸暫停呼吸衰竭FiO2 > 60 % ??排除以下因素 - CPAP鼻導(dǎo)管位置不正確 - 鼻腔堵塞 - 口唇未緊閉 - 頸部扭曲 - CPAP壓力不夠（必要時(shí)可>10 cm H2O）,CPAP應(yīng)用失敗原因分析,Three methods for delivery of CPAP,CPAP儀,新型CPAP儀 優(yōu)點(diǎn)：氧濃度、壓力可調(diào)節(jié)

28、 可加溫、濕化 呼吸管理的基本手段 減少氣道插管機(jī)械通氣的需要目前新生兒呼吸治療的趨勢(shì),病例和方法,1、n-CPAP組：42例 Neonatal CPAP Flow System， 英國2、b-CPAP組：28例， 水封瓶簡易CPAP3、壓力：3 ~ 4 cmH2O4、FiO2：n-CPAP 組: 25 ~ 50 % b-CPAP 組: 100 %,結(jié) 果,n-CPAP組b-CPAP組

29、時(shí)間 4.1（1-11） 3.8（1-8）天改善 86%(36/42 例) 66%(21/32 例)機(jī)械通氣 24% (12/42 例) 34%(11/32 例),4、并發(fā)癥n-CPAP組：沒有發(fā)生氣漏b-CPAP組：7 例發(fā)生氣漏5、預(yù)后 (死亡率)n-CPAP組：12% (5/42 例)b-CPAP組：12.5% (4/32 例),結(jié) 果,肺表面活性物質(zhì)缺乏--歷史的回顧,Mar

30、y Ellen Avery,對(duì)作者有影響的學(xué)者,1950s 在Johns Hopkins 醫(yī)學(xué)院:George Anderson 和Peter Gruenwald：早產(chǎn)兒第一天肺疾病常見死因是肺不張和透明膜病Gruenwald (1947): 由于高表面張力的存在，必須有足夠高的壓力才能使肺泡撐開，使空氣象瑞士奶酪那樣聚集于肺中。,對(duì)作者有影響的學(xué)者,Richard Pattle（英國，1950s）： 肺透明膜的形成

31、機(jī)理： a. 血漿； b. 其它物質(zhì)在肺泡腔內(nèi)形成襯里；推斷肺內(nèi)有降低表面張力的物質(zhì)： a. 可能來自肺泡； b. 保持低的液體表面張力； c. 缺乏時(shí)可能導(dǎo)致肺不張。,對(duì)作者有影響的學(xué)者,John Clements：設(shè)計(jì)了Wilhelmy 膜天平： 研究氣液界面間表面積與表面張力動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系，指出肺容積大表面張力高，肺容積小表面張力接近零；命名肺泡氣液界面降低表面張力的物質(zhì)為“肺表面活性物質(zhì)”；

32、肺表面活性物質(zhì)主要作用為抗肺不張； 美國科學(xué)院院士（1991）,對(duì)作者有影響的學(xué)者,在Harvard： Mead：研究設(shè)計(jì)（從新生兒肺提取物研究表面活性物質(zhì)）；Boston 婦產(chǎn)科醫(yī)院：新生兒尸解證實(shí)為HMD和非HMD的肺組織；用膜天平測(cè)量肺組織勻漿中表面活性物質(zhì)的表面張力，HMD較高。,I型和II型肺泡上皮細(xì)胞特點(diǎn),I型II型形狀扁平立方微絨毛無有板層小體無有占肺內(nèi)細(xì)胞8

33、 ~ 10%15%覆蓋肺泡面積>95%<5%再生能力差可轉(zhuǎn)變?yōu)镮型功能氣體交換, 液體吸收合成、分泌PS、 細(xì)胞因子,,,,肺表面活性物質(zhì)組分 (pulmonary surfactant),磷脂90％ (中性

34、脂肪5%)飽和磷脂50％不飽和磷脂35％蛋白10％ (白蛋白 5%)SP-A，SP-D親水性、大分子SP-B，SP-C疏水性、小分子,Lysobis-PA (1.3%)SM (2.3 %)Chol (2.4 %),PE (3.0 %)PI (1.6 %),磷脂和蛋白相互作用,飽和磷脂：降低最小表面張力不飽和磷脂：降低最大表面張力疏水性蛋白：SP-B 維持磷脂膜構(gòu)象SP-C聚

35、合磷脂，調(diào)節(jié)磷脂膜構(gòu)象親水性蛋白：SP-A調(diào)節(jié)磷脂代謝，強(qiáng) 化磷脂膜,肺表面活性物質(zhì)功能,降低肺泡表面張力、降低呼吸做功維持肺泡擴(kuò)張和功能余氣量促進(jìn)肺液吸收、減少肺泡內(nèi)滲出調(diào)理病原體、活化肺泡巨噬細(xì)胞效果：改善血氧、通氣灌流，抗感染,肺表面活性物質(zhì)代謝,胎肺階段20~ 24周開始生成PS28 ~ 32周開始大量合成35周后大量分泌可保證生后需要出生后24小時(shí)內(nèi)肺泡內(nèi)PS成倍分泌出生后3 ~ 7

36、天PS下降到成人水平生物半衰期為12 ~ 48小時(shí)24 ~ 48小時(shí)更新，>90％可再利用表面活性的產(chǎn)生主要為飽和磷脂（DSPC）,The biologic life cycle of pulmonary surfactant,管狀髓樣物，晶格網(wǎng)狀Tubular myelin,Effects of an extract of porcine lung lavage on pulmonary mechanics and fu

37、nction in endotoxin-injured rats,PS分泌合成作用下降PS再循環(huán)途徑的阻斷肺泡腔內(nèi)液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙導(dǎo)致肺泡水腫 PS滅活：胎糞、肺泡腔內(nèi)血漿蛋白等,肺表面活性物質(zhì)缺乏,肺表面活性物質(zhì)-指征,新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）胎糞吸入綜合征肺炎、呼吸衰竭急性肺損傷、ARDS開胸和肺移植手術(shù)后呼吸衰竭先天性膈疝,預(yù)防RDS：出生體重<1000 g常規(guī)應(yīng)用，生后15 ~ 30min氣道插管后滴入1

38、00mg/kg 治療RDS：氣道滴入100-200mg/kg治療時(shí)機(jī)宜早：生后1 ~ 12h內(nèi)給藥較出生12 ~ 24h以后給藥的即刻療效顯著部分患兒可重復(fù)給藥1 ~ 2次,肺表面活性物質(zhì)-應(yīng)用,藥物對(duì)PS合成分泌的影響,產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺組織成熟生后糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺液吸收機(jī)械通氣牽張肺泡促進(jìn)內(nèi)源性PS合成外源性PS作為PS合成底物,一氧化氮-歷史回顧,1980-1988：NO是血管內(nèi)皮生成的舒張血

39、管張力的內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子1991：實(shí)驗(yàn)和臨床研究論文發(fā)表1992：iNO治療新生兒肺動(dòng)脈高壓1992：Science: 年度分子 Molecule of the year1997: 完成新生兒臨床多中心試驗(yàn)1998：諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)1999：美國FDA批準(zhǔn)上市2001：歐盟批準(zhǔn)上市,一氧化氮生成,無色，無味，高脂溶性，自由基1 ppm=1/1,000,000體積 (10-6)1 ppb=1/1,000 ppm (10

40、-9)出生后呼出氣NO 4 ~ 5 ppm成人呼出氣NO 20 ppb哮喘呼出氣>100 ppb,吸入NO的肺內(nèi)作用機(jī)制,吸入一氧化氮的不良反應(yīng),與O2反應(yīng)- 生成NO2- 生成亞硝酸根與過氧化物反應(yīng)- 生成硝基陰離子與金屬離子反應(yīng)- 生成高鐵血紅蛋白等與親核基團(tuán)反應(yīng)- 生成亞硝基硫醇、亞硝胺,一氧化氮?dú)怏w,鋁合金鋼瓶 5，8，12，20，48升特殊內(nèi)壁處理，避免氧在縫隙中殘留高純氮?dú)庀♂孨O原料氣(5%

41、)NO = 1000 ± 50 ppm (0.1%)NO2 ≤ 10 ppm壓力 = 10 ~ 15 mPa (100 ~ 150 bar),精確配制氣體特殊容器極低雜質(zhì)氣體穩(wěn)定性安全管理,供氣裝置和流量控制系統(tǒng)減壓閥門流量控制器氣體濃度監(jiān)測(cè)廢氣排除,醫(yī)用NO氣體,NO的呼吸機(jī)給氣方式,呼吸機(jī)氣體混合器接入，間斷供氣呼吸機(jī)濕化器前接入，間斷供氣呼吸機(jī)濕化器后接入，連續(xù)供氣面罩內(nèi)

42、連續(xù)供氣,臨床條件,應(yīng)用西門子300/NO呼吸機(jī)作為主要設(shè)備，自制NO流量控制器為輔助設(shè)備可以和高頻通氣技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用床旁NO/NO2濃度監(jiān)測(cè)儀，隨時(shí)定標(biāo)NO經(jīng)管道排出室外監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白，尿亞硝酸根，出凝血時(shí)間,NO供氣裝置可以保證各種呼吸機(jī)安全供氣,NO劑量估算,1. 濃度鋼瓶濃度: 1,000 ppm治療濃度：20 ppm, 稀釋50倍呼吸機(jī)通氣量：1 L/minNO流量：20 mL/min, 達(dá)到稀釋50倍目的,

43、NO劑量估算,2. 時(shí)間 (x時(shí)間h=累積暴露量)40 ppm: 48 h改變呼吸機(jī)通氣量：檢測(cè)NO濃度,NO安全性監(jiān)測(cè),NO = 2 ~ 20±1 ppm(最高80 ppm)NO2 ≤ 3 ppmMetHb < 3%血漿、尿亞硝酸根血小板計(jì)數(shù)，血小板凝聚能力出凝血時(shí)間,NO設(shè)備安全監(jiān)測(cè),1. 濃度監(jiān)測(cè)儀定標(biāo)2. 鋼瓶減壓閥門校正3. 流量計(jì)校正4. 鋼瓶質(zhì)量保證5. 氣體鋼瓶管理和運(yùn)輸6.

44、 鋼瓶內(nèi)雜質(zhì)(NO2)的增加，有效期，穩(wěn)定性,吸入NO使用步驟,連接NO通路、監(jiān)測(cè)NO濃度調(diào)節(jié)iNO的濃度，開始為8 ~ 15ppm，維持為3 ~ 5ppm；應(yīng)用時(shí)間不超過96小時(shí)病情需要可上調(diào)iNO到15 ~ 20ppm短時(shí)間應(yīng)用根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用iNONO的停用，應(yīng)在確認(rèn)臨床好轉(zhuǎn)后，在3 ~ 5ppm時(shí)停用，如果停用后小兒出現(xiàn)SpO2下降> 10％，可以提高氧濃度0.1 ~ 0.2補(bǔ)償,吸入NO技術(shù)療效要點(diǎn),低氧血癥：

45、FiO2>0.6, SpO27 d療效：FiO2下降>0.3，SpO2>85%，PaO2 >50 mmHg，PAP/SAP<0.7,NO臨床適應(yīng)征,新生兒低氧性呼吸衰竭：FiO2>80％，PaO2<50mmHg，SpO2 < 85％常規(guī)通氣治療2小時(shí)以上新生兒PPHN（經(jīng)多普勒彩超及臨床檢查指標(biāo))復(fù)雜先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓 ALI/ARDS體重小于1000g早產(chǎn)

46、兒慎用，需排除顱內(nèi)出血,氣胸、肺出血等其它因素導(dǎo)致的呼吸衰竭。肺出血有出血性疾病或出血傾向伴有嚴(yán)重貧血,NO臨床禁忌征,iNO對(duì)不同胎齡PPHN的影響,≥34周新生兒 -顯著改善氧合，提高生存率 -不增加神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率<34周早產(chǎn)兒 -顯著改善氧合 -病死率、CLD、IVH發(fā)生率？,PPHN對(duì)iNO的不同療效反應(yīng),對(duì)小劑量持續(xù)治療有效有效，但依賴大劑量初始有效，但改維持劑量持續(xù)36小時(shí)依然

47、無效無效,關(guān)鍵：增強(qiáng)肺泡通氣的一致性，以確保NO在肺內(nèi)廣泛分布,iNO的潛在問題,高鐵血紅蛋白（MetHb)左心功能衰竭早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血停NO治療后反跳現(xiàn)象病人總死亡率降低不明顯,治療45例足月、早產(chǎn)兒，有效率>80%，存活率>70%,吸入NO后體動(dòng)脈及肺動(dòng)脈壓力變化,先心病手術(shù)后肺動(dòng)脈高壓,1998-2002年 37例治療結(jié)果： 痊愈：29例 好轉(zhuǎn)：2例 死亡：6例,第一例吸入NO治療的先心病肺動(dòng)脈