新生兒無創(chuàng)呼吸

1、危重新生兒呼吸分級管理之非侵襲性呼吸支持王來栓復旦大學附屬兒科醫(yī)院,1972年如何搶救1kg重的早產兒,三胞胎出生：體重分別是880g, 1100g, 1280g當時只有一個值班醫(yī)生，沒有窒息復蘇團隊沒有呼吸機等呼吸支持設備主治醫(yī)生問哪個患兒看起來更好一點（重點搶救）？1100g的那個這個患兒采用人工球囊正壓通氣一晚上，另外兩個常規(guī)吸氧第二天三個全部死亡,2007年如何搶救1kg重的早產兒,患兒出生前復蘇團隊已經準備好

2、所有的搶救設備復蘇團隊都經過嚴格的新生兒復蘇培訓呼吸機也都處于備用狀態(tài)各種靜脈營養(yǎng)、抗生素、生命支持技術都具備基本上每一個象這樣的孩子都能搶救成活，且不留后遺癥,不同國家新生兒死亡率比較(1950-2010),過去半個世紀是呼吸支持的世紀！,1960s - NICU (新生兒重癥監(jiān)護病房建立)1990s - 肺表面活性物質 - 產前地塞米松使用 - 高頻通氣

3、 - 一氧化氮吸入2000s -新法復蘇，觸發(fā)機械通氣 - ECMO,呼吸支持的發(fā)展(50年來),無呼吸支持階段（最早）無創(chuàng)呼吸支持階段簡易有創(chuàng)呼吸支持階段現代無創(chuàng)呼吸支持階段 優(yōu)化的呼吸管理階段個體化序貫優(yōu)化的呼吸管理階段（最近）。。。。,NICU有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣使用情況變化趨勢,無創(chuàng)通氣,呼吸治療方法的演變和延伸,器官支持治療,,器官替代治療,器官替換治療

4、,,,機械通氣:無創(chuàng)和有創(chuàng),ECMO，干細胞治療BPD,肺移植/心肺聯(lián)合移植,21世紀新生兒醫(yī)學挑戰(zhàn),PVL、IVHROPBPDNEC,Why?What?When?How?Where?????,無創(chuàng)呼吸支持？,有創(chuàng)？無創(chuàng)呼吸支持？,生理性呼吸非侵襲性呼吸支持（有創(chuàng)的）：Delivery of ventilatory support without the use of an invasive artificial a

5、irway侵襲性呼吸支持（有創(chuàng)的）,沒有無創(chuàng)的呼吸支持，只是有創(chuàng)的結局和程度不同,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,呼吸支持設備,,,O2,,,,,,,,,O2,O2,,,,,Hb（載體）,O2,,,,,,,,O2,,,,,,,,,,,,,供氧過程（呼吸系統(tǒng)、動靜脈、毛細血管）,,利用氧,,1,1,1,,,,,

6、,呼吸中樞(發(fā)號施令),肺（氧合，O2）,肺（換氣，CO2）,心臟(輸油管道),團隊協(xié)作，各司其職,正常的呼吸功能調節(jié),腦干呼吸中樞：啟動節(jié)律呼吸，控制呼吸節(jié)律和深度正常胸腔內為負壓，吸氣是呼吸中樞調控下的呼吸肌肉收縮主動耗能過程，呼氣時為被動過程安靜或活動狀態(tài)下通過交感/副交感神經張力的平衡 精準調節(jié)呼吸節(jié)律和頻率呼吸系統(tǒng)通過二氧化碳張力的調節(jié)反饋作用于呼吸中樞二氧化碳張力又是調節(jié)腦部血管張力和腦血流的關鍵因素

7、 （腦血管又存在自主調節(jié)功能）,呼吸支持的分類,肺部原發(fā) 疾病---対因治療舉例：肺外疾病的呼吸支持----對癥治療 （為救治原發(fā)性提供時間和可能）舉例：,呼吸支持適應癥,呼吸系統(tǒng)本身疾病,RDSMAS重癥肺炎膈疝。。。對癥/対因治療機械通氣是目的,呼吸系統(tǒng)之外病變,中樞性呼吸衰竭復雜先天性心臟病手術中膿毒血癥。。。。。對癥治療（為治療原發(fā)病贏得時間和機會）機械通氣是手段,吸入氧濃度,吸氣峰壓,吸

8、氣末壓,吸呼比值,流量,平均氣道壓,氧合,呼吸支持氧合功能的實現,每分通氣量,二氧化碳排出,潮氣量,阻力,時間常數,順應性,壓力梯度,呼吸頻率,吸氣時間,呼氣時間,吸呼比,吸氣末壓,吸氣峰壓,Open the lung and keep the lung open,呼吸支持通氣功能之實現,呼吸支持目標（無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)）,呼吸機使用的目標支持氧的輸送(氧合)和二氧化碳的排出(通氣)防止呼吸機疊加（導致）損傷

9、， 減少（避免）已有的肺損傷氣壓傷容量傷生物傷插管傷促進正常肺發(fā)育使用呼吸機的最高境界是不用呼吸機,新生兒呼吸支持觀念的改變？（呼吸支持可以治病也可致?。?肺保護性通氣策略現在注重多臟器保護肺保護性通氣策略腦保護性通氣策略重要臟器保護性通氣策略實施個性化的機械通氣策略,單個病人呼吸支持的連續(xù)性(序貫呼吸支持),出生復蘇T-組合,侵襲性機械通氣,CPAP非侵襲性通氣,鼻塞高流量非侵襲性通氣,低流量氧療,2

10、6周，540g早產兒NICU60天內有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸支持的組合使用,呼吸支持方法和階段性（分級管理）,疾病好轉，損傷也減輕,疾病惡化，損傷也加重,呼吸支持目的的統(tǒng)一性：氧合和通氣最大化，損傷最小化,治病最大化,,致病最小化,同一目的下的方法選擇是藝術（難點）,疾病好轉，損傷也減輕,疾病惡化，損傷也加重,同一目的下方法選擇：目的和方法的統(tǒng)一,早產兒RDS無創(chuàng)-常頻-高頻高頻-常頻-無創(chuàng)常頻-高頻-無創(chuàng)常頻-無創(chuàng)-高頻

11、高頻-無創(chuàng)-常頻,目的改善RDS患兒氧合和通氣（最大化）+保護肺和其他臟器（損傷最小化）（偽命題）,同一目的下方法選擇：目的和方法的統(tǒng)一,單選：飛機，火車，汽車自行車，步行多選：飛機-汽車-步行 火車-汽車-步行 飛機-火車-自行車 汽車-飛機-火車 。。。。。,目的最短時間最省錢的方法上海-南陽(偽命題),為什么要無

12、創(chuàng)（非侵襲性）呼吸支持？,侵襲性呼吸支持是有創(chuàng)的（致病性大）非侵襲性呼吸支持是有創(chuàng)的（致病性?。┘僭O非侵襲性呼吸支持能夠達到或替代有創(chuàng)呼吸支持的效果，那么有創(chuàng)呼吸支持還需要用嗎？要證實非侵襲性呼吸支持具有和有創(chuàng)呼吸等效或相似效果，同時副作用（致病性）更低。,同一目的下的方法選擇是藝術（難點）,疾病好轉，損傷也減輕,疾病惡化，損傷也加重,呼吸支持方法和階段性（分級管理）,早期使用無創(chuàng)呼吸支持減少有創(chuàng)呼吸支持使用,盡早轉換無創(chuàng)呼

13、吸支持減少有創(chuàng)呼吸支持使用,無創(chuàng)呼吸損傷小,有創(chuàng)呼吸損傷大,非侵襲性呼吸支持,可變氣道壓,穩(wěn)定氣道壓,CPAP,鼻導管,可變氣流CPAP,持續(xù)氣流CPAP,氣泡CPAP,傳統(tǒng)CPAP,高流量,低流量,nHFV,nBIPAP,nIPPVnSIPPV,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Interfaces for Non-Invasive （非侵襲性呼吸支持界面）High-Fl

14、ow Cannula （高流量導管）NP Tube （鼻塞導管）Prongs （鼻塞）Long prong （長鼻塞）Bi-Nasal Prongs （雙鼻塞）Nasal Mask （鼻罩）,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Bet

15、h Israel Hospital Boston Respiratory Care,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Case report Oral con

16、tinuous positive airway pressure (CPAP) following nasal injury in a preterm infant, H R Carlisle, C O F Kamlin, L S Owen, P G Davis, C J Morley; Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F142F143 doi:10.1136/adc

17、.2009.170084,37,NIPPV的優(yōu)缺點（所有無創(chuàng)呼吸）,優(yōu) 點保留氣道加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說話、咳嗽、進食能力減少鎮(zhèn)靜劑的應用痛苦小，易接受，易撤機可間斷使用，家庭使用和長期使用減少ICU費用及住院費用,缺 點吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復呼吸胃腸脹氣面部損傷不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調節(jié)不充

18、分,38,NIPPV的并發(fā)癥（并非無創(chuàng)）,氣壓傷；血液動力學不穩(wěn)定；吞氣癥；胃內容物的吸入；通氣不足需氣管插管。,39,NIPPV的禁忌證,心跳、呼吸驟停者 氣胸 血流動力學不穩(wěn)定者（如休克、嚴重心律失常） 需要保護氣道暢通者（有急性氣管內插管的指征） 非CO2儲留引起的意識障礙者 近期面部及上氣道手術、創(chuàng)傷或畸形者,,,病人,基礎醫(yī)學,循證醫(yī)學,,基因，分子，細胞,RCT，Cohort Study

19、, Case-control研究結果,,,病理生理機制,,病因、診斷、治療、預后,微觀（個體）,宏觀（群體）,醫(yī)生,,,,,(各種形態(tài)、功能的檢測方法),(流行病學、統(tǒng)計學、衛(wèi)生經濟學、數學、社會醫(yī)學),,,,,,,臨床治療決策制定的過程,總 結,早期、輕度呼吸困難：普通吸氧普通吸氧后仍有呼吸困難：積極無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣仍有呼吸困難：常頻機械通氣常頻通氣參數較高：高頻機械通氣高頻機械通氣仍不能維持：體外膜肺撤機拔管后：改為無創(chuàng)通