下腔靜脈后輸尿管

1、下腔靜脈后輸尿管診療進(jìn)展,蘇運強(qiáng)北京市仁醫(yī)院泌尿科,流行病學(xué),1893年Hochstetler首先于尸檢中發(fā)現(xiàn)該癥的尸檢發(fā)生率為1500∶1。臨床資料顯示，男性發(fā)病率較女性多2.8倍，可發(fā)生于任何年齡，但多在30～40歲之間。絕大多數(shù)患者為右側(cè)發(fā)病，左側(cè)病例極少。,病因,在胚胎期后主靜脈、下主靜脈及上主靜脈3對靜脈的分支互相吻合在兩側(cè)形成靜脈環(huán)。 胚胎12周時，后腎從骨盆上升，穿越此環(huán)到腰部，故此環(huán)又稱腎環(huán)，輸尿管從中經(jīng)過；當(dāng)后

2、主靜脈萎縮時，其血液循環(huán)由下主靜脈及其分支承擔(dān)，下腔靜脈由腎環(huán)后面形成，因此輸尿管的位置應(yīng)在下腔靜脈的前方。如果后主靜脈不萎縮，代替了腎環(huán)后面的部分，腎環(huán)前面即變成了下腔靜脈，使輸尿管位置為下腔靜脈的后方；如靜脈環(huán)的腹側(cè)不消失，因為有右下主靜脈在背側(cè)及腹側(cè)，故形成雙下腔靜脈，導(dǎo)致右輸尿管位于雙下腔靜脈間。,發(fā)病機(jī)理,該病實際畸形主要是下腔靜脈發(fā)育異常，而不是輸尿管發(fā)育異常。 　　  典型病例是右側(cè)輸尿管繞過腔靜脈

3、之后走向中線，再從內(nèi)向外沿正常路徑至膀胱。腎盂及上段輸尿管擴(kuò)張，但一般沒有梗阻。Bateson等（1969年）將該下腔靜脈后輸尿管分為2種臨床類型： 　　 Ⅰ型：有腎積水及梗阻，最多見，輸尿管呈魚鉤型或者 S 型，或者是反 J 形改變，可導(dǎo)致患者腎臟重度積液。 　　 Ⅱ型：沒有腎積水或僅有輕度腎積水，此型輸尿管在更高位置走向腔靜脈之后，腎盂及輸尿管幾乎呈水平位，無扭曲，呈鐮刀樣改變，如有梗阻是因位于腔

4、靜脈側(cè)壁的輸尿管受椎旁組織的壓迫所致。Ⅰ型梗阻部位在髂腰肌緣，該點是輸尿管先向頭側(cè)，再走向腔靜脈后。,下腔靜脈后輸尿管分類示意圖,正常解剖,異常改變,臨床表現(xiàn),該病的主要病理改變是梗阻所致，由于輸尿管受壓梗阻造成尿液引流不暢，導(dǎo)致患者腰部或腹部鈍痛，甚至絞痛；血尿是常見癥狀之一，一部分病人伴有泌尿系結(jié)石。雖然下腔靜脈后輸尿管是先天性畸形，但大多數(shù)病人都在成年后才出現(xiàn)癥狀。該病臨床表現(xiàn)多不典型，約25%的病例無顯著癥狀或僅有輕度和可忍受

5、的腰痛，明確診斷需依靠靜脈尿路造影和輸尿管逆行造影。,臨床表現(xiàn),疾病檢查,主要依靠靜脈尿路造影與逆行輸尿管插管造影，顯示輸尿管移位，向正中線越過第3、4腰椎而形成鐮刀狀或S形畸形。在受壓的近側(cè)段輸尿管呈現(xiàn)擴(kuò)張和腎盂積水。 Randell指出，在X射線斜位攝片上，正常輸尿管與腰椎之間有一定的距離，但下腔靜脈后輸尿管則緊貼腰椎。若經(jīng)上述檢查方法仍未能獲得明確結(jié)論者，可采用Presman及Firfer提出的檢查法，即先作右側(cè)輸尿管插管

6、后，再從股部大隱靜脈內(nèi)插入一不透X射線的導(dǎo)管至下腔靜脈內(nèi)，然后拍攝X射線，即可顯示右側(cè)輸尿管與下腔靜脈的關(guān)系。 超聲、 CT及MRI對診斷血管畸形有價值。,正常IVU,X線下異常表現(xiàn),B超、IVU、RP 、 CT,下腔靜脈后輸尿管的診斷主要依據(jù)多種影像學(xué)的協(xié)同檢查，包括B超、IVU、RP(逆行性尿路造影）檢查及CT掃描和MRU等。 B超檢查可發(fā)現(xiàn)右腎積水和右輸尿管上段擴(kuò)張，可作為下腔靜脈后輸尿管的初步篩選診斷。

7、 IVU和RP是診斷下腔靜脈后輸尿管的主要方法，KUB加IVU可顯示右腎及輸尿管上段擴(kuò)張積水，由于常有不同程度的右腎功能損害，輸尿管上段常顯影不清楚，梗阻以下輸尿管常不顯影，腎功能損害嚴(yán)重者甚至右腎不顯影，故單憑IVU診斷本病有時比較困難，但在IVU檢查中如見輸尿管上段呈倒J形應(yīng)高度警惕下腔靜脈后輸尿管的診斷；,RP,RP可使腎盂輸尿管全程顯影，顯示右輸尿管上段向中線移位，覆蓋在第3、4腰椎上，然后又回到脊柱外側(cè)，下行而形成鐮刀狀或S形

8、彎曲，多數(shù)病例可因此而確診，是診斷該病的主要方法。,RP,MRU,近年MRU(磁共振尿路水成像)用于輸尿管疾病的診斷，MRU采用重T2加權(quán)，腹內(nèi)臟器信號被壓低，而尿液仍保留高信號，從而達(dá)到造影效果，可清晰顯示尿路形態(tài)，診斷準(zhǔn)確率高。MRU被認(rèn)為是目前診斷下腔靜脈后輸尿管較好的無創(chuàng)性檢查方法。,MRU,雙重造影,下腔靜脈后輸尿管雙重造影可使下腔靜脈與輸尿管同時顯影，明確下腔靜脈與輸尿管的解剖關(guān)系，從而可確切診斷為下腔靜脈后輸尿管。

9、 其典型影像為右輸尿管自上而下呈—S―形環(huán)繞下腔靜脈，上段迂曲擴(kuò)張位于下腔靜脈右側(cè)，輸尿管與下腔靜脈兩次相交重疊，一為潛行，一為橫跨，潛行部輸尿管管腔狹窄，長度相當(dāng)于下腔靜脈寬度；側(cè)位像：狹窄的輸尿管潛行部位于下腔靜脈后緊貼于錐體前。但下腔靜脈造影屬于有創(chuàng)性檢查，而且在臨床上的使用不便捷。 CT聯(lián)合泌尿系造影IVP和RP，可明確下腔靜脈后輸尿管與下腔靜脈的解剖關(guān)系，從而可確切診斷下腔靜脈后輸尿管。,雙重造影圖片,,,,,,RP可見

10、右側(cè)輸尿管呈典型—S狀彎曲，輸尿管上段擴(kuò)張；作RP的同時行CT薄層掃描，CT示輸尿管上段擴(kuò)張，在L3-Ll水平下腔靜脈后方可見長1.5-2.0cm的顯影輸尿管，下腔靜脈與腹主動脈之間可見圓點狀輸尿管充盈影，其遠(yuǎn)端輸尿管再逐漸繞至下腔靜脈前、外側(cè)，可明確診斷為下腔靜脈后輸尿管。CT除了可見右輸尿管位于下腔靜脈后方以外，同時可鑒別輸尿管移位是否由腹膜后腫瘤推移造成及是否合并馬蹄腎等；也可與單純的輸尿管扭曲相區(qū)別。強(qiáng)調(diào)CT斷層掃描時要行薄層掃

11、描，以免因下腔靜脈后段輸尿管管腔狹窄未能掃描到其層面。,,,,,鑒別診斷,1、腎臟腫瘤：大的右側(cè)腎臟腫瘤將輸尿管推向中線移位時，應(yīng)與下腔靜脈后輸尿管相鑒別。腎臟腫瘤多有肉眼血尿病史，當(dāng)腫瘤體積大到足以將輸尿管向內(nèi)側(cè)推移時，應(yīng)能在腹部觸及腫塊；B超及CT檢查能明確腫塊與腎臟的關(guān)系和大小，尿路造影可顯示腎盂腎盞受壓變形或完全消失。 　 2、右輸尿管結(jié)石：右側(cè)輸尿管結(jié)石可引起右腎積水，但多有陣發(fā)性右腎絞痛伴血尿，尿路造影

12、可發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)結(jié)石影，并且結(jié)石以上輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。,,鑒別診斷,3、右輸尿管狹窄：可引起腎積水。病史中可詢及引起輸尿管狹窄的原因，尿路造影可發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及以上輸尿管擴(kuò)張和腎積水。 4、原發(fā)性巨輸尿管：可有腎、輸尿管積水。尿路造影示輸尿管迂曲擴(kuò)張，但不向中線移位，無S形改變。輸尿管近膀胱開口處狹窄，末端呈紡錘狀。,,治療方法,應(yīng)根據(jù)腎功能受損害的程度而制定。對于無顯著的臨床癥狀者，則無須手術(shù)。如患腎有嚴(yán)重積水、反復(fù)感染而

13、又久治不愈，合并結(jié)石和腎功能嚴(yán)重受損而同時對側(cè)腎功能良好，則可做腎、輸尿管切除術(shù)。 如腎功能尚佳，應(yīng)保留腎臟，在腎盂與輸尿管連接處上方切斷，游離輸尿管，并套過下腔靜脈，使之復(fù)位后再作吻合。在某些情況下，受壓處和梗阻以上的輸尿管往往因感染及纖維性變而與下腔靜脈緊密粘連，以至無法剝離時，只能作腎切除術(shù)。,治療方法,輸尿管下段切斷和游離復(fù)位后，作輸尿管-輸尿管端端吻合術(shù)者，易產(chǎn)生吻合口狹窄或損傷供應(yīng)血管，最后有可能導(dǎo)致第2次手術(shù)而將腎切除

14、。1957年Goodwin等提出采用切斷下腔靜脈使輸尿管復(fù)位、再行下腔靜脈吻合的方法，獲得良好療效。有人認(rèn)為此法危險性較大，但仍不失為可選用的治療方法之一。,治療目的,腔靜脈后輸尿管主要采取手術(shù)治療，治療目的主要是： ①使輸尿管復(fù)位，不再受壓； ②切除受壓變性狹窄的一段輸尿管，行輸尿管端端吻合； ③同時處理并發(fā)癥，如腎輸尿管結(jié)石及過分?jǐn)U張的腎盂輸尿管整形術(shù)。下腔靜脈后輸尿管可因梗阻導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重?fù)p害、并發(fā)結(jié)石、感染等，

15、一旦確診，應(yīng)手術(shù)治療。,手術(shù)方式,手術(shù)方式較多，現(xiàn)多不采用腎切除術(shù)，腔靜脈離斷術(shù)也已基本淘汰，目前大多數(shù)病例采用輸尿管復(fù)位矯形術(shù)。 輸尿管復(fù)位矯形術(shù)主要有腎盂離斷復(fù)位矯正術(shù)和輸尿管離斷復(fù)位矯正術(shù)兩種方式。前者的優(yōu)點是吻合口寬大，不會發(fā)生吻合口狹窄，特別適用于并發(fā)腎結(jié)石患者，但術(shù)中應(yīng)完全游離出腔靜脈后輸尿管，要注意避免損傷鄰近靜脈，如腔靜脈后輸尿管狹窄則不宜行此術(shù)式。后者于距腔靜脈較近處的輸尿管擴(kuò)張部切斷，游離下腔靜脈后輸尿管，切除

16、下腔靜脈后之病變輸尿管2-4cm，輸尿管復(fù)位后行端端吻合。,手術(shù)方式,但對于下腔靜脈后輸尿管與下腔靜脈粘連嚴(yán)重難以分離者，可不游離腔靜脈后輸尿管，將該段輸尿管曠置，在下腔靜脈外側(cè)及前面分別切斷輸尿管，將輸尿管復(fù)位后行端端吻合。由于該處輸尿管血運及管徑均不及腎盂，出現(xiàn)吻合口狹窄的概率相對較大，應(yīng)予注意。正確判斷受壓輸尿管周圍粘連程度及受壓輸尿管段有無狹窄、纖維化是選擇術(shù)式的關(guān)鍵。,腹腔鏡手術(shù)治療,Baba 等在 1994 年報道了首例腹腔

17、鏡下矯正術(shù)，之后隨著腔鏡設(shè)備及技術(shù)的普及，目前腔鏡下矯正術(shù)已成為治療腔靜脈后輸尿管首選治療方案。 手術(shù)途徑多采用經(jīng)腹腔途徑，少數(shù)為后腹腔途徑。 和經(jīng)腹腔途徑相比，后腹腔途徑所需分離組織少，可以迅速直接到達(dá)腎盂和輸尿管，避免了對腹腔內(nèi)臟器的干擾。但實際上，兩種途徑各有優(yōu)缺點，醫(yī)生也可能會有自己的偏好。腹腔鏡能提供高達(dá)4倍的放大視野，可以做到原位精細(xì)的組織分離，因此應(yīng)避免過多的游離。暴露腎盂和上段輸尿管時，只需分離腎臟背側(cè)中

18、下極。保留腎臟腹側(cè)和腹膜相連，可以減少腎臟活動度，以免妨礙操作；另外在氣腹壓力作用下，腎臟可被腹膜拉向中線，即發(fā)揮—自牽拉作用，可以更好的暴露腎盂和上段輸尿管。,腹腔鏡手術(shù)治療,下腔靜脈后段輸尿管的處理，可將該段裁去或可保留。回顧已發(fā)表文獻(xiàn)，行腹腔鏡腎盂端端吻合術(shù)時，下腔靜脈后段輸尿管都是保留的；行腹腔鏡輸尿管端端吻合術(shù)時，有一半保留有一半不保留?？偟膩砜矗Ａ舻木佣?。但是術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)下腔靜脈后段輸尿管有狹窄，建議還是切除該段為宜，以免

19、影響術(shù)后梗阻恢復(fù)。 腹腔鏡腎盂或輸尿管端端吻合術(shù)對腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)有較高要求。多數(shù)術(shù)者采用間斷縫合技術(shù)，也可采用連續(xù)加鎖邊技術(shù)縫合吻合口后壁，即連續(xù)縫合兩針鎖邊一次。除可節(jié)約時間，還可防止收線過緊或過松導(dǎo)致的吻合口狹窄或滲漏。,放置雙J管,對吻合口前壁吻合仍用間斷縫合技術(shù)。術(shù)中雙J管的放置，有術(shù)者術(shù)前逆行直接放置雙J管，多數(shù)術(shù)者則傾向術(shù)前僅逆行留置輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz，以方便術(shù)中雙J管的放置。但預(yù)先留置輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz會妨礙術(shù)中輸尿管的

20、裁減和吻合口后壁的縫合。 置入斑馬導(dǎo)絲至輸尿管遠(yuǎn)端， 將雙 J 管近端剪至 1/3 弧度沿導(dǎo)絲置入輸尿管遠(yuǎn)段直至膀胱， 近端雙 J 管直接推送至腎盂。,放置雙J管,另外，在行輸尿管端端吻合時，由于上段輸尿管較長，僅用一根導(dǎo)絲將雙J管近段放入腎盂可能會比較困難，可在完成吻合口后壁縫合后，經(jīng)吻合口放置。用兩段合適長度的F4輸尿管導(dǎo)管作為雙J管的導(dǎo)絲，先放遠(yuǎn)端，再放近端。這種雙支架放置雙J管技術(shù)，避免了一次術(shù)前的侵入性操作，也不影響術(shù)中裁