薛麻醉科醫(yī)生在外科術后康復中的作用麻醉版

1、促進病人術后康復— 麻醉科醫(yī)師能做些什么？,復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,關于創(chuàng)新的聯(lián)想,其實我們并不需要時時刻刻的創(chuàng)新，比創(chuàng)新更重要的是“改變陳腐的觀念”過度強調(diào)創(chuàng)新是“浮躁”的一種表現(xiàn)沒有思想解放和自由，創(chuàng)新只是一種奢望“獨立之精神，自由之思想”,我們沒有創(chuàng)新，但是改變悄悄發(fā)生……,我們和護理部進行了有效的溝通很多事情悄發(fā)生了變化中山醫(yī)院很早就取消了術前常規(guī)普魯卡因皮試最早取消了外科病人常規(guī)術后去枕平臥

2、最早取消了外科病人術前肌肉注射魯米那和阿托品很多病房允許病人在外科手術前2小時飲水……,外科手術的最終目的是什么？,切除病變組織治愈疾病外科手術的根本目的改善生活質(zhì)量延長（有生活質(zhì)量）生命因此改善短期康復效果：通過努力可以做到改善病人的長期預后（如控制腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移）：目前還很難控制,,今天，有幸能和大家一起交流,臨床麻醉的發(fā)展ERAS：麻醉科醫(yī)生能做些什么？,臨床麻醉的不斷發(fā)展,第一階段：探索有效的麻醉方法吸入

3、全身麻醉（1842）局部麻醉（1884）靜脈全身麻醉（1934）肌肉松弛藥臨床應用（1942）… …隨著每一次新方法的臨床應用，總伴隨有對麻醉安全性的挑戰(zhàn),Innovation: Harm and Opportunity,,,,,,,,,MORTALITY,,,,,,,,Choroform Ether,Local Anesthetics,Barbiturates,Curare,Opiate anesthesia,,,,臨床

4、麻醉的不斷發(fā)展,第二階段：努力提高臨床麻醉的安全性經(jīng)過上百年的努力，麻醉死亡率顯著降低美國及西方發(fā)達國家：1/20萬中國先進地區(qū)：< 1/10萬我們有理由為自己取得的成績感到自豪但仍然應該把降低1/1000的總體死亡率視為己任,外科 1/1,000 vs 麻醉 1/200,000,Alex Evers & Miller RD 的觀點,,,,,,,我國臨床麻醉的今后發(fā)展,第三階段：促進外科病人術后康復臨

5、床麻醉工作的努力方向臨床麻醉基礎研究的主攻方向麻醉安全性問題基本解決后的主要問題符合外科學的發(fā)展方向,為什么？可能嗎？,為什么？外科發(fā)展的要求：減少圍術期死亡率改善病人的預后也是臨床麻醉的終極目標可能嗎？“舒適醫(yī)療”已經(jīng)為加快康復打下良好的基礎病人康復始終是臨床研究和基礎研究的熱點麻醉處理有助于病人的術后康復依然有很多未知的問題等待解決,促進病人外科手術后康復,外科：加速康復外科（多模式康復方案）麻醉科：促進病人術

6、后康復,關 鍵①牢固樹立“康復觀念”；②深入了解“康復知識”；③熟練掌握“康復要素”遵循“實踐 – 研究 – 再實踐”的基本原則（B2B原則）,多模式康復方案,Preoperative strategiesIntra-operative strategiesPostoperative strategies,促進病人術后康復：麻醉大有可為！,圍術期病人優(yōu)化和內(nèi)科合并癥的處理優(yōu)化病人的健康狀況貧血：原因，是否可以糾正，手術的關

7、系低蛋白血癥：查明原因、改善營養(yǎng)狀況腎功能減退，血肌酐水平增高內(nèi)科合并癥的處理心血管：冠心病、高血壓、心律失常等呼吸系統(tǒng)：COPD，肺心病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)……,,促進病人術后康復：麻醉大有可為！,進一步提高臨床麻醉質(zhì)量麻醉的誘導、維持和蘇醒的策略及其優(yōu)化液體治療：以病人需求為導向的策略機械通氣策略術中保溫、抗血栓預防術中知曉外科術后的疼痛治療… …,,,促進病人術后康復：麻醉大有可為！,麻醉處理對術后康復的長期

8、影響麻醉對免疫功能的保護調(diào)控組織氧供對器官功能和組織愈合的影響調(diào)控應激反應對氮平衡的影響 疼痛治療對術后早期和長期康復的影響與麻醉相關的嚴重并發(fā)癥的研究和防治術后譫妄、躁動術后認知功能障礙圍術期預防腎功能不全,外科術前貧血,,外科病人手術前“貧血”,WHO血色素標準男性 130 g/L女性 120 g/L美國和歐洲的資料：術前貧血病人的比例美國：30.4%歐洲：28.7%結直腸手術病人貧血高達 3

9、9% ~ 75%,Baron DM, British Journal of Anaesthesia 2014; 113: 416–23 Musallam KM, Lancet 2011; 378: 1396– 407,術前嚴重貧血：最常見的做法輸 血正確嗎？,有關貧血的概念,貧血是有害的貧血是術后并發(fā)癥和死亡的獨立危險因素輸血也是有害的貧血的病人不恰當?shù)妮斞佑泻Γ?,術前血色素和30天死亡率,,,,,,術前血色素（Hb

10、）和預期死亡率,,術前Hb及其他混雜因素與術后死亡率,,,,術前貧血的原因,慢性貧血鐵、葉酸或（和）Vit B12缺乏（營養(yǎng)不良）腎功能衰竭（比較少見且術前診斷明確）外科疾病慢性失血慢性疾病貧血（Anaemia of Chronic Disease, ACD）缺鐵性貧血，鐵吸收，轉(zhuǎn)運和分布紊亂（功能性缺鐵）血液疾病（罕見）,功能性缺鐵Functional iron deficiencyHepdin（鐵調(diào)素）Ferro

11、portin（膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白，跨膜鐵轉(zhuǎn)運器）Transferrin（鐵傳遞蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白）Ferritin（鐵蛋白）啟動因素為炎癥：感染、自身免疫、腫瘤,功能性缺鐵：小結,炎癥是主要的啟動因素感染，自身免疫，惡性細胞鐵調(diào)素（hepdin）是關鍵因素抑制十二指腸攝取鐵：口服鐵劑療效差！促進二價鐵 ? 巨噬細胞炎癥介質(zhì)刺激肝臟合成和釋放鐵調(diào)素增加巨噬細胞轉(zhuǎn)鐵蛋白受體活性?巨噬細胞膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白活性?抑制腎臟生成促紅細胞

12、生成素,術前處理流程,血色素測定，確定存在貧血血液科會診，確定貧血的類型排除腎功能衰竭，血紅蛋白病和其他血液病外科、血液科和麻醉科討論治療方案外科出血：手術治療功能性缺鐵討論外科手術的緊迫性及EPO治療的利弊靜脈補充鐵劑靜脈給予促紅細胞生成素（EPO）,Current preparations of intravenous iron in the UK,,補充鐵（mg）的計算公式 BW體重（kg），Hb血色素 g/L,矯

13、形外科病人術前貧血的處理流程,SF：血清鐵蛋白TSAT：鐵傳遞蛋白飽和度,液體治療和術后康復,,,傳統(tǒng)的術中“標準”液體治療方案,生理需要量：晶體液術前液體喪失量：晶體液液體再分布：晶體液麻醉后血管擴張：晶體液或（和）膠體液術中失血：晶體液、膠體液和血制品,Important perioperative aim: Avoidance of edema,Example: Abdominal hypertension,然而，術中

14、輸液過多可以導致組織水腫,多項研究證明“限制性液體”治療的優(yōu)點,避免大量的液體進入組織間隙降低心肺并發(fā)癥及傷口感染發(fā)生率加速胃腸道功能的恢復縮短住院時間降低并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率,Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 1812–18Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 ~ 648,

15、由此引起了巨大的“誤解”ERAS = 限制術中補液,,應當避免走“極端”！,過度限制,完全開放,有關液體治療的“關鍵詞”,術中液體治療目的：通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注血容量必須和心血管功能相匹配避免血管外容量過負荷容量不足和容量過負荷均是有害的液體治療應采取個體化的原則,,Goal Directed Fluid Therapy：using more patient data and fewer assumptions,

16、Many hemodynamic assessment tools,Palpate pulse,NBP,ECG,Arterial line,CVP,SV/SPV, PPV or SVV,PA Cath.,,Less invasive,More invasive,Doppler, TEE,,Dynamic, More Powerful,,,術中“標準”液體治療方案,生理需要量：晶體液術前液體喪失量：晶體液液體再分布：晶體液麻醉后血管

17、擴張：晶體液或（和）膠體液術中失血：晶體液、膠體液和血制品,,術中“限制性”液體治療方案,生理需要量：晶體液術前液體喪失量：晶體液液體再分布：晶體液麻醉后血管擴張：晶體液或（和）膠體液術中失血：晶體液、膠體液和血制品,,,,術中“目標導向”液體治療方案,術前評估，明確病人需要“目標導向液體管理”開通兩道靜脈通路，建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測建立血流動力學監(jiān)測（SV, CO, SPV, PPV和SVV等）以 0.5 ~ 1.0 ml

18、/kg/hr 平衡晶體鹽液給予基礎補液當SV下降時，給予 200 ~250 ml膠體液或平衡晶體鹽液（fluid challenge，補液試驗）觀察SV變化，如SV增加超過10% ~ 15%，則繼續(xù)補充200 ml液體進行補液試驗如SV增加少于10%，則停止補液試驗，繼續(xù)給予基礎補液，繼續(xù)觀察,外科手術中液體治療策略,“標準（常規(guī)）”液體治療“限制性”液體治療“目標導向”液體治療我們應當如何選擇？,推薦意見,大手術 ? 精準

19、的補液策略，避免組織水腫外科創(chuàng)傷大，術中液體丟失量和出血量大完善監(jiān)測，實施“目標導向液體治療”中、小手術 ? 鼓勵積極的補液，避免PONV指外科創(chuàng)傷小，術中液體轉(zhuǎn)移和出血風險小基礎量1 ~ 2 ml/kg/hr，按需給予1~ 2 L的補充劑量監(jiān)測Bp、HR和SpO2，據(jù)此評估病人的容量狀況和麻醉深度，評估容量和心血管功能的匹配程度,預防性和多模式鎮(zhèn)痛,,,外科術后疼痛治療的時代變遷,盡管PCIA取得較好的療效，但阿片類藥物的

20、副作用仍然是個問題！急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的病人也不在少數(shù),,圍手術期鎮(zhèn)痛新理念,預防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）? 戰(zhàn)略采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍術期的有效鎮(zhèn)痛圍術期鎮(zhèn)痛新概念，目的是預防中樞和外周“敏化”多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal Analgesia）? 戰(zhàn)術圍術期鎮(zhèn)痛新技術，目的是減少阿片類藥物的用量和副作用阿片類藥和區(qū)域麻醉的聯(lián)合

21、應用阿片類藥物和NSAIDs類藥物的聯(lián)合應用,,術后急性疼痛的傳導途徑,外周神經(jīng)元,,,,,,,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,,,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,脊髓丘腦束,1. 轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動,2. 傳導神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3. 調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺,4. 感知 感覺到疼痛,,手術創(chuàng)傷原有疾病,術后慢性疼痛的原因和預防性鎮(zhèn)痛,中樞和外周的痛覺敏化是慢性疼痛

22、的生理機制,Preventive Analgesia,預防中樞敏化NMDA受體拮抗劑：氯胺酮和右美沙芬Gabapentin（加巴噴?。┤斫o藥硬膜外注射局部麻醉藥或新斯的明靜脈注射利多卡因靜脈注射 NSAIDs 和醋氨酚,多模式鎮(zhèn)痛應當是“預防性鎮(zhèn)痛”,開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術中和術后是整體“多模式康復方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術后應激和機體消耗，減輕負氮平衡促進腸蠕動恢復……,多模式鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛

23、的基石是“區(qū)域阻滯技術”多種藥物聯(lián)合使用：原則① 藥物作用機制不同；② 協(xié)同或相加作用；③ 各個藥物的劑量和副作用減少；④ 最大效應/副作用比常用藥物組合（合并使用局部麻醉藥Loc）對乙酰氨基酚NSAIDS（如氟比洛芬酯，即凱紛等）阿片類藥物,多模式鎮(zhèn)痛要素之一：區(qū)域麻醉技術,軀干硬膜外置管（胸部和上腹部手術）椎旁阻滯和置管（胸部手術）腹橫肌平面阻滯（下腹部手術）四肢上肢：臂叢神經(jīng)阻滯和置管下肢：腰叢、股神經(jīng)和坐