樂(lè)加麻醉科應(yīng)用

1、樂(lè) 加® 在麻醉科的應(yīng)用 --最安全最接近生理內(nèi)環(huán)境的細(xì)胞外液替代液,,,過(guò)渡頁(yè),第一章,恒瑞醫(yī)藥科技創(chuàng)新,恒瑞五大研發(fā)中心,,,,,,,美國(guó)（新澤西州）創(chuàng)新藥研發(fā)中心,瑞典（斯德哥爾摩） 生物制劑研究中心,連云港科研中心 （國(guó)家級(jí)企業(yè)技術(shù)中心和博士后科研工作站）,上海創(chuàng)新藥研究中心（重大新藥創(chuàng)制孵化器）,成都藥物研究中心,,恒瑞創(chuàng)新,,回饋社會(huì),正常體液分布,,,,,,,,,,組織間液,血漿,,,細(xì)胞內(nèi)液,,代謝

2、功能,容量轉(zhuǎn)換物質(zhì)交換,血液動(dòng)力學(xué)維持物質(zhì)運(yùn)輸,不同區(qū)間電解質(zhì)及蛋白含量,血清鉀濃度低于3．5mmol／L，稱為低鉀血癥，多見(jiàn)于長(zhǎng)期禁食或少食，鉀鹽攝入不足；大量嘔吐，腹瀉和長(zhǎng)期應(yīng)用速尿等利尿藥致鉀排出過(guò)多而引起。,低鈉血癥<135,低鉀血癥<3.5,低鎂血癥<0.75,低鈣血癥<1.1,細(xì)胞內(nèi)液以鉀為主，細(xì)胞外液以鈉為主,顯性和不顯性失水，失血；麻醉藥物擴(kuò)張血管，致體內(nèi)液體再分布，導(dǎo)致血壓下降；手術(shù)操作

3、引起血漿、細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷使大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙非功能區(qū)（腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔）；毛細(xì)血管滲漏綜合征（嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥出血、嚴(yán)重感染性炎癥、大手術(shù)）等。,圍術(shù)期體液(容量)失衡因素,體液平衡與失調(diào),體液的容量與分布失衡體液內(nèi)所含物質(zhì)(電解質(zhì)、非電解質(zhì))失衡體液酸堿度失衡體液滲透濃度失衡,?,?,?,?,容量平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡滲透壓平衡,體液失衡 → 機(jī)體調(diào)節(jié) → 液體治療

4、(體液失衡對(duì)麻醉處理的影響),圍術(shù)期輸液的目的和原則,維持有效循環(huán)血容量保證重要器官組織的灌注氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持凝血功能正常,?,?,?,?,第一目標(biāo),第二目標(biāo),第三目標(biāo),,,,,組織在單位時(shí)間內(nèi)能獲取血流量/氧的量。充分恢復(fù)有效血容量，使血壓恢復(fù)至正常，這樣就有足夠的動(dòng)力來(lái)保證組織器官的血液灌注和氧供,確定輸液的量和成分干濕之爭(zhēng)：目標(biāo)導(dǎo)向性輸液晶膠之爭(zhēng)：晶膠結(jié)合，晶體液補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，膠體液補(bǔ)充血容量

5、 合理選擇溶液制劑晶體：生理鹽水、葡萄糖溶液、平衡液等膠體：羥乙基淀粉、明膠、白蛋白等確定輸液的順序與速度輸液過(guò)程中監(jiān)測(cè)與調(diào)整,液體治療的實(shí)施,?,?,–,–,–,–,?,?,6%的HES用于液體復(fù)蘇并不優(yōu)于生理鹽水，且HES還與患者腎臟損傷的高風(fēng)險(xiǎn)率有關(guān)。不僅如此，使用羥乙基淀粉的危重癥患者與使用乳酸林格液的患者相比有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，HES對(duì)于嚴(yán)重毒血癥患者“有害并且毒副作用會(huì)隨著累積劑

6、量增加而升高”,Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock Trial (6S)ClinicalTrials.gov Identifier: A service of the U.S. National Institutes of Health美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院NCT00962156，July 2012,Patients with severe sepsis assigned

7、 to fluid resuscitation with HES 130/0.42 had an increased risk of death at day 90 as compared with those receiving Ringer's acetate醋酸林格氏液復(fù)蘇的死亡率低于用羥乙基淀粉復(fù)蘇,醋酸林格氏液優(yōu)于羥乙基淀粉——感染性休克,液體治療步驟,盡早：麻醉誘導(dǎo)或硬膜外穿刺前或期間足量：第1h 輸20～30

8、ml/kg（補(bǔ)充禁食 血管擴(kuò)張量）晶: 膠＝1～3:1次序：少量晶體液 (250～500ml) →膠體 液擴(kuò)容 (20～25ml/kg) →晶體液維持監(jiān)測(cè)：評(píng)估組織灌注狀態(tài),?,?,?,?,?,新一代醋酸鈉林格注射液—樂(lè)加,Sodium Acetate Linger's Injection,新一代最生理、最安全的晶體液,晶體補(bǔ)液首選,樂(lè)加®--

9、全面補(bǔ)充人體水、電解質(zhì)、快速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,樂(lè)加® 滲透濃度為304 mOsm/L，更接近于細(xì)胞外液（ECF）是理想的細(xì)胞外液替代液。,,莊心良等.現(xiàn)代麻醉學(xué).2004,游離鈣1.10-1.3,樂(lè)加成份,臨床補(bǔ)鉀的需求量：千分之三（氯化鉀規(guī)格10ml：1.0g）,1L樂(lè)加成分，Na+:3.22g， K+ :0.156g， Mg2++ :0.024g ，Ca2+ :0.156g， Cl- :4.08g,樂(lè)加®作用特點(diǎn)一

10、 ----維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，鈣鎂的平衡,添加生理量的鎂，維持機(jī)體平衡（鎂的生理功能）鎂對(duì)細(xì)胞內(nèi)鉀的恒定以及體鉀的平衡起著重要的調(diào)節(jié)作用，鎂缺乏時(shí)腎無(wú)法保留所輸入的鉀，尿排鉀增多有效維持血清鎂含量，保護(hù)心肌（手術(shù)過(guò)程中）是天然的鈣離子拮抗劑保護(hù)心血管系統(tǒng)合理添加必須的鈣，預(yù)防代謝紊亂（鈣離子的生理功能）生命活動(dòng)必需的基礎(chǔ)離子維持骨骼肌，心肌收縮等功能降低毛細(xì)血管通透性，減輕毛細(xì)血管滲漏增強(qiáng)凝血功能參與離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)及細(xì)胞內(nèi)

11、信號(hào)傳遞,Asia Pac J Clin Nutr 2008; 17 (3):525-529,樂(lè)加®作用特點(diǎn)二-醋酸替代乳酸，不升高血乳酸水平，不加重肝臟負(fù)擔(dān)適用范圍更廣范,,Hadimioglu M.et al.Anesth Analg.2008；107：264-9,【醋酸緩沖系統(tǒng)】,組織缺氧、休克的患者,肝臟受損的患者,休克等循環(huán)障礙的患者,,Kazumasa Y.et al.J Anesth.2010；24（3）：4

12、26-31,樂(lè)加®作用特點(diǎn)三-抑制脂肪蛋白質(zhì)異常代謝，減少酮體生成，有利于術(shù)后恢復(fù),樂(lè)加® ,含1%葡萄糖，抑制脂肪、蛋白質(zhì)異常代謝抑制脂肪異常代謝，減少酮體生成抑制機(jī)體蛋白降解，減少糖異生,不含糖的醋酸林格氏液組，術(shù)后酮體含量顯著高于術(shù)前，且顯著高于含糖的醋酸林格氏液組。,,樂(lè)加,樂(lè)加®麻醉科的治療應(yīng)用,圍手術(shù)期（術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后）,圍手術(shù)期輸液量的估算,補(bǔ)償性液體需要量,術(shù)前液體損失量,術(shù)中液體

13、損失量,顯性損失量,1~10kg:4ml/kg/h11~20kg:2ml/kg/h21+kg:1ml/kg/h,尿量 出血量,1ml/h/kg,,,,,,,小手術(shù):4ml/kg/h中手術(shù):6ml/kg/h大手術(shù):8ml/kg/h,維持性隱性需液量,,圍手術(shù)期液體量的估算,?,例：70kg成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時(shí)間4h，術(shù)中補(bǔ)液量的計(jì)算： 維持性隱性需液量：1×70kg×4h=280

14、ml 術(shù)前液體損失量： (4×10+2×10+1×50)ml/h×10h=1100ml 術(shù)中液體損失量：6ml×70kg×4h=1680ml 顯性損失量：尿量500ml+出血量 術(shù)中補(bǔ)液量：3560ml+出血量,–,–,–,–,–,手術(shù)患者圍術(shù)期水和電解質(zhì)的補(bǔ)充和維持,,,,補(bǔ)液原則,補(bǔ)液方案,病理生理變化,,,,術(shù)前等滲性脫水術(shù)中術(shù)

15、前禁飲禁食造成水分喪失，低血容量低血鉀等術(shù)后原已存在的體液紊亂，術(shù)后禁食所造成的內(nèi)環(huán)境變化,推薦使用平衡鹽 液-樂(lè)加® 術(shù)前1袋。 術(shù)中2-3袋。 術(shù)后1袋。,術(shù)前一般使用平衡鹽液，如樂(lè)加® 術(shù)中一般先輸晶體液，如術(shù)中滲血或出血較多，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液術(shù)后根據(jù)不同的失水原因而定，多使用平衡鹽液，注意鈣鎂的平衡,樂(lè)加——理想配比，奏和諧樂(lè)章,配方接近人體ECF，可全面調(diào)節(jié)人體水、電解質(zhì)平衡適應(yīng)證