腹部體檢昆工2015級醫(yī)學(xué)導(dǎo)論安瑛

1、云南省第一人民醫(yī)院消化科昆明理工大學(xué)附屬昆華醫(yī)院云南省消化內(nèi)科疾病研究所,安 瑛,腹 部 體 格 檢 查 Abdominal Examination,目的：了解腹部檢查是全身體格檢查的一個重要部份要求：掌握腹部檢查的內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義重點：腹部臟器的檢查（內(nèi)容、方法、 步驟及臨床意義）難點：腹部臟器的觸診,目的和要求,概 述,1.腹部的組成： 腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟2.腹部的范圍： 橫隔至骨盆

2、3.腹腔內(nèi)的重要臟器：消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌 血液和血管系統(tǒng)4.腹部檢查的順序：視、聽、觸、叩,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合， 對女病人應(yīng)蓋住乳頭囑病人解小便，排空膀胱,檢查準(zhǔn)備,腹部重要的解剖標(biāo)志： 肋弓下緣、胸骨劍突、腹上角、臍、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝韌帶、 恥骨上緣、肋脊角,體表標(biāo)志,腹股溝韌帶,肋弓下緣,髂前上棘,劍突,中線,

3、臍,腹直肌外緣,恥骨上緣,,,,,,,為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。,腹部分區(qū),四分法,九分法,左下腹,四區(qū)法,右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,九區(qū)法,右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為： 通過左

4、右髂前棘至腹中線連線的中點,右上腹部： 肝 膽囊 幽門 十二指腸 胰頭 右腎 右腎上腺 結(jié)腸肝曲右下腹部： 盲腸 闌尾 升結(jié)腸 右輸尿管 女性右側(cè)輸卵管 男性右輸精管,左上腹部:肝左葉 脾 胃 胰體 胰尾 結(jié)腸脾曲 左腎左腎上腺左下腹部:乙狀結(jié)腸 部分降結(jié)腸 女左輸尿管,腹部檢查內(nèi)容,視診、觸診、叩診、聽診,光線充足、柔和、從前方入投射,一、視 診：,醫(yī)生站于患者右側(cè),病

5、人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼,檢查順序,一、視診體位,病人的體位,二、視診內(nèi)容：,腹部外形 呼吸運動 腹壁靜脈 胃腸型和蠕動波 腹壁其他情況,低 平:消瘦者腹部下凹低平,平 坦: 平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽 滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣,腹部外形,,,,,,,,1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面),(1).全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見于：,腹內(nèi)巨塊:(足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤),

6、腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變),腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化),腹部外形異常,,全腹膨隆-繞臍一周腹圍測量,,（2）局部膨隆,,臟器腫大 腹內(nèi)腫瘤 炎性包塊 胃腸脹氣 腹壁腫物和疝,局部膨隆,體檢注意： 膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關(guān)系、博動等,囑患者做仰臥起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)。,,腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別,全腹部凹陷：,,局限為手術(shù)后腹壁瘢收縮所致,腹部

7、凹陷,正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)：　 見于癔病、大量胸腔積液,腹式呼吸減弱：　　見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、 妊娠、膈肌麻痹,呼吸運動,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人： 不顯露、瘦者略可見,腹壁靜脈曲張： 見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻,腹壁靜脈,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈

8、血流分布和方向,上腔阻向下流下腔阻向上流,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,胃腸蠕動波,,胃腸梗阻時：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波,正常人：不見胃腸輪廓及蠕動波,,皮 疹：　充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。,其它情況,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有 褐色素沉著可見于Addison病

9、(又稱原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮、結(jié)核等嚴(yán)重感染或腫瘤等引起的嚴(yán)重破壞 ),色 素：,左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑： 為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、臍周或下腹藍(lán)褐色斑(Ｃullen征）見于急性出血壞死性胰腺炎。,腹 紋：白紋—肥胖、妊娠,紫 紋—皮質(zhì)醇增多癥,嬰兒—臍疝,疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物 經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱 部分，向

10、體表突出而形成,成人—腹股溝斜疝、股疝,臍部異常情況: 臍分泌物為漿液性、膿性 　有臭味 —炎癥 　水樣有尿味—臍尿管未閉 臍部潰爛—結(jié)核 臍部潰瘍、堅硬、固定突出—癌,腹部體毛： 男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上 女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下 女性陰毛呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥,上腹部搏動：,正常搏動：多由腹主動脈傳來，瘦者可見,異常搏動： 上腹明顯搏動可見于:右室肥大，主

11、動脈 瘤，肝血管瘤,態(tài)度和藹，手掌溫暖,指甲剪短,動作輕柔，由淺入深,體 位： 患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平,觸 診,方 法：右手四指并攏，手掌平放于腹部， 利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力， 柔和地 進(jìn)行滑動觸摸,順 序：從左下腹開始，逆時針方向，由 下向上，先左后右，仔細(xì)觸診,注 意：觀察患者反應(yīng)與

12、表情，對精神緊 張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌 緊張,（一）腹壁緊張度（二）壓痛與反跳痛（三）包塊（四）波動感（五）重要臟器觸診,觸診內(nèi)容,步 驟： 先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓約 2CM)，對大量腹水病人可采用浮沉觸診,,觸診,基本檢查法,淺部觸診法：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物深部觸診法：（2cm）：感受壓痛、 反跳痛、 腹內(nèi)腫物，分為：

13、 滑動觸診 ：臟器或腫物 雙手觸診法 ：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物 深壓觸診法 ：壓痛、 反跳痛 浮沉觸診法 ：大量腹水時,緊張度減低： 見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的 老年人，或剛放過大量腹水的病人,正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻 力但易壓陷),緊張度增加:揉面感—結(jié)核性腹膜炎 板狀腹—胃腸穿孔所致的急 性

14、彌漫性腹膜炎,腹壁緊張度,反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將 手抬起，腹痛加重，稱反跳痛,正常腹部觸診：不引起疼痛，如由淺入 深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū) 域的臟器有病變,壓痛點：局限于一點的壓痛如闌尾點、膽 囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、 肋脊點、肋腰點,壓痛及反跳痛,壓痛及反跳痛,反跳痛(rebound tenderness) －是腹膜壁層已受炎癥累及的征象 腹膜刺激征：腹肌緊

15、張、壓痛、反跳痛,⑴胃炎或潰瘍⑵十二指腸潰瘍⑶胰腺炎或腫瘤 ⑷膽囊病變⑸闌尾炎 ⑹小腸疾?、税螂谆蜃訉m病變 ⑻回盲部炎癥、結(jié)核⑼乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑽脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點,壓痛及反跳痛,中輸尿管點,肋腰點,(1).腹面,(2).背面,季肋點,上輸尿管點,肋脊點,泌尿系疾病壓痛點示意圖,,,,,,,,,,,肋脊點壓痛點：背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點,肋腰點壓痛點：第十二肋骨與腰

16、肌外緣夾角的頂點,,腹部包塊： 多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊 腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成 為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時應(yīng)注意了解包塊的: 位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關(guān)系,腹部包塊,,炎性包塊：質(zhì)中、壓痛、不移動良性腫瘤：質(zhì)中、光滑、無壓痛、移動度大惡性腫瘤：質(zhì)硬、表面不平、無壓痛、移動度差,方 法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于

17、腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動波，即可通過液體傳至對側(cè)被手感之震動此法用于檢查大量腹水患者，需有3000-4000ml以上液量才能查出,液波震顫(波動感):用手觸擊腹部可有液波震顫,液波震顫(波動感),液波震顫(波動感),液波震顫(波動感),重要臟器觸診,單手觸診：右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行， 使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診,病

18、人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢 置于身體兩側(cè)，平靜呼吸,肝臟觸診（單手）,雙手法觸診： 用左手托住受檢者的右腰部，大拇　指張開置于肋部，右手的觸診方法同前,,觸及肝臟應(yīng)注意: 　　肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、　邊緣及表面情況,肝臟觸診（雙手）,單手觸診法,雙手觸診法,注 意：　觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或

19、肋緣為止。　　　 觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,肝質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬正常：柔軟，如觸吸起之口唇質(zhì)韌：質(zhì)韌如觸鼻尖（肝炎、脂肪肝、肝淤血）質(zhì)硬：觸如前額（肝硬化、肝癌）,肝臟的質(zhì)地,肝 臟： 正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟 　的瘦者深吸氣時可觸及肝臟(肋下<1CM、　劍突下<3CM)、表面光滑、質(zhì)軟、無壓　痛,肺氣

20、腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時　使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上 界下移,臨床意義,肝臟縮?。阂娪诩毙院蛠喖毙愿螇乃溃?晚期肝硬化,彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂 肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等,局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、 肝囊腫等,肝臟腫大,方 法： 平臥位: 醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將 手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后 向前托起 右手平放于腹壁，

21、方向與肋緣垂直，自臍 平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸 配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同 右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑 病人右側(cè)臥位，再如前法檢查,脾臟觸診,仰臥位雙手觸診法,右側(cè)臥位雙手觸診法,第Ⅰ線（甲乙線）第Ⅱ線（甲丙線）第Ⅲ線（丁戊線）,脾臟測量方法,輕度腫大：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm中度腫大：超過2cm至臍水平線以上為高度腫大（巨脾）：超過臍水平線或正中線

22、為,脾臟腫大的分度,正常人的脾臟不能觸及,內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時膈肌下降 可觸及脾臟,輕度脾臟腫大見于: 慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧 疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。 脾臟質(zhì)地柔軟,臨床意義,中度脾臟腫大見于: 肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬,高度脾腫大見于： 慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾

23、 骨髓纖維化癥等,,腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質(zhì)地視病變性質(zhì)而定,可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診 相同。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及。 腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及,,方 法：,膽囊的觸診,,膽囊的觸診,膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺 腹周圍癌,如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見 于急性膽囊炎,膽囊腫大，有實性感、可見于膽囊結(jié)石 或膽囊癌,膽囊明顯腫大

24、、無壓痛、黃疸漸進(jìn)加深， 稱(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌,膽囊腫大的臨床意義,膽囊觸痛檢查示意圖,醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部,將左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處(膽囊點),,莫非征（Murphy征）,用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎,,醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，右掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時

25、雙手夾觸腎臟。 如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時患者常有酸疼或惡心不適感。,腎臟的觸診,腎臟的觸診,腎臟的觸診,腎腫大見于： 腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等,正常腎臟： 一般不易觸及，瘦長者、腎下垂、游走 腎或腎代償性增大時，腎較易被觸到,臨床意義,膀胱的觸診,腹部叩診,叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增　 大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為 濁音外，其余均為鼓音,叩診目的：可了解腹腔某些臟器的大小、 叩痛

26、、充氣情況、積液、包塊等,叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但 多用間接叩診法,明顯的濁音或?qū)嵰魹椋?腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水等,明顯的鼓音為： 胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔,臨床意義,卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖,腹水,鼓音域,濁音域,鼓音域,濁音域,卵巢囊腫,在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(第２、３肋間隙)開始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界 從右鎖骨中線臍面開始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時為肝下

27、界。估計肝上下界間距離，正常約9-11CM 正常肝上界于第５肋間隙，肝下界于右季肋下緣,肝臟叩診,患者仰臥自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音。(腹水>1000ML）,腹水叩診,肝區(qū)及其它部位的叩擊痛：　 用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕 到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問 病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，

28、肝 膿腫有一定意義。 膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查 膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊 區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。,其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同,叩擊痛,,肝臟叩擊痛,患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,肋脊角叩診,肋脊角叩診,聽診方法

29、： 將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步 驟地移動，仔細(xì)聽診全腹各區(qū),聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音,聽診,聽診,腸鳴音： 將聽診器放于臍部附近，聽診至少一 分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如 未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止 或聽診至少５分鐘。,正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分。,聽診,腸鳴音減少或消失：(續(xù)３-５分鐘以上才 能聽到一次或聽不到)見于急性腹膜炎、電

30、 解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹,腸鳴音活躍:(腸鳴音>10次／分)但音調(diào)不 高亢見于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出 血、服用瀉藥后等,腸鳴音亢進(jìn):腸鳴音頻率增加，響亮、高亢 甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲.提示機(jī)械性腸梗阻。,臨床意義,檢查方法： 讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上 腹部，同時用沖擊觸診法，振動胃部，亦 可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時 即可聽到液氣相互撞擊的聲

31、音,即振水音。,原理：當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用 手振動上腹部，使液體和氣體相互撞擊， 即可產(chǎn)生振水音,振水音,振水音,臨床意義： 正常人在餐后或進(jìn)食大量液體之后可產(chǎn)生振水音，但如在清晨空腹或餐后６-８小時以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。,動脈性雜音：常在腹中部或腹部一側(cè)，見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄靜脈性雜音：為連續(xù)性的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓,血管雜音,

32、左右上腹部收縮期吹風(fēng)樣血管雜音常提示： 腎動脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示： 腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄,下腹部兩側(cè)收縮期吹風(fēng)樣血管雜音應(yīng)考慮: 髂動脈狹窄,,動脈性雜音：,臨床意義,當(dāng)左肝葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時， 亦可在包塊部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音,靜脈：臍周連續(xù)性靜脈雜音提示：連續(xù)的嗡鳴聲,門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成,腹部血管雜音聽診,1.板狀腹及腹壁揉面感有何臨床意義？2.腹部觸診應(yīng)包