術(shù)中支架手術(shù)學(xué)習(xí)

1、術(shù)中支架手術(shù)學(xué)習(xí),,1,,術(shù)式正常循環(huán)/體外循環(huán)象鼻手術(shù)/孫氏手術(shù)視頻學(xué)習(xí),2,術(shù)式1-Bentall手術(shù),帶瓣人工血管主動(dòng)脈根部替換+雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植術(shù)；適用于主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張瘤變，雙側(cè)冠脈開(kāi)口明顯移位，主動(dòng)脈瓣無(wú)法成形修復(fù)者；手術(shù)方法：切開(kāi)瘤變的升主動(dòng)脈，切除病變主動(dòng)脈瓣，用帶瓣人工血管替換主動(dòng)脈瓣，并于相應(yīng)位置分別切開(kāi)2個(gè)0.8~1 cm的小孔，將雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口吻合于其上，最后將帶瓣人工血管與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合；

2、超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈吻合口漏等。,3,術(shù)式2-Wheat手術(shù),適用于主動(dòng)脈竇無(wú)明顯病變，但無(wú)法保留主動(dòng)脈瓣，且升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張者；手術(shù)方法：切除主動(dòng)脈瓣葉，保留圍繞左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處的主動(dòng)脈竇壁，切除其余竇壁，用人工心臟瓣膜替換主動(dòng)脈瓣，取1段人工血管修剪至合適形狀，替換病變的升主動(dòng)脈；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通暢等。,4,術(shù)式3-David手

3、術(shù),DavidⅡ型手術(shù)由于DavidⅠ型手術(shù)強(qiáng)行將主動(dòng)脈竇拉升至同一水平位置，術(shù)后易出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥。David對(duì)其進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)出DavidⅡ型手術(shù)，此法將近心端人工血管修剪成扇貝狀，分別替代相應(yīng)主動(dòng)脈竇壁；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣啟閉功能，是否存在人工血管吻合口漏，雙側(cè)冠脈吻合口漏等。,5,心臟,6,心包,7,心包是包心臟外面的一層薄膜，心包和心臟壁的中間有漿液，能潤(rùn)滑心肌，使心臟活動(dòng)時(shí)不跟胸腔摩擦而受傷?？煞譃闈{膜心包

4、和纖維心包。,即心臟錐體形的尖。它朝向左前下方，略圓鈍，主要由左心室構(gòu)成，在正常成人體表投影位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1~2cm，距前正中線7-9cm.。正常心尖搏動(dòng)可在此見(jiàn)到或捫及。心臟位置移位、心臟若增大時(shí)心尖搏動(dòng)隨之移位。,心尖,心耳,8,心耳是從軟體動(dòng)物開(kāi)始，心臟逐漸進(jìn)化的中間產(chǎn)物，心耳就是從每個(gè)心房伸出的耳狀小囊，是心房的一部分。,兩大循環(huán),9,體外循環(huán),體外循環(huán)（extracorporeal circulation，EEC）

5、 用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進(jìn)行人工氣體交 換、溫度調(diào)節(jié)和過(guò)濾等處理，再泵入人體動(dòng)脈內(nèi)生命 支持技術(shù)。由于特殊人工裝置取代了人體心肺功能， 又稱(chēng)為心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass) 簡(jiǎn)稱(chēng)CPB. 目的：是暫時(shí)取代心肺功能，維持全身組織器官 的血液供應(yīng)和氣體交換，為施行心內(nèi)直視 手術(shù)提供無(wú)血或少血的手術(shù)野。,10,體外循環(huán)系統(tǒng),1、血泵：相當(dāng)

6、于人工心臟，分非搏動(dòng)泵和搏動(dòng)泵。2、氧合器：相當(dāng)于人工肺，分鼓泡式氧合器（血紅蛋白變性、有形成分破壞、微氣栓） 膜式氧合器。3、變溫器：變溫時(shí)變溫器水溫與血溫差小于10℃，復(fù) 溫水溫不超過(guò)42 ℃4、微栓過(guò)濾器：20~40um，動(dòng)脈端管路5、附屬裝置：連接管道（硅膠、硅塑、塑料）、血管 插管、貯血器及監(jiān)測(cè)系統(tǒng),11,,氧合器,體外循環(huán)機(jī),變溫水箱,按照溫度分,13,四大原則,14,常規(guī)插管,,,,15,下腔靜脈,上腔靜脈,上，下

7、腔靜脈均與右房連接,體 外 循 環(huán),血泵,主動(dòng)脈,氧合器,儲(chǔ) 血 器,,體外循環(huán)管路系統(tǒng),股動(dòng)脈插管,動(dòng)脈供血管(一)升主動(dòng)脈插管升主動(dòng)脈是最常用的插管部位，優(yōu)點(diǎn)是操作容易，插管安全，并發(fā)癥較少等。(二)股動(dòng)脈插管左心轉(zhuǎn)流、升主動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及其他一些緊急情況下，不能安全而迅速地使用主動(dòng)脈插管時(shí)，可采用股動(dòng)脈插管法。靜脈引流插管(一)經(jīng)右房單根插管適用于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣和冠狀動(dòng)脈手術(shù)。通過(guò)單根插管引流

8、下腔靜脈和右房血液。(二)上、下腔靜脈插管(三)肺動(dòng)脈插管(四)股靜脈插管左心引流管CPB期間，從支氣管動(dòng)脈、肌竇狀隙血管系統(tǒng)、冠狀靜脈系統(tǒng)、心房和腔靜脈插管周?chē)醒夯亓髦磷蠓?。因此，要行左心引流、減壓，防止左室膨脹。右上肺靜脈插管 通常在右上肺靜脈與左房連接處置荷包縫線，插入 18F或24F帶側(cè)孔的導(dǎo)管，并經(jīng)二尖瓣瓣口送至左室內(nèi)。,18,,19,膜式氧合器,20,動(dòng)脈插管,21,靜脈插管,股動(dòng)脈插管,逆行灌注,22,,

9、23,,24,,25,象鼻手術(shù),對(duì)患有全程主動(dòng)脈（例如包括升主動(dòng)脈，弓部，降主動(dòng)脈）病變的病人均采用正中開(kāi)胸手術(shù)治療，用人造血管進(jìn)行升主動(dòng)脈和弓部替換并在降主動(dòng)脈段中送入一段人造血管（俗稱(chēng)象鼻子）,26,,傳統(tǒng)弓置換,頭臂動(dòng)脈分支正常：應(yīng)用單根血管，頭臂動(dòng)脈采用島狀吻口。,27,二次手術(shù),二次手術(shù)要在左肋下開(kāi)胸，造成病人更大的痛苦，且延長(zhǎng)治療周期，增加風(fēng)險(xiǎn)。,為二次手術(shù)或二次介入治療做準(zhǔn)備。一次手術(shù)并不能完成治療全過(guò)程。,28,孫氏手術(shù)

10、,,CRONUS 術(shù)中支架系統(tǒng)治療 DeBakey III型主動(dòng)脈夾層,四分支人造血管+“支架象鼻”,29,30,右鎖骨下橫切口游離右腋動(dòng)脈,正中開(kāi)胸游離主動(dòng)脈弓部三分支,切開(kāi)心包,右腋動(dòng)脈插入動(dòng)脈插管,右房插入二階梯靜脈引流管，建立體外循環(huán)，全身降溫,經(jīng)右上肺靜脈插左心引流管，阻斷升主動(dòng)脈,切開(kāi)主動(dòng)脈,經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注冷血心臟停跳液保護(hù)心臟,阻斷弓步三根毛，右腋動(dòng)脈灌注,全身停循環(huán)，松開(kāi)升主動(dòng)脈阻斷鉗,切開(kāi)主動(dòng)脈弓，并將弓部分支

11、從根部切斷,植入主動(dòng)脈支架并釋放擴(kuò)張術(shù)中支架使其與降主動(dòng)脈密合,四分支與降主和術(shù)中支架對(duì)端吻合,通過(guò)四分支的灌注口灌注胸降主,吻合分支血管，吻合一支即開(kāi)放一支縮短上肢和腦缺血,四分支主干端與升主根部吻合,排氣，開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟復(fù)蘇,,,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)右腋動(dòng)脈腦灌注,31,阻斷三根分支血管 右腋動(dòng)脈->右頸總動(dòng)脈,,32,右房插入二階梯靜脈引流管,33,適用于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、