斜視的檢查與操作

1、斜視的檢查與操作,,,病史,1.眼位偏斜：雙眼視軸呈分離狀態(tài)。部分病人有時(shí)正位，注意力不集中時(shí)眼斜或凝視時(shí)斜2.復(fù)視與視混淆：發(fā)生眼位偏斜，兩眼的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系發(fā)生變化，健眼黃斑與斜眼黃斑外的視網(wǎng)膜成分對(duì)應(yīng)。外界同一物像落在雙眼視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，被視中樞感知為兩個(gè)物像—復(fù)視 外界不同物像落在雙眼視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，視中樞來(lái)不及處理這種變化，感知為兩個(gè)不同物像重疊在一起的影像—視混淆（常見(jiàn)于非共同性斜視及急性共同性斜視）,3.視力

2、模糊：斜視與屈光不正關(guān)系密切 散瞳驗(yàn)光4.眩暈、步態(tài)不穩(wěn)：由于復(fù)視、視混淆而分不清真假物像 后天性5.代償頭位：一是為回避麻痹肌作用方向。二是為消除復(fù)視或視混淆 非眼性斜頸6.戴鏡情況：正式驗(yàn)光？戴鏡后眼位改變？,家族史 部分患者的父母或兄弟姐妹也患有斜視，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是多基因遺傳，國(guó)內(nèi)報(bào)道的遺傳率為6-9%。,可能的誘因 產(chǎn)傷、外傷史，斜視發(fā)生前驚嚇、高熱抽搐史。（嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)和大腦皮層反射發(fā)育尚不健

3、全）,斜視的一般檢查,假性眼位偏斜 假性?xún)?nèi)斜視：內(nèi)眥贅皮、鼻根寬闊、負(fù)Kappa角、黃斑異位、瞳孔間距小于55mm。假性外斜視：眼間距過(guò)寬、正Kappa角、黃斑異位、瞳孔間距大于70mm。假性上斜視：面部不對(duì)稱(chēng)、下瞼退縮、眼眶腫物、黃斑異位。,,,,黃斑異位,右眼注視,左眼注視,三棱鏡中和,,,,,,,,用Visuscope檢查注視性質(zhì),,中心凹型中心凹旁型黃斑旁型游走型,,,,,異常Kappa角,Kappa角的意義：是視軸

4、（連結(jié)注視的結(jié)點(diǎn)與黃斑的線）和瞳孔軸（通過(guò)瞳孔中心垂直于角膜的線）的夾角。臨床上根據(jù)瞳孔中心來(lái)測(cè)定。50以?xún)?nèi)為生理性。,正Kappa角假性外斜,負(fù)Kappa角假性?xún)?nèi)斜,,斜視的定性診斷,1.角膜映光法 對(duì)于間歇性?xún)?nèi)斜視需改注視調(diào)節(jié)視標(biāo)誘出 對(duì)于間歇性外斜視需囑患者看5mm以外的遠(yuǎn)距離目標(biāo)誘出2.交替遮蓋試驗(yàn)3.單眼遮蓋與不遮蓋試驗(yàn) 鑒別隱斜與間歇斜視,檢查目的顯斜 OR 隱斜第一斜角=？第二斜角何眼為注視眼?

5、,結(jié)果判斷,隱斜：擋板撤離，迅速回正位顯斜：擋板撤離，停留、緩慢歸位共同性？二眼相同顯斜O(jiān)R不同斜視眼：擋板撤離，該眼停留在斜位，另一眼仍注視注視眼：擋板撤離，迅速回正位，另一眼滑向斜位,Maddox桿法,檢查目的：自覺(jué)斜視度的定量檢查，具備雙眼單視功能結(jié)果判斷：水平放置馬氏桿出現(xiàn)豎向光線，可判斷水平斜度；垂直放置出現(xiàn)橫向光線，可判斷垂直斜度,4.Maddox桿法:判斷有無(wú)隱斜或顯斜,,,,,,,條件:雙眼單視,6.隱斜計(jì)檢查

6、,,改變刻度,,,,,斜視的定量檢查1.角膜映光法2.三棱鏡加角膜映光法(Krimsky test),,,,,,150 300 450,3.三棱鏡加遮蓋試驗(yàn)方法：將三棱鏡置于注視眼前，用遮蓋板交替遮蓋，打破雙眼融合，增減棱鏡度數(shù)至眼位不動(dòng)。目的：為他覺(jué)的斜視度定量檢查。 向上250及向下250注視的斜角,,,,,條件:雙眼單視,4.三棱鏡加Maddox桿法,,,,,R/L,內(nèi)(隱)斜視,外(隱)斜視,下(隱)斜視,上(

7、隱)斜視,眼球運(yùn)動(dòng)狀態(tài)檢查,一、單眼運(yùn)動(dòng)1.內(nèi)轉(zhuǎn): 瞳孔內(nèi)緣達(dá)上下淚小點(diǎn)連線。2.外轉(zhuǎn): 角膜外緣達(dá)外眥角。3.上轉(zhuǎn): 角膜下緣達(dá)內(nèi)外眥連線。4. 下轉(zhuǎn):角膜上緣達(dá)內(nèi)外眥連線。,二、雙眼運(yùn)動(dòng)檢查雙眼同向運(yùn)動(dòng)：6個(gè)方位，協(xié)調(diào)一致雙眼異向運(yùn)動(dòng)：集合運(yùn)動(dòng)，雙眼內(nèi)直肌進(jìn)行輻輳運(yùn)動(dòng) 分散運(yùn)動(dòng)，雙眼外直肌進(jìn)行分散運(yùn)動(dòng) 雙眼內(nèi)

8、旋，雙眼外旋集合近點(diǎn)：雙眼注視33mm處光源，光點(diǎn)漸向鼻根部移 近，當(dāng)一眼偏向外方，光源----鼻根 距離 正常值：6-8cm，10cm者 集合不足,A.V運(yùn)動(dòng),檢查目的：通過(guò)大角度上下運(yùn)動(dòng)，可考慮同名肌功能的狀況。檢查方法：檢查時(shí)上下轉(zhuǎn)可超過(guò)25 o運(yùn)動(dòng)，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)上下不同的斜度差距。結(jié)果判斷：當(dāng)雙上直肌不足或雙下斜肌過(guò)強(qiáng)時(shí)，可

9、出現(xiàn)“V”癥，當(dāng)雙下直肌不足或雙上斜肌過(guò)強(qiáng)時(shí)，可出現(xiàn)“A”癥。,同視機(jī)法,右 左,,,客觀角：交替熄滅一眼的注視畫(huà)片，至眼球不動(dòng),主觀斜視角重合點(diǎn),同視機(jī)畫(huà)片經(jīng)機(jī)臂的反光鏡反射于目鏡上（目鏡一般為+6.5-7.00D)光線近乎平行狀態(tài) ,故應(yīng)為視遠(yuǎn)的斜視角，但病人的心理作用，常常有調(diào)節(jié)的存在,同視機(jī)診斷眼位檢查,檢查目的：判斷麻痹肌、過(guò)強(qiáng)?。恍币暥榷ㄐ?、定量檢

10、查方法：在第一眼位及各個(gè)診斷眼位上斜度變化，將水平、垂直、旋轉(zhuǎn)斜度清楚顯示出來(lái),Hess屏檢查,檢查目的：眼球運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)的定性、定量檢查檢查方法：利用紅綠互補(bǔ)的原理，患者戴一紅綠眼鏡注視眼前棋盤(pán)格狀黑色幕布，黑色幕布中央每距15 o設(shè)紅色注視目標(biāo)，共9個(gè)結(jié)點(diǎn)，代表九個(gè)診斷眼位方向,結(jié)果判斷：在圖形上較原標(biāo) 志向內(nèi)收，表示肌肉功能

11、 不足，向外擴(kuò)張，功能亢進(jìn) 整個(gè)圖形面積縮小表示麻痹眼,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)果判斷：眼位偏斜度數(shù)最大的方位即為麻痹肌所在處，或?yàn)檠矍蜻\(yùn)動(dòng)受限明顯處。水平肌的功能狀態(tài)可在左右注視位上表現(xiàn)出來(lái)，垂直度或旋轉(zhuǎn)度可在左上、左下

12、、右上、右下位置上表現(xiàn)出來(lái),旋轉(zhuǎn)斜度的定量檢查,雙馬氏桿檢查檢查目的：主要用于旋轉(zhuǎn)斜度的定量檢查檢查方法：將２個(gè)馬氏桿同方向放在試鏡架上并置于二眼前，注視燈光目標(biāo) 結(jié)果判斷：若垂直放置雙馬氏桿，二眼顯示水平光線條如一眼鼻側(cè)線高、顳側(cè)線低時(shí)為內(nèi)旋，反之為外旋,5.雙Maddox桿試驗(yàn)測(cè)量旋轉(zhuǎn)偏斜,外旋,內(nèi),Bagolini線狀鏡,檢查目的：線狀鏡可檢查視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況，可利用線狀鏡某些特性做旋轉(zhuǎn)斜度的定性檢查檢查方法：在暗室中，眼

13、前放置線狀鏡分別注視燈光，并觀察光線條的角度變化,結(jié)果判斷,內(nèi)旋斜視：上下對(duì)頂角可變?yōu)殇J角，水平對(duì)頂角為鈍角外旋斜視：上下對(duì)頂角可變?yōu)殁g角，水平對(duì)頂角為銳角,,,同視機(jī),眼底照相檢查,正常黃斑中心窩位于視盤(pán)顳側(cè)緣外2.5PD視盤(pán)下1/3處，向下移位過(guò)多說(shuō)明有外旋，向上移位則說(shuō)明有內(nèi)旋,,,,歪頭試驗(yàn)（Bieschowsky test)原理：當(dāng)頭位傾斜時(shí)，正常人會(huì)出現(xiàn)姿勢(shì)反射，使兩眼的垂直軸始終保持垂直地面主要用于鑒別上斜肌麻

14、痹和另一眼的上直肌麻痹,若右眼上斜肌麻痹：當(dāng)頭向右肩傾,使之內(nèi)旋的肌肉為右眼上斜肌，它同時(shí)有下轉(zhuǎn)作用，而右眼的上直肌正常，與上斜肌的下轉(zhuǎn)力量平衡，若右眼上斜肌麻痹，則其下轉(zhuǎn)作用不足以對(duì)抗右眼的上直肌的上轉(zhuǎn)作用，使得此時(shí)右眼明顯上斜,若左眼上直肌麻痹,當(dāng)頭向右肩傾，左眼外旋，主要左眼下斜肌起作用，下斜肌的次要上轉(zhuǎn)作用與左眼下直肌平衡拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。當(dāng)頭向左肩傾，左眼內(nèi)旋，左上直肌不敵左眼上斜肌的下轉(zhuǎn)作用，左眼下斜加重,代

15、償頭位,檢查目的：發(fā)現(xiàn)頭位傾斜的類(lèi)型，協(xié)助麻痹性斜視的診斷。檢查方法：囑患者保持正常的視物習(xí)慣，由檢查者直觀望診。結(jié)果判斷：①面向左右轉(zhuǎn)：為代償水平肌功能不足。②下頦內(nèi)收或上抬：為代償垂直斜度的某垂直肌功能不足。③頭向某肩傾：為代償旋轉(zhuǎn)斜視而出現(xiàn)頭位向某肩傾斜。,被動(dòng)牽拉試驗(yàn)?zāi)康模海保簩⒀矍驙坷琳粫r(shí)，有無(wú)復(fù)視　　　２：鑒別偏斜的原因是肌肉麻痹還是　　　　　機(jī)械牽制因素，或兼而有之方法：表麻下用鑷子夾住角鞏緣牽拉眼球

16、于　　所需判別的方向（若欲檢查鼻側(cè)有無(wú)　　牽制，應(yīng)囑其向顳側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。）,結(jié)果判斷,主動(dòng)牽拉試驗(yàn)：夾住受限側(cè)，并對(duì)抗受累肌的收縮力量，如收縮力不足，說(shuō)明肌肉麻痹明顯被動(dòng)牽拉試驗(yàn)：夾住受限側(cè)角膜緣，并向受累肌方向運(yùn)動(dòng)，如有張力出現(xiàn)，說(shuō)明對(duì)抗肌攣縮或有機(jī)械性限制,鑒別診斷,①.上直肌麻痹與眶底骨折②.上斜肌肌鞘綜合征與下斜肌麻痹③.眼球后退綜合征時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)受限，可推斷外直肌纖維化。④.下直肌的甲狀腺相關(guān)?。≡葱裕┖蜕限D(zhuǎn)肌麻痹上轉(zhuǎn)

17、受限時(shí)為下直肌的甲狀腺病，不受限時(shí)為上轉(zhuǎn)肌的功能不足。,遮閉試驗(yàn),檢查目的：眼性斜頸還是非眼性斜頸隱斜狀態(tài)的麻痹性斜視懷疑嬰幼兒外展是否受限,檢查方法：用遮蔽物將一眼蓋住結(jié)果判斷：遮蓋后頭位變正，說(shuō)明為眼性斜頸遮蓋一眼后，一眼視物反而清楚，說(shuō)明有隱斜。遮蓋后眼位變正，并可外轉(zhuǎn)者，說(shuō)明外轉(zhuǎn)肌肉功能尚好,新斯的明試驗(yàn),檢查目的：鑒別眼肌麻痹還是重癥肌無(wú)力檢查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg， 10分鐘之后觀察眼外肌狀況

18、一次，連續(xù)觀察半小時(shí),其它相關(guān)檢查,肌電圖（EMG）眼電圖（EOG）病理學(xué)方面的檢查：通過(guò)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查找出局部或全身因素所致麻痹性斜視 影像學(xué)檢查①CT，②MRI，③頸A造影（CAG），④椎A(chǔ)造影（VGA） 實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、尿糖；內(nèi)分泌方面檢查；神經(jīng)學(xué)及全身其他檢查等,雙眼視功能檢查定義：它是外界物體的像，分別落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，主要是黃斑布神經(jīng)興奮沿視覺(jué)知覺(jué)系統(tǒng)傳入大腦，在視覺(jué)中樞將來(lái)自?xún)裳鄣囊曈X(jué)信號(hào)綜合、

19、分析為一個(gè)完整的有立體感知覺(jué)的過(guò)程。又稱(chēng)雙眼單視功能。臨床分級(jí)：１.同時(shí)視：兩眼能同時(shí)看到一個(gè)物體，但不必完全重合。２.融合：在視覺(jué)中樞綜合來(lái)自?xún)裳鄣南嗤锵?，并在知覺(jué)水平形成一個(gè)完整印象的能力。３.立體視：雙眼由一定的視差，在上述二級(jí)的基礎(chǔ)上形成的三度空間知覺(jué)，是雙眼視覺(jué)的高級(jí)部分。,常用方法Ｗo(hù)rth四孔燈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,主眼,同視機(jī)法１ . 同時(shí)視：,客觀斜視角,主觀斜視角（重合點(diǎn)）,正常值：3

20、~+3º,,,正常的集合范圍：２５º～３０º，分開(kāi)范圍：４º～６º，垂直分開(kāi)范圍：３º～６º，旋轉(zhuǎn)融合范圍１２º～２０º,,,２ .　融合,３ .立體視,其它立體視檢查方法Ｔitmus偏振光立體圖：60”隨機(jī)點(diǎn)立體視覺(jué)檢查圖：40”,復(fù)視的檢查　復(fù)視有兩種，生理性和病理性，前者是人們建立深度覺(jué)、立體視覺(jué)的基礎(chǔ)?！『笳咭?jiàn)于各種病變１.神經(jīng)源

21、性：支配眼外肌的顱神經(jīng)受損，如外傷。２ .肌源性：如Ｇrave病。３ .機(jī)械性：如挫傷引起眼外肌水腫。,判斷原則：　一般外轉(zhuǎn)?。ㄍ庵奔?，上、下斜?。┞楸詴r(shí)，產(chǎn)生同側(cè)性復(fù)視；而內(nèi)轉(zhuǎn)肌（內(nèi)直肌、上、下直?。┞楸詴r(shí)產(chǎn)生交叉性復(fù)視，水平肌產(chǎn)生水平復(fù)視，垂直肌產(chǎn)生垂直復(fù)視。根據(jù)復(fù)像的上述三點(diǎn)，判斷出哪一眼哪條肌麻痹。上轉(zhuǎn)肌麻痹時(shí)患眼眼位低、物像高；下轉(zhuǎn)肌麻痹時(shí)患眼眼位高、而所見(jiàn)物像低。這是由于視網(wǎng)膜成分具有向空間投射的方向性，外界物體的影像落在

22、視網(wǎng)膜上，視網(wǎng)膜成分將照它自己固有的方向性向空間投射，這種功能由高級(jí)視覺(jué)中樞的結(jié)構(gòu)所決定。,一、紅玻璃試驗(yàn)　條件：半暗室，光源距被檢者０.5～１ｍ，一眼前置紅玻璃片，保持頭部不動(dòng)。　詢(xún)問(wèn)：１ .復(fù)視像是水平或垂直，交叉或同側(cè)。２ .復(fù)視分離最大距離方向。３ .周邊物像恒屬于麻痹眼屬于哪眼（向右轉(zhuǎn)時(shí)，右側(cè)的物像；向上轉(zhuǎn)時(shí)，轉(zhuǎn)高的物像）。,復(fù)視像的診斷,周邊物像恒定是麻痹眼向右轉(zhuǎn)，右側(cè)物像；向上轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)高的物像。一般外轉(zhuǎn)?。ㄍ庵奔?，上

23、、下斜?。┞楸詴r(shí)，產(chǎn)生同側(cè)復(fù)視；一般內(nèi)轉(zhuǎn)?。▋?nèi)直肌，上、下直肌）麻痹時(shí)，產(chǎn)生交叉復(fù)視眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,左,左,右,右眼上斜肌麻痹,右眼外直肌麻痹,右眼內(nèi)直肌麻痹,視網(wǎng)膜異向投射,,二、 Hess屏檢查三、同視機(jī)九眼位,,,,,150,,,,ＡＣ／Ａ（調(diào)節(jié)性輻輳/調(diào)節(jié)）比率的測(cè)定,調(diào)節(jié)與輻輳是兩種密切相關(guān)的眼生理功能，眼進(jìn)行調(diào)節(jié)時(shí)所伴隨的輻輳運(yùn)動(dòng)為調(diào)節(jié)性輻輳,將其與調(diào)節(jié)量之比

24、稱(chēng)為AC/A比率，其正常值為3-5，即1.00D調(diào)節(jié)引起3-5個(gè)三棱鏡度輻輳的意思。,,,,,,調(diào)節(jié),輻輳,測(cè)量AC/A的臨床意義 臨床上調(diào)節(jié)性的內(nèi)斜視有兩種不同的類(lèi)型，一種是由未經(jīng)矯正的遠(yuǎn)視所引起，其輻輳的增強(qiáng)與調(diào)節(jié)過(guò)程保持正常的比例關(guān)系，即AC/A比率正常。另一種類(lèi)型的調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視是由于輻輳對(duì)調(diào)節(jié)的反應(yīng)過(guò)強(qiáng)所引起的，調(diào)節(jié)雖有所增加，但引起輻輳的量超過(guò)兩者正常比例，即AC/A比率高。兩種不同類(lèi)型的斜視對(duì)治療的反應(yīng)是不同的，前者可

25、以期待在屈光矯正的情況下斜視地以消失，后者則不能如此期待。對(duì)高AC/A的內(nèi)斜視可使用雙光鏡片，還可用縮瞳劑，因?yàn)榫植拷逘罴【o張，可減少使用中樞性調(diào)節(jié)，相應(yīng)減少了調(diào)節(jié)性輻輳，內(nèi)直肌減弱術(shù)可以改變AC/A比率。,AC/A的測(cè)定,梯度法：,右 左,,5mm,再加-3D三棱鏡再測(cè)隱斜度 n,,) /D +PD,AC/A,,0,,斜視病歷的書(shū)寫(xiě)格式,視力： 矯正視力：散瞳驗(yàn)光：主訴：發(fā)病

26、年齡： 誘因： 家族史： 斜視特點(diǎn)： 復(fù)視特點(diǎn)：查體：第一眼位： 33cm 6m 右眼注視： -15 L/R1O0 -20 L/R150 左眼注視： -15 L/R150 -20 L/R200,0 ~ -200（間歇）,眼球運(yùn)動(dòng)：左眼內(nèi)上轉(zhuǎn)+