中國慢阻肺合并食管癌患者eras治療的現(xiàn)狀與展望審批版

1、,中國慢阻肺合并食管癌患者ERAS治療的現(xiàn)狀與展望,,,,審批編號: CN-8566 有效期：2020/1/8 僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，詳細處方資料備索,,第一章,中國慢阻肺合并食管癌外科治療的特點與現(xiàn)狀,第二章,中國慢阻肺合并食管癌外科治療的挑戰(zhàn)與展望,第三章,中國慢阻肺合并食管癌患者ERAS治療的實踐與發(fā)展,目,錄,CONTENTS,全球食管癌數(shù)據(jù)統(tǒng)計報告,中國是食管癌大國，發(fā)生率全球居首,,全球癌癥狀

2、況數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示（Globocan 2012）：80%的食管癌新發(fā)病例在發(fā)展中國家，而中國的食管癌新發(fā)病例占全球總新發(fā)人口的50%以上,Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015,65(2): 87-108.,中國食管癌類型以鱗狀細胞癌為主,食管癌分型（中國）,食管癌分型（美國）,,,,中國食管

3、癌發(fā)病類型與歐美國家存在明顯差異食管鱗癌約占所有食管癌病例90%以上，而歐洲、北美洲國家以食管腺癌為主，鱗狀細胞癌僅占26%,Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015,65(2): 87-108.,,術(shù)前臨床分期檢測手段緊跟國際,輔助診斷技術(shù),普通內(nèi)鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金標準[

4、1]。窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging, NBI) 已廣泛應(yīng)用于臨床,在食管鱗癌篩查方面較普通白光內(nèi)鏡[2]。CT掃描是目前國內(nèi)最常用于食管癌術(shù)前臨床分期的診斷方法。超聲內(nèi)鏡（EUS）在判斷食管癌的T分期上有明顯優(yōu)勢[3]。PET-CT在尋找遠處轉(zhuǎn)移灶比CT、EUS及全身骨掃描等更有臨床價值，總敏感性為71%（95%CI為62%~79%），特異性為93%（95%CI為87%~100%）[4]。,[1].李兆申

5、, 王貴齊. 中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見(2014年,北京)[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2015(4):220-240.[2].Muto M, Minashi K, Yano T, et al. Early Detection of Superficial Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck Region and Esophagus by Narrow Band I

6、maging: A Multicenter Randomized Controlled Trial[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2010, 28(9):1566.[3].趙元, 于在誠. 食管癌術(shù)前分期診斷方法的研究現(xiàn)狀及進展[J]. 醫(yī)學研究雜志, 2011, 40(3)

7、:17-20.[4].Vliet E P M V, Heijenbrokkal M H, Hunink M G M, et al. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-analysis[J]. British Journal of Cancer, 2008, 98(3):547.,胸外科患者特點：術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高,術(shù)后肺部并發(fā)癥在胸外科手術(shù)患者中的發(fā)生率遠

8、高于其他手術(shù)患者,1. Garcia Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, Lopez-Bastida J. Preoperative assessment.Lancet 2003;362:1749e59,,,,上腹部手術(shù),下腹部手術(shù),胸外科手術(shù),0-5%,16-17%,19-59%,肺部并發(fā)癥在不同手術(shù)中的發(fā)病率,美國1991-2001年間1777例接受食管癌切除術(shù)患者基線特征及術(shù)前危險因素情況：,食管癌患者中

9、，超1/5合并嚴重慢阻肺,,美國一項為期10年的前瞻性隊列研究對食管癌切除術(shù)后患者結(jié)局和影響因素進行了分析。結(jié)果顯示，22%的手術(shù)患者同時伴有重度COPD，COPD增加44%的30天死亡風險,Bailey S H, Bull D A, Harpole D H, et al. Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort[J]. The Annals of thor

10、acic surgery, 2003, 75(1): 217-222.,多因素回歸分析顯示，患者合并COPD，術(shù)后30天死亡風險增加44%,,慢阻肺合并食管癌患者如何治療？需要額外注意什么？,,,第一章,中國慢阻肺合并食管癌外科治療的特點與現(xiàn)狀,第二章,中國慢阻肺合并食管癌外科治療的挑戰(zhàn)與展望,第三章,中國慢阻肺合并食管癌患者ERAS治療的實踐與發(fā)展,目,錄,CONTENTS,學科體系建設(shè)：應(yīng)重視掌握多種手段的纖維內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)和術(shù)前

11、的準確分期，加強以外科為主的學科體系建設(shè)療效：5年生存率沒有明顯提高基層醫(yī)院綜合治療比例低：應(yīng)加強診療規(guī)范的普及和推廣,學科體系仍存在諸多挑戰(zhàn),鄭燕, 李印. 胸段食管癌術(shù)前新輔助治療模式現(xiàn)狀與探索[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2015, 31(11):702-704.,,食管內(nèi)鏡超聲是評價食管癌術(shù)前臨床分期最重要的檢查手段但實際臨床中超聲內(nèi)鏡應(yīng)用率僅為33%,臨床工作中對術(shù)前臨床分期重視不足,李兆申, 王貴齊. 中國早期食管

12、癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見(2014年,北京)[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2015(4):220-240.,Booka E, Takeuchi H, Nishi T, et al. The Impact of Postoperative Complications on Survivals After Esophagectomy for Esophageal Cancer[J]. Medicine (Baltimore), 2015

13、,94(33): e1369.,,一項回顧性研究，分析了402例接受食管癌切除手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況結(jié)果顯示：食管癌術(shù)后可發(fā)生呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等多個系統(tǒng)并發(fā)癥，且發(fā)生率較高。尤其對于慢阻肺合并食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥問題解決仍需不斷突破。,,術(shù)后并發(fā)癥問題仍未得到有效解決,美國1991-2001年間1777例接受食管癌切除術(shù)患者術(shù)后30d并發(fā)癥情況,食管癌患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高,,美國一項為期10年的前瞻性隊列研究對食管癌切除術(shù)后

14、患者結(jié)局和影響因素進行了分析。結(jié)果顯示，術(shù)后30天患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于其他并發(fā)癥發(fā)生率。,Bailey S H, Bull D A, Harpole D H, et al. Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort[J]. The Annals of thoracic surgery, 2003, 75(1): 217-222.,,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,,且

15、全麻術(shù)后氣道不適癥狀發(fā)生率更高,,全麻手術(shù)后氣道并發(fā)癥如咽喉痛、咳嗽、咳痰十分常見，除增加患者不適、延長患者住院時間外，還可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至誘發(fā)其他系統(tǒng)的疾病,即使在非氣管插管患者中發(fā)生率也達到3.3%~17.5%[2],插管患者 24%~100%會發(fā)生術(shù)后呼吸道不適癥狀 [1],[1] Christensen A M, Willemoeslarsen H, Lundby L, et al. Postoperative th

16、roat complaints after tracheal intubation.[J]. BJA: British Journal of Anaesthesia, 1994, 73(6):786-7.[2] Higgins PP, Chung F, Mezei G. Postoperative sore throat after ambulatory surgery. British Journal of Anaesthesia

17、2002; 88:582–4.,食管癌術(shù)后恢復時間長仍飽受詬病,,,《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》（2016年）數(shù)據(jù)顯示：食管惡性腫瘤術(shù)后平均住院日為16.3天，在外科常見普通疾病及各大惡性腫瘤前列。術(shù)后恢復時間長仍是食管癌外科難題,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編. 中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M]. 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2016.,食管癌術(shù)后恢復時間長始終飽受詬病,,因此，完善圍手術(shù)期管理是未來發(fā)展重要內(nèi)容,近年圍手術(shù)期管理熱點

18、研究,近年圍手術(shù)期管理熱點研究,檢索關(guān)鍵詞為 ("oesophagectomy"[All Fields] OR "esophagectomy"[MeSH Terms] OR "esophagectomy"[All Fields]) AND perioperative[All Fields]檢索數(shù)據(jù)庫為pubmed,,中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復專家委員會. 食管癌加速康復外

19、科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,,,,,中國食管癌外科先河,安全切除時代,根治切除時代,生活質(zhì)量時代,1940年4月吳英愷教授首次成功切除胸下段食管癌并行食管胃弓下吻合術(shù),1970~1990年擴大根治性切除、三切口三野清掃、聯(lián)合重建、輔助治療,1940~1970年開胸術(shù)、胸廓切除、淋巴切除、食道重建、術(shù)前放射治療,2000年以來微創(chuàng)手術(shù)EMR/ESD、

20、胸腔鏡手術(shù)、新輔助治療、ERAS路徑,01,03,02,04,外科治療理念不斷變革發(fā)展,中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復專家委員會. 食管癌加速康復外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,ERAS已成為系統(tǒng)完善優(yōu)化慢阻肺合并食管癌患者圍手術(shù)期管理的重要理念,中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復專家委員會. 食管癌加速康復外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版)[J]. 中華胸心血

21、管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,,ERAS可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,Shewale J B, Correa A M, Baker C M, et al. Impact of a Fast-Track Esophagectomy Protocol on Esophageal Cancer Patient Outcomes and Hospital Charges.[J]. Annals of Surgery, 20

22、14, 261.,P＜0.05,ERAS已證實可減少食管癌患者住院時間和費用,ERAS路徑治療費用減少[2],ERAS,傳統(tǒng)方案,[1]Sgourakis G, Gockel I, Radtke A, et al. Minimally Invasive Versus Open Esophagectomy: Meta-Analysis of Outcomes[J]. Digestive Diseases & Sciences,

23、2010, 55(11):3031-3040.[2]Lee L, Li C, Robert N, et al. Economic impact of an enhanced recovery pathway for oesophagectomy[J]. Br J Surg, 2013,100(10): 1326-1334.,ERAS,相比傳統(tǒng)方案，ERAS與食管癌術(shù)后住院時間減少顯著相關(guān)[1],歐元（歐）,基于中國特點，慢阻肺合并食管

24、癌ERAS具有更為重要的意義,最大限度減輕病理反應(yīng)與損傷最大限度保護、維持及最短時間恢復生理功能和狀態(tài),中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復專家委員會. 食管癌加速康復外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,,第一章,中國慢阻肺合并食管癌外科治療的特點與現(xiàn)狀,第二章,中國慢阻肺合并食管癌外科治療的挑戰(zhàn)與展望,第三章,中國慢阻肺合并食管癌患者ERAS治療的實踐與發(fā)展,目,

25、錄,CONTENTS,中國慢阻肺合并食管癌患者ERAS在實踐中前行,,,總結(jié)國內(nèi)外現(xiàn)有證據(jù)并結(jié)合我國自身特點及臨床實踐提出多項圍手術(shù)期管理措施建議,圍手術(shù)期,中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復專家委員會. 食管癌加速康復外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,術(shù)前宣教及風險評估,術(shù)前宣教應(yīng)重點介紹治療過程及手術(shù)方案，便于患者配合術(shù)后康復及早期出院計劃。,包括：術(shù)后體位

26、、早期經(jīng)口進食或者早期給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動、術(shù)后進食方法以及頸部吻合患者術(shù)后咳嗽排痰時頸部切口按壓姿勢的注意事項等。,宣教目的：,宣教內(nèi)容：,,,術(shù)前宣教是加速康復成功開展的非獨立預測因素[1],[1]Younis J, Salerno G, Fanto D, et al. Focused preoperative patient stoma education, prior to ileostomy formation a

27、fter anterior resection, contributes to a reduction in delayed discharge within the enhanced recovery programme[J]. International Journal of Colorectal Disease, 2012,27(1): 43.[2]中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復專家委員會. 食管癌加速康復外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(

28、2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,1,患者無特殊情況，可以適用一般ERAS方案,對嚴重營養(yǎng)不良的患者行營養(yǎng)支持治療后再進行加速康復路徑或者直接排除[1],術(shù)前行全量放療，新輔助化療以及嚴重糖尿病的患者，其術(shù)后吻合口瘺的風險增加，建議慎重進入加速康復路徑[2],無需調(diào)整,需調(diào)整方案,術(shù)前腸道準備,[1].中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復專家委員會. 食管癌加速康復外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(

29、2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.[2].Brady M，Kinn S，Stuart P．Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications [J／CD]． Cochrane Database SysI Rev，2003，(4)：CD004423．[3].Lassen K，Soop M，Ny

30、gren J，et a1．Enhanced Recovery After surgery(ERAS)Group．Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS) GIoup Decommendations[J]．一Arch surg，2009，144(10)：961969．

31、doi：10．1001／archsurg．2009．170．,傳統(tǒng)術(shù)前禁食方案,傳統(tǒng)觀念認為可降低麻醉中的誤吸風險但尚無明確證據(jù)支持,術(shù)前前一晚午夜后禁食，禁水,ERAS術(shù)前禁食方案[1],該措施可減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，降低術(shù)后肌肉損耗、減輕惡心和嘔吐癥狀，減少術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生，實現(xiàn)盡早出院[2],術(shù)前2小時前可進食清流質(zhì)食物,術(shù)前6小時前允許進食固體飲食,常規(guī)機械性腸道準備,傳統(tǒng)機械灌腸可能導致脫水及電解質(zhì)失衡，并可能增

32、加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險[3],食管癌腸道準備要求低，建議術(shù)前使用緩瀉劑，如乳果糖口服液、果導片等；必要時可給予瀉劑行腸道準備,ERAS術(shù)前腸道準備,2,李寧.中華胃腸外科雜志.2015;18:635-637.Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery: are there any modifiable risk factors?,,術(shù)后肺部并發(fā)癥

33、在不同外科手術(shù)中發(fā)生率,Low DE, Alderson D, Cecconello I, et al. International Consensus on Standardization of Data Collection for Complications Associated With Esophagectomy: Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG)[J]. A

34、nn Surg, 2015,262(2): 286.,外科手術(shù)中肺部并發(fā)癥類型,氣道管理,圍手術(shù)期氣道管理是ERAS的關(guān)鍵內(nèi)容,,慢阻肺合并食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥種類繁多，并會導致多種不良結(jié)局，且發(fā)生率明顯高于普通外科手術(shù)。因而ERAS尤為強調(diào)氣道管理內(nèi)容,3,,氣道管理在ERAS路徑涉及多個內(nèi)容,中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復專家委員會. 食管癌加速康復外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 3

35、2(12):717-722.,權(quán)威指南推薦：哮喘慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理十分必要,慢阻肺患者術(shù)前應(yīng)充分治療2,哮喘患者術(shù)前控制治療的重要性1,圍手術(shù)期規(guī)范的控制藥物治療十分重要，哮喘患者術(shù)前應(yīng)特別關(guān)注癥狀控制情況,慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥十分常見，是影響預后的重要因素低肺功能和/或有癥狀的慢阻肺患者術(shù)前應(yīng)充分治療以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,GINA 2017,GOLD 2018,1. GINA 2017 2. GOLD 2018,

36、藥物治療,支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素祛痰藥抗菌藥物,術(shù)前氣道管理有助提高呼吸機肌力和身體活動能力增加肺泡通氣功能，促進痰液排出，防治肺不張，有助患者預后術(shù)后對容易發(fā)生呼吸衰竭的患者應(yīng)及早給予無創(chuàng)正壓通氣,氣道管理常用治療方案,非藥物治療（呼吸功能鍛煉）,腹式呼吸訓練吸氣訓練器訓練,1. 車國衛(wèi), 李為民, 劉倫旭. 快速肺康復需要圍手術(shù)期流程優(yōu)化[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 216-220.,博

37、利康尼霧化液與普米克令舒在哮喘慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理中的作用--快速緩解氣道癥狀 改善肺功能,,緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài),緩解支氣管痙攣,促進排痰,,,,布地奈德,特布他林,減輕氣道炎癥反應(yīng),1. 支修益, 何建行, 劉倫旭,等. 多學科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2016年版)[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 3(7):641-645,,減輕氣道炎癥反應(yīng),保護咽喉黏膜,,特布他林聯(lián)合布地奈德抗炎解痙 協(xié)同增效,1

38、. P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182–191 2. Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255–263. 3. Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,布地奈德治療有助改善慢阻肺患者肺功能,1. Sebastián G G, et

39、 al. Archivos de Bronconeumología ((English Edition)), 2007, 43(5): 262-266.,一項研究納入30例因肺功能較差未能行手術(shù)的慢阻肺合并肺癌患者，進行呼吸康復訓練和藥物治療（包括沙美特羅、異丙托溴銨），對支氣管擴張試驗陽性患者加用布地奈德。治療2周，肺功能顯著改善。80%（24例）患者獲得手術(shù)機會1。,特布他林聯(lián)合布地奈德霧化治療緩解慢阻肺患者氣道癥狀,1

40、. 周桂蓮等.布地奈德與特布他林壓縮霧化吸入對慢阻肺疾病急性加重患者的臨床療效評價【J】.《抗感染藥學》2016,13(5) 1177-9,一項研究共納入110例慢阻肺急性加重患者，隨機分為2組（每組55例）；常規(guī)對癥治療組給予鎮(zhèn)咳，吸氧，擴張支氣管，靜脈滴注氨茶堿和抗感染等對癥治療，博利康尼聯(lián)合霧化組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用特步他林和布地奈德聯(lián)合霧化吸入治療，比較兩組氣促，咳嗽咳痰癥狀的臨床療效，治療前后肺功能指標值及不良反應(yīng)的發(fā)生情

41、況。結(jié)果表明：博利康尼聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療慢阻肺急性加重期患者，改善氣促，咳嗽，咳痰的臨床療效優(yōu)于常規(guī)對癥治療，且未見嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。,,麻醉用藥及預防鎮(zhèn)痛,術(shù)前麻醉用藥,對緊張型患者，在放置硬膜外導管時，給予短效抗焦慮藥，必要時術(shù)前晚可給予鎮(zhèn)靜藥物。不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥,術(shù)前預防鎮(zhèn)痛,硬膜外預防鎮(zhèn)痛能夠使開胸患者獲益,而局部浸潤麻醉能夠使腹部外科患者獲益。推薦食管癌ERAS患者術(shù)前應(yīng)用合適的預防鎮(zhèn)痛方式,控制應(yīng)激、

42、減少術(shù)后不良反應(yīng)[1],防止疼痛刺激過程中痛覺敏感化[2],[1]. Kranke P, Redel A, Schuster F, et al. Pharmacological interventions and concepts of fast-track perioperative medical care for enhanced recovery programs[J]. Expert opinion on pharmacoth

43、erapy, 2008, 9(9): 1541-1564.[2]. Kissin I. Preemptive analgesia[J]. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 2000, 93(4): 1138-1143.,4,術(shù)中麻醉方案,中胸段硬膜外麻醉仍是目前的 金標準,有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、

44、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛和促進腸功能恢復,術(shù)中-術(shù)式選擇,P=0.0094,MIE可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,生存率無顯著差異,胸腔鏡下MIE明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放式根治性手術(shù),Sgourakis G, Gockel I, Radtke A, et al. Minimally Invasive Versus Open Esophagectomy: Meta-Analysis of Outcomes[J]. Digestive Diseases & Sc

45、iences, 2010,55(11): 3031-3040.,5,,避免術(shù)中低溫,持續(xù)2h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫降低復溫過程中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇機體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，損害凝血機制以及白細胞功能，術(shù)后切口感染率上升3倍低體溫可導致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制以及藥物代謝異常。避免術(shù)中低體溫可以減少這些不良反應(yīng)，加速術(shù)后患者的恢復推薦在術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫及采用必要的保溫措施，如保持

46、溫暖環(huán)境、覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等,Wilmore DW. From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients[J]. Ann Surg, 2002,236(5): 643-648.,下丘腦體溫調(diào)節(jié),6,術(shù)中液體管理 面臨雙重挑戰(zhàn),,2016年《食管癌加速康復外科技術(shù)應(yīng)用專家共識推薦》

47、,7,中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復專家委員會. 食管癌加速康復外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,不予常規(guī)放置鼻胃管,一項回顧性研究，共納入1990-2004年間149例行食管癌開胸手術(shù)患者，分析常規(guī)放置鼻胃管對食管癌術(shù)后并發(fā)癥的影響結(jié)果顯示，未放置鼻胃管患者RTI發(fā)生率顯著降低，而鼻胃管放置可能與食管癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥有關(guān),呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率,呼吸道并發(fā)癥

48、發(fā)生率更低,食管癌術(shù)后鼻胃管放置與呼吸道并發(fā)癥有關(guān),Sato T, Takayama T, So K, et al. Is retention of a nasogastric tube after esophagectomy a risk factor for postoperative respiratory tract infection?[J]. Journal of infection and chemotherapy, 20

49、07, 13(2): 109-113.,,,痰液,胃液,兩者細菌種類存在70%一致性,,細菌學檢測顯示,8,術(shù)后 - 營養(yǎng)支持,[1] 李印, 孫海波. 食管癌加速康復外科治療的進展及展望[J]. 中華胸部外科電子雜志, 2017, 4(3).[2] Lewis S J, Egger M, Sylvester P A, et al. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after g

50、astrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials[J]. Bmj, 2001, 323(7316):773-776.[3] Sun H, Liu X, Zhang R, et al. Early oral feeding following thoracolaparoscopic oesophagectomy for oe

51、sophageal cancer[J]. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery, 2015, 47(2):227-33.,67%,經(jīng)口進食是最符合生理的營養(yǎng)給予方式手術(shù)當天或者術(shù)后第1天早期經(jīng)口進食是非上消化道加速康復外科的標準[2]。對

52、于食管癌而言，術(shù)后第1天經(jīng)口進食也是安全可行的，并不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[3]食管癌ERAS計劃口服營養(yǎng)在手術(shù)前以及術(shù)后第1天開始。不能開展術(shù)后第1天經(jīng)口進食的單位，可通過管飼盡早給予場內(nèi)營養(yǎng),通過充分咀嚼（“50次咀嚼法”） 讓患者術(shù)后當天即可進軟食,,9,術(shù)后- 胸、腹腔引流,[1] 多學科圍手術(shù)期氣道管理專家共識 (2016 年版)[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016 (7): 641-645,胸腔引流,腹

53、腔引流,止血完善情況下可不予常規(guī)留置胸腔引流管，或盡早拔除建議食管床留置縱膈引流管，可部分替代常規(guī)胸管引流功能不放置胸腔管的情況下，可采用床邊B超、X線胸片、胸部CT平掃等作為輔助診療手段，以判斷胸腔內(nèi)情況。推薦首選便于操作的床邊B超,完善止血情況下不推薦常規(guī)放置腹腔引流管，若放置腹腔引流管，建議盡早拔除，以減少對術(shù)后恢復的不良影響推薦術(shù)后3h、6h、12h常規(guī)床邊B超觀察胸腔積液或出血情況,10,中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復專

54、家委員會. 食管癌加速康復外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,術(shù)后鎮(zhèn)痛 – 多模式鎮(zhèn)痛,傳統(tǒng)食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的缺點[1],充分鎮(zhèn)痛是ERAS術(shù)后管理的核心組成部分[2]多模式鎮(zhèn)痛的重要原則是NSAIDs類抗炎鎮(zhèn)痛藥為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少腸麻痹等并發(fā)癥，促進患者早期康復[3],ERAS推薦多模式鎮(zhèn)痛方法,[1] Schatz C. E

55、nhanced Recovery in a Minimally Invasive Thoracic Surgery Program[J]. Aorn Journal, 2015, 102(5):482.[2] Loop T. Fast track in thoracic surgery and anaesthesia: update of concepts[J]. Current Opinion in Anaesthesiology,

56、 2016, 29(1):20.[3].American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Ane

57、sthesiologists Task Force on Acute Pain Management[J]. Anesthesiology, 2004, 100(6): 1573.,11,,術(shù)后腸麻痹的預防,應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛可縮短術(shù)后腸麻痹的時間[2]術(shù)中盡量減少液體輸入，維持合理的液體輸入量，以減輕可能出現(xiàn)的腸粘膜水腫，促進術(shù)后腸功能恢復預防術(shù)后腸麻痹的策略還包括實施微創(chuàng)手術(shù)、不插鼻飼管、咀嚼口香糖、早期進食和下床

58、活動,ERAS促進腸胃功能恢復措施,研究顯示： 腸麻痹發(fā)生可延遲患者的經(jīng)口早期進食時間，導致患者不適，延長住院時間[1],[1]Kehlet H. Postoperative ileus--an update on preventive techniques.[J]. Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology, 2008, 5(1

59、0):552.[2]White P F, Kehlet H, Neal J M, et al. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care[J]. Anesthesia & Analgesia, 2007, 104(6):1380.,12,術(shù)后尿管放

60、置影響患者的早期活動,一項評價早期尿管拔除加速患者恢復有效性的Meta分析，納入7所醫(yī)院336例患者。 結(jié)果表明：早期尿管拔除可縮短住院時間。,慢阻肺合并食管癌ERAS路徑推薦：,食管癌術(shù)后留置尿管主要是預防麻醉后尿潴留術(shù)后第1天拔除不增加重新置管的風險，還會降低尿路感染風險,13,Chia Y Y, Wei R J, Chang H C, et al. Optimal Duration of Urinary C

61、atheterization After Thoracotomy in Patients Under Postoperative Patient-controlled Epidural Analgesia[J]. Acta Anaesthesiologica Taiwanica, 2009, 47(4):173-179.,,術(shù)后- 早期活動,[1] Schatz C.. AORN journal, 2015, 102(5): 482-4

62、92.[2] 多學科圍手術(shù)期氣道管理專家共識 (2016 年版)[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016 (7): 641-645[3] Kaneda H, Saito Y, Okamoto M, et al General thoracic and cardiovascular surgery, 2007, 55(12): 493-498.,長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強度、損害肺功能及組織氧合，也會

63、增加發(fā)生下肢靜脈血栓形成的風險。使用便攜式的胸段硬膜外止痛泵或者常規(guī)使用NSAIDs通?？梢院芎玫剡M行術(shù)后止痛，這是促進患者早期活動的重要保證。根據(jù)患者客觀情況，每天計劃及落實患者的活動量，并且應(yīng)建立患者的活動日記,一項系統(tǒng)回顧性分析，共納入9項術(shù)后早期活動相關(guān)的實證研究。結(jié)果表明，術(shù)后早期下床活動可減少患者深靜脈血栓風險，可維持或改善肺功能，并減少住院時間。,14,,慢阻肺合并食管癌ERAS推薦：在無相關(guān)禁忌的情況下早期下床活

64、動,,Pashikanti L, Von A D. Impact of early mobilization protocol on the medical-surgical inpatient population: an integrated review of literature[J]. Clinical Nurse Specialist, 2012, 26(2):87-94.,,謝 謝！,,,,僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，詳細處

65、方資料備索請通過以下任一方式將不良事件報告給阿斯利康中國：電話：4008208116，8008208116；電郵: China.AZDrugSafety@astrazeneca.com ；傳真：86 21 38683551；在線報告：https://aereporting.astrazeneca.com”,普米克®令舒®簡明處方資料,【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。建議在其他方式給予類固醇

66、治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸液。 如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的40～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不

67、能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。 起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量： 成人：一次1～2mg，一天二次。 兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次0.5～1mg，一天二次。 兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。 【不良反應(yīng)】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰

68、劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者報告的發(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、