急性顱腦損傷頭顱ct動(dòng)態(tài)掃描觀察的研究

1、1,前言,重度顱腦損傷的治療是神經(jīng)外科臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。長(zhǎng)期以來,在該領(lǐng)域未見有重大突破。近幾年來實(shí)施了以顱腦損傷重癥監(jiān)護(hù)為核心，包括亞低溫、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、血液流變學(xué)監(jiān)測(cè)、生物活性因子治療等在內(nèi)的的綜合治療方案，取得了較好的臨床療效，死亡率由60%~90%下降到目前的30%~40%，部份報(bào)道在30%以下。,2,前言,目前認(rèn)為，對(duì)急性顱腦損傷及時(shí)的診治并采用預(yù)防性措施是降低死亡率的關(guān)鍵，而及時(shí)的恰當(dāng)?shù)娘B腦CT動(dòng)態(tài)檢查是其中的重要環(huán)節(jié)

2、。,3,急性顱腦損傷CT動(dòng)態(tài)觀察實(shí)例,4,項(xiàng)目來源,我院是北海市最大的醫(yī)院，而我科在本市開展神經(jīng)外科手術(shù)最多，病人來源較多。在醫(yī)院1995年5月引進(jìn)CT后，就嘗試開始顱腦外傷的臨床應(yīng)用研究，經(jīng)初步應(yīng)用總結(jié)后發(fā)現(xiàn)在指導(dǎo)臨床治療方面有一定效果，遂開展進(jìn)一步的應(yīng)用研究。由于交通和基礎(chǔ)設(shè)施的高速發(fā)展，各類交通事故日益增多，尤其急性顱腦外傷病人增量較大。2000年3月獲準(zhǔn)承擔(dān)經(jīng)北海市科委立項(xiàng)的《急性顱腦損傷頭顱CT掃描動(dòng)態(tài)觀察研究》科研項(xiàng)目 ，項(xiàng)

3、目編號(hào)：北科項(xiàng)字[2000]4號(hào)。,5,項(xiàng)目的目的,對(duì)項(xiàng)目合同要求的100多例急性顱腦損傷病例進(jìn)行CT動(dòng)態(tài)掃描觀察，研究顱腦原發(fā)性及繼發(fā)性損傷的CT影像與臨床的相關(guān)性，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。,6,對(duì)象和方法,選擇發(fā)生顱腦損傷在3天內(nèi)的住院患者，在入院時(shí)及入院后第1、2、3、7天等不同時(shí)段進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT掃描觀察。并在72小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)復(fù)查CT二次以上。常規(guī)層距厚10mm平掃，對(duì)可疑部位薄掃，重點(diǎn)觀察腦挫裂傷及與之相關(guān)的影像學(xué)變化。,7,,由

4、于顱腦損傷類型多、涉及范圍廣，因而本項(xiàng)目將急性顱腦損傷中的腦挫裂傷、腦腫脹及后顱窩損傷等分類觀察總結(jié)。,8,病例一般資料,男119例，女49例；年齡3～88歲，平均年齡36.7歲。交通事故傷93例，跌傷27例，墜落傷15例，打擊致傷15例，其它傷18例。傷后有原發(fā)性昏迷病史147例。入院時(shí)GCS評(píng)分＜8分48例，8～12分84例，13～15分36例。入院時(shí)出現(xiàn)腦疝致一側(cè)瞳孔散大者24例。,9,急性顱腦損傷（腦挫裂傷）觀察病例致傷原因,1

5、0,CT影像學(xué)檢查結(jié)果,11,Glasgow昏迷評(píng)分法,12,Glasgow預(yù)后評(píng)分法,13,腦挫裂傷CT分型觀察表,14,CT表現(xiàn)：,腦挫裂傷組:首次CT掃描168例損傷處腦組織表現(xiàn)為點(diǎn)或片狀高密度影，其中損傷額葉72例，顳葉45例，頂葉18例，多發(fā)性損傷33例。141例伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。39例環(huán)池受壓消失。57例中線結(jié)構(gòu)偏移。126例周圍見較明顯的水腫帶。伴發(fā)硬膜下血腫66例，硬膜外血腫18例。腦腫脹組除有腦腫脹的CT征象外

6、，56例合并有不同程度的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。其中二個(gè)以上部位的腦挫裂傷或腦內(nèi)多發(fā)性血腫37例。,15,遲發(fā)性血腫的形成,腦挫裂傷腦內(nèi)血腫形成132例，其中首次頭部CT掃描發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫36例，遲發(fā)性腦內(nèi)血腫形成96例。CT掃描復(fù)查腦內(nèi)出現(xiàn)新血腫距第一次掃描時(shí)間4~12小時(shí)27例，12~24小時(shí)36例，24~48小時(shí)21例，48~72小時(shí)12例。血腫量從10ml~60ml不等。,16,,17,,18,,19,CT表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系,我們根據(jù)腦

7、挫裂的損傷范圍，參照顱內(nèi)其他損傷存在與否及嚴(yán)重度，并結(jié)合GCS評(píng)分法進(jìn)行分型觀察。輕型：均行非手術(shù)治療，良好率91.7％，致殘率8.3%，無死亡病例；中型：非手術(shù)治療占60.7%，手術(shù)治療占39.3％，良好率75％，致殘率21.4%，死亡率3.6%；重型：手術(shù)治療56.2%，非手術(shù)治療43.8％，良好率43.7%，致殘率25％，死亡率31.2%。從上結(jié)果可以看出，對(duì)腦挫裂傷進(jìn)行綜合判斷后的CT分型方法，其嚴(yán)重度表達(dá)明確，與出院時(shí)的臨床結(jié)

8、果有明顯相關(guān)性，有助于指導(dǎo)治療方案的選擇及對(duì)腦挫裂傷預(yù)后的早期判斷,20,腦挫裂傷的病理生理特點(diǎn)與病情變化關(guān)系,腦挫裂傷的病理變化主要是腦組織碎化、壞死、出血和水腫。本組168例中有126例出現(xiàn)較明顯的病灶周圍水腫帶。132例腦挫裂傷腦內(nèi)血腫形成。而腦損傷區(qū)一些神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，又從不同的方面影響腦功能，造成腦組織不同程度的損害。對(duì)于遲發(fā)性血腫的成因，腦挫裂傷后存在小的出血源，由于腦水腫、腦腫脹等引起顱內(nèi)壓增高的因素對(duì)破裂的小血管起暫時(shí)的壓

9、迫作用，當(dāng)顱內(nèi)壓下降，即解除了對(duì)破裂小血管的壓迫，使之再次出血形成血腫。另外，大量使用高滲性脫水劑如甘露醇等致使顱內(nèi)壓降低過快，從而失去了這種填塞效應(yīng)，使已受損的血管重新出血是外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫形成的重要原因。,21,老年人病理生理特點(diǎn)與病情變化關(guān)系：,老年人因生理性腦萎縮，神經(jīng)細(xì)胞減少10~17％，有些部分甚至減少25~30％，致使蛛網(wǎng)膜下腔容積增大，橋靜脈變長(zhǎng)，加上老年人腦血管硬化變脆，顱腦損傷時(shí)橋靜脈易破裂出血，形成血腫，出血難

10、以自止，易形成較大顱內(nèi)血腫。入院時(shí)往往傷勢(shì)嚴(yán)重，本組16例入院時(shí)已呈腦疝狀態(tài)。,22,腦腫脹CT表現(xiàn)與預(yù)后,23,治療及轉(zhuǎn)歸,腦腫脹組開顱血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)26例，顱骨鉆孔硬膜下或硬膜外血腫清除7例，非手術(shù)治療45例。本組恢復(fù)良好29例，中殘5例，重殘2例，植物生存1例，死亡41例。輕度受壓20例中死亡2例，中度受壓34例死亡17例，重度受壓24例死亡22例。三者死亡率依次為 10％，50％，91.7％。72小時(shí)內(nèi)首次CT復(fù)查三腦室

11、及基底池受壓減輕者35例中存活30例，而加重的26例，雖經(jīng)手術(shù)減壓治療僅存活7例。提示死亡率與第三腦室的受壓程度密切相關(guān)。,24,腦腫脹 CT動(dòng)態(tài)觀察的意義,1.外傷后急性腦腫脹以稱為彌漫性腦腫脹是在嚴(yán)重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后，所發(fā)生的急性繼發(fā)損害，發(fā)生率約為10.5~29%。常于傷后2~4小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦組織廣泛腫大，病情惡化迅速，處理較為困難，往往于短期內(nèi)死于不可遏制的顱內(nèi)高壓，死亡率高達(dá)87.2%。,25,腦腫

12、脹的CT分型觀察的臨床意義,彌漫性腦腫脹往往在重型顱腦損傷后數(shù)小時(shí)行CT檢查即有明顯表現(xiàn)：腫脹的腦組織使腦室及基底池受壓變窄或消失、腦溝消失，大腦縱裂區(qū)可有高密度出血帶。CT掃描顯示腫脹的腦白質(zhì)CT值高于正?；虻扔谡！ｋS著腦水腫的加重，CT值逐漸下降。這種充血性腦腫脹以兒童和青少年多見，成人則多屬低密度腦水腫表現(xiàn)。本組病例采用輕、中、重型分類法觀察該方法方便記憶，且能較好地反映顱腦損傷后程度和彌漫性腦腫脹的病理演變過程,26,,2.

13、 外傷性腦腫脹有部份病人是腦水腫和腦血管擴(kuò)張兩種因素的影響，多系腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，引起腦血管急性擴(kuò)張，腦血液和局部血容量增加而致腦腫脹，但隨著顱內(nèi)壓增高和腦灌注壓的下降又隨之發(fā)生缺血，故腦水腫形成較快。這種發(fā)生發(fā)展過程只有通過CT的動(dòng)態(tài)掃描檢查，始能獲得。,27,腦室腦池系統(tǒng)CT影像與預(yù)后,腦室系統(tǒng)及基底池輕度受壓20例，死亡2例；中度受壓34例，死亡17例；重度受壓24例．死亡22例，72小時(shí)首次CT復(fù)查動(dòng)態(tài)對(duì)比三腦室受壓程度，無

14、改善者17例全部死亡。由此可見，第三腦室和基底池的受壓程度是估測(cè)病人顱內(nèi)壓和判斷預(yù)后的簡(jiǎn)單而可靠的指標(biāo)。,28,后顱窩小腦血腫CT觀察,29,后顱窩血腫CT動(dòng)態(tài)觀察臨床意義,后顱窩血腫多同時(shí)合并腦干損傷。多數(shù)傷后意識(shí)障礙不重，進(jìn)展至一定程度即保持穩(wěn)定，表現(xiàn)為顱壓增高及小腦半球功能障礙，但亦有少數(shù)患者受傷當(dāng)時(shí)即有嚴(yán)重意識(shí)障礙，或傷后早期意識(shí)障礙不重，但很快惡化，短期內(nèi)死亡。在當(dāng)枕部傷合并幕上損傷，當(dāng)清除幕上血腫后腦壓仍明顯增高者，應(yīng)警惕后

15、顱窩血腫的可能性。,30,CT表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系,1、動(dòng)態(tài)CT觀察不僅能顯示小腦內(nèi)血腫的大小及部位，還可觀察腦干環(huán)池和四腦室情況，判斷有無腦積水。 根據(jù)CT所見血腫分為半球型及中線型兩類，此分型有利于確定治療方案和判斷預(yù)后。 血腫大小亦是估計(jì)病情的重要因素。 較大的小腦內(nèi)血腫，只要CT 顯示腦干池完整，即使術(shù)前患者昏迷程度很深，亦應(yīng)積極手術(shù)，術(shù)后患者亦可能得以恢復(fù)。 中線型血腫由于臨近腦干而危害很大，因此該部位小血腫亦應(yīng)早期手術(shù)。,31,

16、,2、對(duì)腦干及其周圍腦池壓力增高明顯的病人,在CT上表現(xiàn)為腦干增粗,環(huán)池、基底池和四疊體池明顯縮小或消失，如合并有腦干周圍組織的挫傷如小腦挫傷則是后顱窩減壓手術(shù)的適應(yīng)癥。,32,研究結(jié)論 1,對(duì)于急性顱腦損傷患者必須早診斷、早治療，對(duì)GCS評(píng)分低，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，CT提示有較大顱內(nèi)血腫、充分減壓。術(shù)后加強(qiáng)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)和綜合治療，結(jié)合動(dòng)態(tài)CT掃描，嚴(yán)密觀察病情變化，防止并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦CT復(fù)查提示顱內(nèi)壓病情惡化，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。

17、腦挫裂傷在顱腦損傷中較為常見。本研究中提出的按CT影像學(xué)結(jié)果結(jié)合臨床癥狀分為輕型、中型及重型三種類型觀察，其嚴(yán)重度表達(dá)明確，與出院時(shí)的臨床結(jié)果有明顯相關(guān)性，有助于指導(dǎo)治療方案的選擇及對(duì)腦挫裂傷預(yù)后的早期判斷。,33,研究結(jié)論 2,對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行CT檢查并跟蹤觀察中腦周圍池的變化，可很好地反映病情和治療效果，準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)預(yù)后。本研究提出的CT分型方法與顱腦損傷患者預(yù)后密切相關(guān)，既有利于發(fā)現(xiàn)早期征象，又能反映病理改變程度，對(duì)預(yù)后作出客觀估

18、計(jì)，但在評(píng)判過程中要注意雙側(cè)對(duì)比，排除顱窩偽影的影響。CT掃描是診斷彌漫性腦腫脹的主要手段，腦血管擴(kuò)張的腦腫脹表現(xiàn)為高密度或等密度，而腦水腫引起的則表現(xiàn)為低密度，這對(duì)于選擇血管收縮劑或應(yīng)用抗腦水腫劑有重要意義。,34,研究結(jié)論 3,傷后72小時(shí)是外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成的高峰，因此在傷后3天內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，條件許可時(shí)可行動(dòng)態(tài)CT掃描。復(fù)查CT或行動(dòng)態(tài)掃描的指征包括:意識(shí)障礙無明顯好轉(zhuǎn)或逐漸加重;血腫清除后一度好轉(zhuǎn)后又逐漸加重；

19、神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)新的陽(yáng)性體征特別是一側(cè)瞳孔散大者，甚至是急腦疝征象者；對(duì)沖性腦挫裂或者減速性腦損傷或者經(jīng)減壓和強(qiáng)力脫水的患者，也應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行CT動(dòng)態(tài)觀察。,35,研究結(jié)論 4,對(duì)于后顱窩的顱腦損傷，凡意識(shí)障礙較輕，CT掃描四疊體池、環(huán)池完整，四腦室無受壓移位，血腫量10ml，或中線型血腫，應(yīng)不失時(shí)機(jī)盡早手術(shù)。我們認(rèn)為顱后窩腦池消失是伴發(fā)腦干損傷和預(yù)后不良的可靠標(biāo)志。,36,結(jié)束語(yǔ),通過本研究對(duì)顱腦損傷臨床表現(xiàn)及影像學(xué)綜合