顱腦損傷課件

1、,顱 腦 損 傷 Craniocerebral Injury 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科 教授 趙叢海,第一節(jié) 概 述,（一）顱腦損傷機(jī)制（Mechanism of craniocerebral injury) 1 直接損傷（brain injury due to direct violence） 1)加速性損傷(accelera

2、tion injury) 2)減速性損傷（deceleration injury） 3)擠壓性損傷 (Crush injury) 2 間接損傷 （brain injury due to indirect violence） 1)傳遞性損傷(craniovertebral junction injury) 2)揮鞭樣損傷（whiplash injury）

3、 3)創(chuàng)傷性窒息（traumatic apenea）,,（二） 傷情分級(jí)及判斷(Scale and judgement of injury) GCS(格拉斯哥昏迷計(jì)分) 睜眼反應(yīng)（E） 言語反應(yīng)（V） 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）自動(dòng)睜眼 4 切 題 5 遵 囑 6呼喚睜眼 3

4、 不切題有錯(cuò)誤 4 定 位 5刺痛睜眼 2 語無倫次 3 逃 避 4不睜眼 1 只能發(fā)言 2 屈 伸 3 不 語 1 伸

5、 直 2 無反應(yīng) 1,G O S良好：成人恢復(fù)工作，兒童及青 年就學(xué)中殘：生活自理重殘：需他人照顧生活植物生存死亡,第二節(jié)       頭皮損傷 （Sca

6、lp injury）,,第三節(jié) 顱骨骨折 （Skull fracture）,,(一)顱蓋骨折(Skull vault fracture) 1 分類（classification） 1）依骨折線形態(tài) 線性骨 折linear fracture 凹陷骨 折 depressesd fracture 2）依骨折暴露與否

7、 閉合性骨折closed fracture 開放性骨折 open fracture,,2 診斷（diagnosis）,3 治療（treatment）,1)  手術(shù)治療指征 ①凹陷深度>1.0cm ②大面積凹陷引起IIP者 ③功能區(qū)骨折引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者 ④引起epileptic seizure 者 ⑤ 骨折

8、片刺入腦內(nèi)者 ⑥兒童應(yīng)積極復(fù)位 2）手術(shù)方法,分類和臨床表現(xiàn) （classification and clinical manifestation）分類按發(fā)生部位進(jìn)行,(二）顱底骨折 skull base fracture,顱前窩(anterior skull fossa),軟組織出血：眼瞼及球結(jié)膜下、熊貓眼 征（眼鏡征） CSF 漏 ：鼻漏 額漏

9、、篩漏→鼻腔顱神經(jīng)損傷 ：篩板骨折Ⅰ 視神經(jīng)管骨折Ⅱ 腦 損 傷 ：額極及額葉眶面大血管損傷 ：可形成顱內(nèi)積氣,顱中窩(middle skull fossa),軟組織出血:顳肌下出血→顳部軟組織腫脹、壓痛（骨折線可限于一側(cè)，也可經(jīng)蝶骨體到達(dá)對(duì)側(cè)CSF 漏 ：耳漏，也可鼻漏顱神經(jīng)損傷：巖骨骨折 Ⅶ、Ⅷ 蝶骨骨

10、折Ⅱ－Ⅵ腦 損 傷 ：顳葉底面大血管損傷：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、致命性鼻大 出血（ICA破裂孔處或ICA管處破 裂）,顱后窩(posterior skull fossa),軟組織出血 :枕下及乳突部淤斑CSF 漏 ：無顱神經(jīng)損傷：頸V孔 Ⅸ－Ⅺ

11、 舌下N孔 Ⅻ腦 損 傷 ：小腦或腦干（主要是延髓）大血管損傷：無,,2 診 斷,3 治 療,第四節(jié)        腦損傷 (brain injury),（一）   腦震蕩（cerebral concussion）,1 發(fā)生機(jī)制（mechanism）2病

12、 理（Pathology）3 臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）1)      短暫的意識(shí)喪失：<30min2)      生命體征3)      逆行性遺忘（近事遺忘）4)      醒后癥狀5)

13、      神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征4 輔助檢查5 診 斷6 治 療,（二）腦挫裂傷(cerebral contusion and laceration),1 病理（pathology） 1）原發(fā)性改變 2）繼發(fā)性改變  &

14、#160;  （1）早期改變 ①出血 ②局限性腦水腫 ③彌漫性腦腫脹 （diffuse cerebral swelling) （2）晚期改變 ① 腦膜腦瘢痕 ② 腦萎縮 ③囊腫形成: csf 囊腫 、 腦內(nèi)血腫后囊腫、腦壞死軟化后囊腫（多同時(shí)存

15、 在）④ hydrocephalus: obstructive or communicating ⑤外傷性腦室穿通畸形traumatic porencephaly),2 臨床表現(xiàn) (clinical manifestation),1) 意識(shí)障礙  2) 生命體征變化  3)

16、 神經(jīng)系統(tǒng)體征,,3     診斷（diagnosis ）     1) 病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 2) 頭顱平片 3) CT Scanning 4) MRI  5) Lumber puncture,,,,4

17、0;     治療 1)  觀察病情和一般處理 2) 手術(shù)治療：①繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫、保守治療　　　無效病情進(jìn)行性惡化 ②合并硬膜下、腦　　內(nèi)血腫產(chǎn)生明顯的IIP ③ 腦挫裂傷灶或血　　腫清除后病情一度好轉(zhuǎn)，以后有又惡化出　　現(xiàn)腦疝 　手術(shù)方法：腦挫裂傷灶清楚、額極或顳極　　切除、顳肌下減壓及去骨瓣減壓　 　3)  反復(fù)腰穿,（

18、三）   彌漫性軸索損傷 （diffuse axonal injury DAI）,是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。在重型顱腦損傷中占28％～50％。,1 病理（Pathology）,好發(fā)于神經(jīng)軸索聚集區(qū)，如胼胝體、腦干、灰白質(zhì)交界處、小腦、內(nèi)囊和基底節(jié)。 肉眼可見損傷區(qū)組織間隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明顯腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。顯微鏡發(fā)現(xiàn)軸

19、縮球（axonal retraction call）是確認(rèn)DAI的主要依據(jù)。Axonal retraction call 是軸索斷裂后，近斷端軸漿溢出膨大的結(jié)果。一般傷后12h出現(xiàn)，2周內(nèi)逐漸增多，持續(xù)2個(gè)月。,,依病理所見將DAI分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)－鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球、分布于軸索聚集區(qū)，以胼胝體和矢狀竇旁白質(zhì)區(qū)為主，Ⅱ級(jí)－除具Ⅰ級(jí)特點(diǎn)外，肉眼可見胼胝體有撕裂出血灶；Ⅲ級(jí)－除Ⅱ級(jí)特點(diǎn)外，尚可見腦干上端被外側(cè)組織撕裂出血灶。2 Clinic

20、al manifestation 同重度腦挫裂傷,,3 Diagnosis 確診主要依靠影像學(xué)檢查。然而，CT、MRI均不能顯示受損的軸索，只能以組織撕裂出血作為診斷的間接依據(jù)。在高分辨CT上組織撕裂出血表現(xiàn)為小灶狀高密度影，一般不伴周圍水腫或其它損害。但無出血的撕裂組織CT不能顯示，因此CT正常不能除外DAI。MRI優(yōu)于CT。 在DAI急性期，組織撕裂出血灶T1像呈高信號(hào)，T2像呈低信號(hào)，非出血性組織撕裂T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)。

21、,,目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： ①傷后持續(xù)昏迷（>6小時(shí)） ②CT示腦組織撕裂出血或正常 ③ICP正常但臨床狀態(tài)差 ④無明確腦結(jié)構(gòu)的傷后持續(xù)Vegetative state ⑤創(chuàng)傷后期diffuse encephalatrophy ⑥ 尸檢見特征性病理改變 近年來認(rèn)為：primary brain stem injury 是最重的（Ⅲ級(jí)）DAI，而Brain Concussion是最輕的D

22、AI。,4       Treatment,盡管DAI的基礎(chǔ)研究取得了一些進(jìn)展，但治療方面仍無突破。治療同cerebral contusion and laceration. 如治療過程中出現(xiàn)顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦水腫，需手術(shù)清除血腫或行減壓術(shù)。,,5      Prognosis 很差 Mortality 和mo

23、rbidity很高。國內(nèi)－Mortality 64％。幾乎所有外傷后vegetative State 和1／3的死亡均由DAI引起。 原因： ①腦干損傷至功能衰竭 ②持久意識(shí)障礙導(dǎo)致的多系統(tǒng)并發(fā)癥。,（四）   原發(fā)性腦干損傷（primary brain stem injury）,原發(fā)性－受傷當(dāng)時(shí)直接發(fā)生的腦干損傷繼發(fā)性－腦疝所致

24、 1 pathology 2 clinical manifestation 腦干內(nèi)的結(jié)構(gòu)： 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(reticular tissue) 顱N核(cranial nerve nucleus) 運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)束(motor and sense track) 植物N(vegetative nerve) 呼吸循環(huán)中樞(respiration and c

25、irculation centre),,1) 意識(shí)障礙（disturbance of consciousness） 2 )瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng) (pupils and eyeball motor) 3）錐體束征 4）呼吸功能紊亂 ：呼吸中樞分布于延髓、橋腦、中腦下端的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，由呼氣、吸氣、長吸和呼吸調(diào)節(jié)中樞組成。 ①中腦下端、橋腦上端的呼

26、吸調(diào)節(jié)中樞受損 －呼吸節(jié)律紊亂（陣－施氏呼吸）－潮式 呼吸 如transtentorial herniation ②橋腦中下部的長吸中樞受損－抽泣樣呼吸 ③延髓的呼氣和吸氣中樞受損－呼吸停止。 如急、慢性transforaman magna herniation,,5）心血管功能紊亂

27、 延髓有心跳加速中樞、心跳抑制中樞；血管 收縮中樞和血管舒張中樞。 ① 嚴(yán)重?fù)p傷延髓：呼吸、心跳立即停止。 ② 腦疝初期：呼吸節(jié)律紊亂。心跳及BP變化不 明顯或BP↑，pluse↓ ③ 腦疝晚期－枕大孔疝：呼吸停止，BP ↓，心 跳還可持續(xù)一段時(shí)間，最后停搏。 6）植物神經(jīng)功能紊亂 ① 體溫（body temperature） ② 內(nèi)臟癥狀,,3 Diagnosis,

28、4   Treatment,（五） 丘腦下部損傷 （hypothalamus injury）,1 Pathology 2 clinical manifestation 1) 意識(shí)障礙 2）體溫調(diào)節(jié)障礙 3）尿崩癥 4）消化道出血5）循環(huán)呼吸紊亂6）糖代 謝紊亂 3  Diagnosis

29、 4  Treatment 1）尿崩癥 2）消化道出血,第五節(jié)        顱內(nèi)血腫 Intracranial Hematoma,分 類 按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間： 急性血腫 （3 天 內(nèi)） 亞急性血腫 （4 － 21天）

30、 慢性血腫 （22日以上） 按部位： extradural hematoma subdural intracerebral,一 硬腦膜外血腫 (Extradural Hematoma ),（一）出血來源和血腫部位 1. 腦膜中動(dòng)脈出血 1）主干出血－顳部血腫；

31、2）前支出血－額或額頂部 3）后支出血— 顳及顳頂部。有時(shí)伴行的腦膜 中V出血。偶見外傷性腦膜中A瘤破裂出血。 2.   腦膜前動(dòng)脈出血 – 額極及額底部； 3.  上矢狀竇出血－旁及跨竇性血腫。 橫竇出血－顱后窩血腫；枕極及顱后窩騎跨 性血腫 4．板障及導(dǎo)血管出血－骨折局部血腫。,,（二） Clinic