閉合性顱腦損傷課件

1、閉合性顱腦損傷(急性硬膜外血腫),謝明祥 教授,【考綱要求】 1．頭皮損傷的處理原則。 2．顱骨骨折：①顱骨線狀骨折診斷； ②凹陷骨折手術(shù)指征； ③顱底骨折臨床表現(xiàn)及處理。 3．腦損傷： ①腦震蕩診斷及治療； ②彌漫性軸索損傷的臨床特點(diǎn)； ③腦挫裂傷臨床表現(xiàn)；

2、 ④腦干損傷臨床表現(xiàn)。,4．顱內(nèi)血腫： ①硬腦膜外血腫形成機(jī)制； ②硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)； ③硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)； ④慢性硬腦膜下血腫診斷； ⑤顱內(nèi)血腫的CT、MRI表現(xiàn)； ⑥顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證。5．病人意識狀態(tài)評估：①Glasgow昏迷評分

3、法； ②傳統(tǒng)的分法。,【考點(diǎn)縱覽】 1．嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克。 2．當(dāng)頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，出血反而較多。 3．線性骨折后易繼發(fā)硬膜外血腫。 4．注意凹陷性骨折手術(shù)指征。 5．由于顱底骨折通過顱底的孔道（鼻腔、耳）與外界相通，是內(nèi)開放性顱腦損傷，不屬于閉合性顱腦損傷。 6．顱底骨折的診斷

4、主要靠臨床表現(xiàn)。注意鼻漏時混合血液與單純鼻出血的鑒別。 7．顱底骨折通過X線攝片通常不能發(fā)現(xiàn)骨折線。,8．注意耳漏和鼻漏不能堵塞。 9．彌漫性軸索損傷CT可見皮髓質(zhì)交界處、胼胝體等靠近中線區(qū)域有多個點(diǎn)狀出血灶。 10．外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴(yán)重性在于引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝。 11．急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當(dāng)再度進(jìn)入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。 12．慢性硬腦膜下血腫的診斷：①多見于中老

5、年；②不明顯的外傷史；③慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；④有精神癥狀；⑤有肢體偏癱和尿失禁；⑥最確切的診斷為CT檢查。 13．慢性硬腦膜下血腫的治療：鉆孔沖洗引流術(shù)。 14．急性硬腦膜外血腫：CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生。 15．急性硬腦膜下血腫（并發(fā)于腦挫裂傷）：CT表現(xiàn)為額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。,【基本知識】,(一)概念 閉合性顱腦損傷是指硬腦膜仍然完整的顱腦機(jī)械性損傷，

6、雖然頭皮和顱骨可能已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。更確切地說，應(yīng)當(dāng)是閉合性腦損傷。 閉合性顱腦損傷引起顱內(nèi)各層次和各結(jié)構(gòu)的損傷和出血。顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上≥20ml，幕下≥10ml，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)血腫。,【基本知識】,(二)分類根據(jù)致傷因素可分為原發(fā)性損傷： 暴力作用于腦組織的瞬間就已造成的損傷 腦震蕩

7、 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性損傷： 隨之產(chǎn)生的一系列病理生理改變 顱內(nèi)血腫 腦水腫 腦腫脹,硬腦膜外血腫,硬腦膜下血腫,腦內(nèi)血腫,慢性型,急性型,亞急性型,,：＜3日,：≧3周,顱內(nèi)血腫分類：,●部位：,●時間：,,：≧3日，＜3周,(二)分類,,,,接觸力： 物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急通內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部

8、腦損傷。,,(三)發(fā)病機(jī)理,【基本知識】,接觸力,？？？？,,,【基本知識】,,阻力,作用力,,,慣性力 受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動，使腦在顱內(nèi)因慣性急速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯、而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。,【基本知識】,【基本知識】,繼發(fā)性損傷的病理改變   顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫達(dá)到一定體積可引起顱內(nèi)壓增高 腦 水 腫：可見于挫裂傷或血腫附近的白質(zhì)內(nèi)，甚至可波

9、 及一側(cè)半球而進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高 腦 腫 脹：,【基本知識】,硬腦膜外血腫,？,【基本知識】,形成機(jī)制,出血,硬膜動脈靜脈竇板障,顱骨與硬膜之間,,硬膜與顱骨分離,再出血,血腫增大,,,,外傷,【基本知識】,分布,,血腫最常發(fā)生于顳區(qū),顱蓋部血腫多見,【基本知識】,1．外 傷 史 ： 顳部直接暴力 → 骨折 → 腦膜中動脈2．意識障礙：,臨床表現(xiàn)與診斷,

10、【基本知識】,意識障礙的類型：①無原發(fā)腦損傷→無意識障礙→血腫形成→腦疝→意識障礙②原發(fā)腦損傷輕→短時間昏迷→中間清醒→血腫形成→腦疝→意識障礙③原發(fā)腦損傷重→血腫形成快→無中間清醒期→意識障礙進(jìn)行性加重,【基本知識】,3．瞳孔改變： 1）小腦幕切跡疝早期→患側(cè)瞳孔先縮小 2）動眼神經(jīng)和中腦受壓→患側(cè)瞳孔→進(jìn)行性擴(kuò)大,【基本知識】,4．錐體束征：,【基本知識】,5．生命體征； 1）常為進(jìn)

11、行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。 2）顳區(qū)的血腫：先小腦幕切跡疝，后枕骨大孔疝 3）額區(qū)或枕區(qū)血腫：可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生 枕骨大孔疝,【基本知識】,6．CT檢查： 1）定位、定量 2）占位效應(yīng) 3）腦損傷情況 4）血腫情況,【基本知識】,【診斷依據(jù)】,1．頭部外傷史；   2．傷后意識變化有

12、中間清醒期；   3．臨床上病人傷后有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)小腦幕切跡疝癥狀；   4．X線頭顱平片顯示骨折線經(jīng)過硬腦膜中動脈溝或靜脈竇；   5．CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下的凸透鏡形高密度占位。,【鑒別診斷】,急性硬膜下血腫： 硬膜下血腫的發(fā)生與受力機(jī)制有關(guān)，往往機(jī)械性損傷更重。受傷后昏迷時間長，極少出現(xiàn)中間清醒期。CT顯示為新

13、月樣高密度或混雜密度改變,【進(jìn)一步檢查】,定時復(fù)查頭顱CT，以決定手術(shù)時機(jī)。,非手術(shù)指征 1、無進(jìn)行性意識障礙和顱內(nèi)壓增高的癥狀或經(jīng)嚴(yán)密觀察上述癥狀已有好轉(zhuǎn)； 2、幕上血腫體積<30ml，幕下血腫體積<10ml，血腫的占位效應(yīng)不明顯(如中線結(jié)構(gòu)移位不超過5mm，腦室、腦池受壓不顯著)； 3、顱內(nèi)壓(腰)<2.67kPa(265mmH2O)。,【治療原則】,【治療原則】,手術(shù)指征： ①傷后表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)

14、壓增高，如意識進(jìn)行性惡化等； ②雖經(jīng)妥善的保守治療后病情仍舊惡化，甚至出現(xiàn)腦疝者； ③顱內(nèi)壓>2.7kPa(270 mmH2O)； ④CT上血腫出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，血腫體積幕上>40ml，幕下>10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位>10mm。,男性，8歲。頭部摔傷意識不清5小時。病兒于6小時前與同學(xué)打架摔倒在地，右顳部著地，當(dāng)即呼之不應(yīng)，l0分鐘后清醒并自行回家，但覺頭疼逐漸加重伴頻繁嘔吐，2小時后家人發(fā)現(xiàn)不

15、省人事，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，發(fā)現(xiàn)神志不清，血壓l40／100mmHg，脈搏60次／分，右側(cè)瞳孔大于右側(cè)瞳孔，對光反應(yīng)消失，用甘露醇250ml快速靜點(diǎn)后送上級醫(yī)院急診科。既往病史無特殊記載。查體：T 36．9℃，P 55次／分，R l6次／分，BP l50／100mmHg。淺昏迷，躁動，有呻吟。右顳部軟組織腫脹，表面皮膚擦傷，未觸及凹陷骨折，對疼痛刺激無反應(yīng)。雙眼球向右側(cè)凝視，右側(cè)瞳孔5mm，呈橢圓形，對光反應(yīng)消失；左側(cè)瞳孔2

16、．5mm，圓形，對光反應(yīng)存在。耳、鼻和口腔未見出血，左側(cè)鼻唇溝變淺。左側(cè)上下肢肌張力增高，右側(cè)上下肢肌張力正常，壓眶上神經(jīng)及針刺右側(cè)上下肢無活動反應(yīng)；右側(cè)上下肢可自主活動，對疼痛刺激有逃避反應(yīng)；淺反射消失。左側(cè)上下肢腱反射亢進(jìn)，左下肢Babinski征陽性。輔助檢查：頭顱X線平片：右顳骨線狀骨折。頭顱CT：右顳骨板下異常雙凸透鏡樣高密度影，左線右移。CT檢查如圖。,病例摘要,問題1：初步診斷考慮什么？問題2：為什么病人會出

17、現(xiàn)第二 次意識障礙？問題3：引起顱內(nèi)血腫的主要原 因是什么？,分析步驟：,(一)初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷： 急性閉合性重型顱腦損傷(GCS 7分) 1．右顳急性硬膜外血腫（小腦幕切跡疝形成） 2．右顳顱骨線狀骨折 3．右顳頭皮挫傷,分析步驟：,診斷依據(jù)： 1．左顳部直接受力史。 2．受傷后有中間清醒期。 3．出現(xiàn)意識障礙，劇

18、烈頭疼、嘔吐、同側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失，對側(cè)肢體偏癱，錐體束征陽性，雙側(cè)眼球向患側(cè)凝視等腦疝綜合征。 4．生命體征呈現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的改變：血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢。 5．影像學(xué)表現(xiàn)為右顳顱骨線狀骨折和右顳硬膜外血腫形成。損傷機(jī)制考慮為右側(cè)硬腦膜中動脈破裂后，出血快速淤積在硬腦膜外導(dǎo)致以上的臨床表現(xiàn)。,(二)鑒別診斷 應(yīng)與急性硬膜下血腫相鑒別。硬膜下血腫的發(fā)生與受力機(jī)制有關(guān)，往往機(jī)械性損傷更重。受傷后昏迷