輸液新技術(shù)picc的學(xué)習(xí)

1、,,主講人：王彩霞,輸液新技術(shù)PICC的學(xué)習(xí),Cvc---中心靜脈導(dǎo)管,,,,,,PICC 與 CVC 的比較,,PICC 外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置感染率低 (<2%)留置時(shí)間長 (數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液由 PICC?？谱o(hù)士完成,CVC 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高 (>26%)短期留置(2~4周）急重癥、大手術(shù)由麻醉師完成,植入式輸液港（

2、port）,優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)感染率低 最昂貴的途徑保留時(shí)間長 需手術(shù)置管 ` 需縫針無外露部分破裂 有胸部插管危 `

3、 險(xiǎn)身體外表完整 有可能脫出 ` 縫針口不限制活動(dòng),各條靜脈的尺寸,頭靜脈 直徑 6mm貴要靜脈（首選） 直徑 8mm腋靜脈 直徑 16mm鎖骨下靜脈 直徑 19mm無名靜脈 直徑

4、19mm上腔靜脈 直徑 20mm,PICC封管方法,對策：改良沖管技術(shù)：SASH的封管方法S:生理鹽水 A:藥物注射 S生理鹽水 H:肝素溶液封管肝素濃度：不影響病人凝血功能的最低肝素濃度，即：封管液的量應(yīng)為2倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積。封管的速度：以小于10/min的速度進(jìn)行封管的方式：SASH 封管的方法：正壓封管,為什么用＞10ml注射器沖管,1毫升注射器能產(chǎn)生200 psi（磅力/平方英寸）

5、 壓力(1379Kpa) 10毫升注射器能產(chǎn)生約25psi 壓力硅膠導(dǎo)管的破損壓力是40-60 psi壓力 注射器越小壓力越大 因此不能用小于10毫升的注射器,PICC留置期間并發(fā)癥,穿刺點(diǎn)感染導(dǎo)管破裂

6、導(dǎo)管移位導(dǎo)管阻塞靜脈血栓機(jī)械性靜脈炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,1.穿刺點(diǎn)感染,癥狀：局部紅、腫、熱、痛、有分泌物。 原因：與無菌技術(shù)有關(guān)、敷料選用不當(dāng) 患者免疫力低下。 處理：1.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 2.增加換藥頻次 3.合理使用換藥消毒液

7、、敷料 4.必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng),穿刺點(diǎn)感染的圖片,2.導(dǎo)管斷裂,表現(xiàn)：體外斷裂 體內(nèi)斷裂原因：1.撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管，造成導(dǎo)管部分?jǐn)嗔选?.高壓注射、暴力沖管所致，3.維護(hù)時(shí)，導(dǎo)管固定不當(dāng)，導(dǎo)管在貼膜下形成銳角或扭曲。,3.導(dǎo)管阻塞——癥狀,表現(xiàn)：給藥時(shí) 有阻力、 輸注困難、 無法

8、沖管、 無法抽到回血， 輸液速度減慢或停止。,導(dǎo)管阻塞——原因,1.機(jī)械性堵管：打折、盤繞、導(dǎo)管頂端貼血管壁，導(dǎo)管移位。2.藥物配伍禁忌3.未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管4.采血后未徹底沖管5.脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞6.靜脈血管內(nèi)膜損傷，纖維蛋白鞘形成。,導(dǎo)管阻塞----處理,檢查排除機(jī)械性阻塞藥物性阻塞和血凝性阻塞 10ml以上注射器緩慢回抽， 特殊技術(shù)：肝

9、素置換 使用尿激酶,4.導(dǎo)管移位——癥狀,滴速減慢輸液泵報(bào)警無法抽到回血外露導(dǎo)管長度增加輸液時(shí)疼痛,導(dǎo)管移位——原因,過度活動(dòng)、體位改變、消瘦劇烈咳嗽引發(fā)胸腔壓力的改變穿刺部位導(dǎo)管固定不牢，導(dǎo)管自行脫出,,導(dǎo)管移位——預(yù)防,正確固定導(dǎo)管穿刺時(shí)盡量避開肘窩首選貴要靜脈,5.機(jī)械性靜脈炎——癥狀,通常發(fā)生在1周內(nèi)，72小時(shí)內(nèi)多見。條索狀的改變，皮膚紅腫、有觸痛。好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8-10厘米。急性無菌性炎癥。,靜脈

10、炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級：無臨床表現(xiàn)癥狀。Ⅱ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和腫，靜脈無條索狀 改變，無硬結(jié)。Ⅲ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和腫，靜脈有條索狀 改變，無硬結(jié)。Ⅳ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和腫，靜脈有條索狀 改變，有硬結(jié)。,機(jī)械性靜脈炎——處理,抬高患肢避免劇烈活動(dòng)局部濕熱敷：用濕毛巾或25-50%硫酸鎂濕熱敷，3次/天，20分/次。喜療妥藥膏、燙傷膏外涂，3次/天遠(yuǎn)紅外線理療照射，每次30min，每日2次。,6.導(dǎo)管靜脈血栓,

11、概念：是指導(dǎo)管外壁或內(nèi)壁血凝塊的形成。是PICC最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。癥狀：液體流速減慢 遠(yuǎn)端肢體腫脹、皮溫增高，局部疼痛、 穿刺側(cè)肢體臂圍增加2厘米以上。 血管超聲診斷。,導(dǎo)管靜脈血栓---原因,導(dǎo)管型號和血管的大小不適宜穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜封管不規(guī)范PICC尖端的位置過淺，導(dǎo)管固定不穩(wěn)隨肢體活動(dòng)刺激血管內(nèi)膜患者高凝狀態(tài)或體質(zhì),導(dǎo)管靜脈血栓---預(yù)防,嚴(yán)格篩查需要

12、置管的病人盡量減少PICC對血管內(nèi)膜的損傷選用優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管、接頭，防止血液倒流預(yù)防靜脈炎的發(fā)生正確沖封管，尤其TPN高凝藥品，每8小時(shí)沖管1次。不要再導(dǎo)管肢體測血壓,導(dǎo)管靜脈血栓---健康宣教,置管側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)避免提重、舉高、外旋等動(dòng)作多飲水觀察PICC穿刺側(cè)肢體，如出現(xiàn)敷貼固定不牢、感染、疼痛、腫脹、皮溫高及皮膚顏色變化、感覺異常等情況及時(shí)通知處理。輸液及睡眠時(shí)避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體合理飲食，保持情緒穩(wěn)定，控制血糖

13、、血壓于正常范圍。,導(dǎo)管靜脈血栓---處理,疑似或明確靜脈血栓時(shí)，抬高20-30度，患者制動(dòng)，并高于心臟水平，嚴(yán)禁按摩。觀察記錄：腫脹情況、皮膚顏色、溫度。行血管彩超，確診為靜脈血栓，抗凝治療或溶栓治療，密切觀察生命體征及有無出血傾向，密切觀察血常規(guī)、凝血功能。確認(rèn)血栓已經(jīng)溶解或機(jī)化附著血管壁，才可拔管。拔管時(shí)先抽血液2毫升，防止拔管后栓塞。,7.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,概念：美國CDC，2008年前定義：指使用中央靜脈導(dǎo)管患者發(fā)生的

14、原發(fā)性、且有實(shí)驗(yàn)室依據(jù)證明導(dǎo)管為感染來源的血流感染。CRBSI臨床定義，診斷嚴(yán)格但操作性不強(qiáng)。美國CDC,2008年開始啟用：指留置中央導(dǎo)管期間或拔除中央導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在感染無關(guān)的血流感染。,帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，出血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。臨床表現(xiàn)：不明確發(fā)熱、寒戰(zhàn)、置管部位紅腫、硬結(jié)、或膿液滲出。細(xì)菌性靜脈炎與

15、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。,,診斷標(biāo)準(zhǔn)：保留導(dǎo)管者，外周靜脈、中心靜 脈導(dǎo)管內(nèi)各一套。拔除導(dǎo)管者，外周靜脈2套（2個(gè)部位）+導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。（尖端5厘米，不送皮下段）影響：35%死亡率，住院 日延長，增加醫(yī) 療開支。,PICC健康教育目標(biāo),了解PICC操作簡單過程、 配合方法.理解PICC 應(yīng)用的目的和意義熟知不良反應(yīng)的癥狀掌握帶管期間護(hù)理知識(shí)掌握出院后導(dǎo)管護(hù)理方法,留置PICC患者健康教育的必要性,PICC 留置期間，可能出現(xiàn)

16、多種并發(fā)癥，從而影響患者的治療和縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間。因此對患者制定、實(shí)施健康教育計(jì)劃，并進(jìn)行全程指導(dǎo)，可以有效減少并發(fā)癥發(fā)生，保證導(dǎo)管有效的留置時(shí)間。,出院后病人要做到“三可五禁止”,“ 三可” 為： 一、可以淋?。河帽ｕr膜在置管部位纏繞2~3周作為“臨時(shí)袖套”，分別確保穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管接頭距離，“袖套”邊緣3~5厘米，兩端用膠帶固定，并在淋浴時(shí)舉起置管側(cè)手臂。 二、可以做一般家務(wù)：例如煮飯、洗碗、掃地。 三、可以做適量運(yùn)動(dòng)：

17、為促進(jìn)血液循環(huán)，置管側(cè)手臂可以做握拳、伸展等柔和的運(yùn)動(dòng)。,如遇以下情況請立即到醫(yī)院就診：,(1)感覺氣短或胸悶；(2)導(dǎo)管體內(nèi)部分滑出體外；(3)置管側(cè)手臂麻木、手臂或胳膊、頸部腫脹、臂圍增大＞2㎝；(4) 敷貼松脫；(5)輸液接頭脫落；(6)體溫升高＞38℃；(7)導(dǎo)管破損斷裂（請立即將可見的外露導(dǎo)管打折并用膠帶固定馬上去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理）；(8)穿刺 部位出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、有分泌物；(9)穿刺點(diǎn)滲血，且按壓無效；(10)導(dǎo)管回血.,T