蝶鞍區(qū)解剖及臨床研究

1、垂體瘤的診斷與治療,,垂體瘤的診斷與治療,垂體腺瘤為顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，臨床統(tǒng)計約占10~15%。尸檢發(fā)現(xiàn)可達(dá)27%。Hall等報告，100例志愿者行高分辨率的Gd—DTPA增強(qiáng)MRI掃描研究，成人中有10%垂體區(qū)有異常信號，并可診斷垂體瘤，但不需治療，且無癥狀出現(xiàn)。,垂體瘤的診斷與治療,可發(fā)生在任何年齡，男女均可得病，但女性發(fā)病率高，70%的病例發(fā)生在30~40歲間，目前發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤有明顯的增長趨勢。 垂體腺瘤的發(fā)生有其內(nèi)在或外在的促進(jìn)

2、因素，雌激素可能是增強(qiáng)腫瘤生長的因素。,垂 體 瘤,分類根據(jù)1.激素分泌細(xì)胞的起源2.腫瘤大小 微腺瘤（直徑10mm）可向鞍外伸展 少見3.有無侵襲周圍組織4.免疫組化和電鏡特征,垂體瘤的診斷與治療,一 垂體瘤的病理學(xué)分類傳統(tǒng)光鏡檢查，臨床上分： 嫌色性垂體腺瘤，嗜酸性垂體腺瘤，嗜堿性垂體腺瘤，混合性垂體腺瘤，垂體腺癌。此分類有不足之處，電鏡分類，對后續(xù)治療提供依據(jù)。,垂體瘤的病理學(xué)分類,電鏡分：

3、 Kavacs分類： 1 生長激素細(xì)胞瘤 2 催乳素腦瘤 3 促皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤 4 促甲狀腺細(xì)胞腺瘤 5 促性腺激素細(xì)胞腺瘤 6 無功能性細(xì)胞腺瘤 7 多激素腺瘤,垂體瘤的診斷與治療,二、垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖 A、垂體位于顱底蝶鞍的垂體窩內(nèi)，重0.6克周圍由硬腦膜包圍，上面有鞍膈與顱腔相隔，在膈上的前部為前葉，后部為后葉，前葉體積大，約 占

4、整個垂體的65~70%。（即神經(jīng)垂體與腺垂體）。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,,,,中間,中間部,結(jié)節(jié)部,遠(yuǎn)側(cè)部,,漏斗,,神經(jīng)部,,鞍區(qū)的正常解剖（左圖：正中矢狀面解剖示意圖；右圖：MR正中矢狀面T1WI）：（A =腺垂體, B = 神經(jīng)垂體, C =垂體柄, D = 視交叉, E = 灰結(jié)節(jié), F =三腦室前部, G =乳頭體, H = 腳間池, I = 橋前池, J =斜坡, K = 蝶竇）。,,,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,垂

5、體供血動脈，為垂體上動脈與垂體下動脈，來自頸內(nèi)動脈的床突上段與海綿竇段。 神經(jīng)支配來自動脈叢的交感神經(jīng)纖維及副交感神經(jīng)，前者為頸上交感神經(jīng)節(jié)的纖維隨頸內(nèi)動 脈進(jìn)顱，后者來自巖大神經(jīng)。,垂體激素的分泌,促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）生長激素 （GH）催乳激素（PRL）促甲狀腺素（TSH）促性腺激素促黃體生成素、促卵泡素（LH、FSH）,垂體、蝶鞍

6、與蝶竇的應(yīng)用解剖,B、蝶鞍為蝶骨體上面的凹窩，位中顱的下中部前方兩側(cè)有前床突，鞍背兩 側(cè)有后床突，中間為鞍結(jié)節(jié)，鞍底凹陷，為鞍窩。 窩兩側(cè)為頸內(nèi)動脈與海竇、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神經(jīng)叢中穿過，亦稱垂體的側(cè)壁。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,據(jù)前后床竇間距不同，蝶鞍分：開放型（間距〉5mm，占39%）半開放型（界于兩 者間，占40%）閉鎖型（間距〈2mm，占21%）垂體窩（蝶竇的正常大?。菏笭钗?10~12mm深位

7、 6~9mm橫位 12~14mm,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,垂體窩由顱底硬膜的延續(xù)所覆蓋，稱鞍隔，其中有孔隙，稱鞍隔孔，該孔變化大，直徑為2~11mm，真正覆蓋者只38%，蛛網(wǎng)膜可突入鞍內(nèi)，覆蓋垂體前葉，充滿腦脊液，稱垂體池。為經(jīng)蝶手術(shù)后腦脊液漏的潛在原因，應(yīng)引起注意。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,視交叉池位于鞍隔上5~11mm。與鞍隔有交叉池相隔。交叉池長8mm，寬10mm，厚3~5mm。根據(jù)視交叉與蝶鞍及垂體的

8、關(guān)系，可分： 正常型：視交叉直接位于垂體和鞍隔中央上方 。占87% 前置型：視交叉前緣至鞍村節(jié)或前方者。占3% 后置型：視交叉后緣于鞍背或其后方者。占 10%,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,蝶竇是蝶骨體中的一個含氣空腔。其形成分三階段。2歲前的蝶骨甲介形成階段。3~5歲時，初期蝶竇形成階段。8~20歲時，固有蝶竇形成階段

9、。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,蝶竇的形態(tài)，大小及發(fā)育差異較大，氣化程度差異大。其容積最大可達(dá)30ml，最小僅0.5ml，增均為5~7.5ml。亦有實(shí)性者。蝶竇氣化，按Hammen`s分型：甲介型 1~2%鞍前型 12%全鞍型 86~87%,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,蝶竇有：前壁、后壁、上壁、下壁、內(nèi) 側(cè)壁、外側(cè)壁。 前壁：形成鼻腔頂?shù)暮蠖渭昂Y竇的后

10、 壁，上方近鼻中隔處有蝶竇開口 ，在蝶竇開口下方擴(kuò)大骨窗是 鞍前的。 后壁：最后，其后為橋腦與基底動脈。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,上壁：是顱中窩的一部分，上有蝶鞍，載 有垂體腺，前有視交叉，視神經(jīng)管 位于上壁及外側(cè)壁的交角處。下壁：是鼻咽部的頂。,垂體、蝶鞍與

11、蝶竇的應(yīng)用解剖,內(nèi)側(cè)壁：即蝶竇骨質(zhì)中隔，形態(tài)、大小、 厚薄均有差異，居中者不多。外側(cè)壁：是構(gòu)成顱中窩的一部，與海綿竇 、頸內(nèi)動脈、眼動脈及Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ對顱神經(jīng)有關(guān)，且有 小靜脈穿過此壁與海綿竇相連。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,后篩房與蝶竇關(guān)系，經(jīng)蝶手術(shù)有重要意義。篩竇向蝶骨擴(kuò)展情況，可分3型：

12、 Ⅰ型：后篩竇幾乎未侵入蝶骨。 Ⅱ型：后篩竇僅中等度侵入蝶骨。 Ⅲ型：后篩竇明顯侵入蝶骨，位于蝶竇上 方，稱蝶上篩房。,臨 床 表 現(xiàn),1.占位病變的擴(kuò)張作用鞍膈 頭痛視神經(jīng)交叉 視力減退 視野缺損下丘腦 尿崩癥 睡眠 食欲 性格改變腦神經(jīng) 瞼下垂 復(fù)視,,,,,臨 床 表 現(xiàn),2. 激素的異常分泌 或分泌過多 或腫瘤增大壓

13、迫正常垂體組織而使 激素分泌減少,垂體內(nèi)分泌細(xì)胞瘤所分泌的激素及臨床表現(xiàn),診 斷,病史詢問和體格檢查MRI CT垂體激素病理檢查,神經(jīng)放射學(xué)變化,CT掃描：低密度區(qū)或高密度區(qū)，囊 性變壞死、出血。 增強(qiáng)掃描，低密度區(qū)，或 高密度區(qū).,神經(jīng)放射學(xué)變化,MRI掃描：T1 T2加權(quán)成像中，腫

14、 瘤信號與腦灰質(zhì)為同 步變化或略低，微腺 瘤則高或等信號區(qū)， 囊變?yōu)榈托盘枀^(qū)，出 血為高信號區(qū)。,垂體腺瘤伴囊變,微 腺 瘤,,,,,垂體瘤的診斷與治療,四、垂體腺瘤的診斷與鑒別診斷 癥狀

15、、體征 + 神經(jīng)內(nèi)分泌檢查 + 影像學(xué)檢查→確診。,治 療,1.手術(shù)治療 微腺瘤 經(jīng)蝶竇手術(shù) 大腺瘤 開顱手術(shù)2.放射治療 縮小腫瘤 減少激素分泌作用 療效不等 對于需要迅速解除壓迫方面并不滿意 功能減退在所難免,治 療,3.藥物治療A.催乳素瘤 首選溴隱停（多巴胺激動劑） 使PRL降至正常 腫瘤縮小長期服用B.生長激素瘤 奧曲肽 溴隱停C.庫欣病 賽庚啶

16、 美替拉酮等D. 垂體功能減退 靶腺激素替代治療,垂體瘤的手術(shù)治療,1)經(jīng)額葉入路 適應(yīng)證：較晚期較大垂體瘤且向鞍上發(fā)展，有視功能障礙者，可在直視下切除腫瘤，對視交叉減壓較徹底 。但對視交叉前置者進(jìn)入蝶鞍內(nèi)困難大，對微腺瘤手術(shù)更加困難 2)經(jīng)顳葉入路： 適用于腫瘤明顯向視交叉后擴(kuò)展的罕見情況和用于切除向鞍旁發(fā)展的垂體瘤，但對鞍內(nèi)部分的腫瘤切除不滿意。,垂體瘤的手術(shù)治療,3)經(jīng)蝶骨翼（前外側(cè)）入路 適用于垂體腺瘤向視交叉

17、后上方，向旁發(fā)展者或侵入海綿竇者。 步驟：行顳部開顱術(shù)→切斷顱低海綿竇的交通靜脈→到達(dá)前床突附近→分開蛛網(wǎng)膜→到達(dá)視神經(jīng)和顱內(nèi)動脈旁→可探查視交叉前和視交叉旁→經(jīng)視交叉和頸內(nèi)動脈之間向視交叉下方后方探查。 優(yōu)點(diǎn)：腫瘤易于切除，效果良好。 缺點(diǎn)：手術(shù)復(fù)雜，需處理好顱低靜脈，可能損傷視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈及其后交通動脈、脈絡(luò)膜上動脈和供應(yīng)垂體瘤下丘腦的小動脈，以免引起不良后果和嚴(yán)重并發(fā)癥。,垂體瘤的手術(shù)治療,近10年來，新手術(shù)入路和

18、改良的手術(shù)入路不斷產(chǎn)生，主要的有以下幾種： 1)擴(kuò)大的額下硬膜外入路（Derome入路的改良） 暴露：顱底中線區(qū)域（篩竇，蝶竇，斜坡） 適于：切除長向前顱底、蝶竇、篩竇、鞍區(qū)及斜坡的巨大垂體瘤。 盲區(qū)：腫瘤長向鞍上區(qū)，后床突區(qū)及鞍旁海綿竇。 解決盲區(qū)的方法（華山醫(yī)院）：聯(lián)合額下，顳下硬膜內(nèi)入路，增加腫瘤切除的徹底性。 2)經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路 它是經(jīng)額和經(jīng)蝶聯(lián)合入路的改良，手術(shù)野暴露好，容易達(dá)到腫瘤全切除的目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，

19、同樣有腦脊液漏和顱內(nèi)感染之慮。,垂體瘤的手術(shù)治療,3)經(jīng)硬膜外海綿竇聯(lián)合入路 Dolenc（1997）倡用，適用于對象為侵入鞍旁和（或）鞍上的垂體瘤，尤其是常規(guī)額下入路或經(jīng)蝶入路手術(shù)復(fù)發(fā)者。在Dolenc 的90個病例中，腫瘤全切除為92.5％，術(shù)后并發(fā)癥<2%，無手術(shù)死亡。 4)改良冠狀開顱,經(jīng)大腦縱裂、蝶竇入路 該手術(shù)入路充分顯露蝶鞍、蝶竇、鞍旁及鞍后,是切除巨大侵襲性垂體腺瘤的較理想方法。有文獻(xiàn)顯示，施術(shù)30例,腫瘤顯

20、微鏡下全切除22例,全切除率達(dá)73%。27例隨訪2-3年,23例恢復(fù)正常工作,腫瘤無復(fù)發(fā)。,垂體瘤的手術(shù)治療,經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù) 1)有利之處： ①腫瘤切除的徹底性高； ②內(nèi)分泌功能保留率高； ③視力視野恢復(fù)率高； ④手術(shù)麻醉需時少； ⑤并發(fā)癥少，反應(yīng)輕，恢復(fù)快； ⑥比開顱手術(shù)創(chuàng)傷小，損傷低。 ⑦死亡率低 2)不利之處： ①經(jīng)口，鼻粘膜，屬污染性手術(shù)，感染機(jī)會上升； ②不能直視向鞍內(nèi)發(fā)展的腫瘤和附近的視神經(jīng)，動

21、靜脈，下丘腦等； ③鞍上發(fā)展的質(zhì)地韌硬的大腺瘤難以徹底切除； ④鞍內(nèi)腺瘤鞍上發(fā)展到前、中顱窩和斜坡后的無法全切除； ⑤鞍蝶正?；虬案舨开M窄少于1cm的難以作鞍上腫瘤切除。,垂體瘤的手術(shù)治療,3)適應(yīng)證： ①垂體微腺瘤； ②垂體腺瘤向鞍上發(fā)展，但不呈啞鈴形，未向鞍旁侵襲，影像學(xué)提示，腫瘤質(zhì)地松軟者； ③垂體瘤向蝶竇內(nèi)生長者； ④垂體瘤伴有腦脊液鼻漏者； ⑤垂體瘤卒中不伴有顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者； ⑥視交叉前置型垂體瘤

22、； ⑦病員年老體弱，不能耐受開顱手術(shù)者。,垂體瘤的手術(shù)治療,4)禁忌證：垂體腺瘤向鞍上啞鈴形生長、鞍內(nèi)部分很小、鞍隔硬膜環(huán)明顯縮窄者,腫瘤明顯向顱前窩顱中窩、顱后窩擴(kuò)展者;腫瘤向鞍上生長,影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬,蝶竇氣化不良或年少蝶竇尚未發(fā)育,副鼻竇或鼻腔有炎癥者;有凝血機(jī)制障礙或其他嚴(yán)重疾病者。,垂體瘤的手術(shù)治療,隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的提高以及神經(jīng)影像診斷技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤已廣泛應(yīng)用于臨床，其手術(shù)入路方便、安

23、全、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。我院2010年在顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤23例，療效滿意 ?？偨Y(jié)如下：,臨床資料,本組23例，男8例，女15例，年齡21歲～58歲，病程3個月至2年，平均1O個月。單側(cè)或雙側(cè)視力下降伴顳側(cè)視野缺損18例；內(nèi)分泌功能障礙16例，其中月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)10例，肢端肥大4例，性功能下降2例；頭痛等顱高壓表現(xiàn)6例。所有患者均行鞍區(qū)冠狀CT掃描和MRI檢查以明確腫瘤大小及侵襲部位。本組腫瘤直徑為1.0cm～3.0cm

24、。激素及病理檢查：本組病例中，PRL腺瘤10例，GH腺瘤4例，ACTH腺瘤2例，無功能腺瘤7例。,結(jié)果,23例病人術(shù)后癥狀均有不同程度恢復(fù)，18例視力下降患者中，12例恢復(fù)正常，6例視力好轉(zhuǎn)；16例內(nèi)分泌功能障礙，9例月經(jīng)恢復(fù)，1例性功能有改善，2例肢端肥大者有所減輕。臨床復(fù)查激素水平13例恢復(fù)正常，3例有所下降。3個月后復(fù)查MRI，20例全切除，3例大部分切除。,手術(shù)方法,(1)清潔鼻腔。(2) 選擇入路鼻腔。為便于操作，通常選擇右

25、側(cè)鼻腔。(3)將擴(kuò)鼻器插入鼻孔，擴(kuò)張后從垂直板根部折斷鼻中隔推向?qū)?cè)，找到蝶竇開口鑿除蝶竇前壁約1.5cm×1.5cm，剝離蝶竇粘膜，可見鞍底骨質(zhì)及鞍底硬膜，試行穿刺，證實(shí)為非動脈瘤后，電灼鞍底硬腦膜，切開硬膜，腫瘤一般呈灰白色，質(zhì)軟膠凍狀，用刮匙即可切除腫瘤，鞍內(nèi)腫瘤切除后可見鞍底有輕度下陷。,手術(shù)方法,(4)顯微鏡下注意辨認(rèn)腫瘤與垂體組織，用垂體瘤鉗、刮匙及細(xì)吸引器小心謹(jǐn)慎地沿腫瘤四周之界限逐漸清除鞍內(nèi)腫瘤。對于突人鞍上

26、的腫瘤組織在鞍內(nèi)切除后，適當(dāng)增加顱內(nèi)壓，使鞍內(nèi)腫瘤組織向下塌陷，方可切除充分。術(shù)中注意千萬不能損傷鞍膈。⑸瘤床充分止血。腫瘤切除后鞍內(nèi)用止血紗布或明膠海綿填塞止血。為防止術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，用明膠海綿輔以醫(yī)用生物膠封閉蝶竇。⑹ 復(fù)位鼻中隔軟骨和粘膜，用膨脹止血海綿填塞鼻腔，保留后鼻孔通暢。此種手術(shù)入路不用剝離鼻粘膜，擴(kuò)鼻器直接掰斷鼻中隔，直接到達(dá)蝶竇前壁，簡化了手術(shù)步驟，術(shù)后鼻中隔穿孔的概率大大減少，且術(shù)后鞍內(nèi)蝶竇內(nèi)明膠海綿填塞，無須