mect治療相關(guān)問題

1、精神科的治療學(xué),精神藥物軀體治療心理治療中醫(yī)治療,M E C T,軀體治療,電休克治療胰島素治療內(nèi)分泌治療低溫（34ºC）與常溫人工冬眠精神外科,M E C T,一．電休克治療概況,●（一）定義：★電抽搐治療是利用短暫、適量的電流刺激大腦，引起病人意識喪失，皮層廣泛性腦電發(fā)放和全身性抽搐，以達到控制精神癥狀的一種治療方法?！餆o抽搐電休克就是在電抽搐治療前加用靜脈麻醉藥和肌肉松馳劑，使病人抽搐明顯減輕和無恐懼感

2、。,ECT的治療效應(yīng)和不良反應(yīng)機制,電刺激,大腦皮層癲癇樣活動,外周抽搐發(fā)作,,,,,治療效應(yīng),,,,,其它副作用,,記憶障礙,,,,（二）電休克治療的歷史,電應(yīng)用到醫(yī)療上經(jīng)典的說法是開始于羅馬人用電魚治療頭痛。抽搐治療精神病是16世紀瑞士內(nèi)科醫(yī)生使用口服樟腦酊產(chǎn)生抽搐控制精神錯亂以及后來的使用溴劑和戊四氮誘發(fā)抽搐。第一次電休克1938年由美國人應(yīng)用治療一個精神分裂癥患者，其主要表現(xiàn)為幻覺、妄想及難以理解的行為。11次治療后病人的上

3、述癥狀奇跡消失。,M E C T,歷史(2),歷史(3),● 80年代開始應(yīng)用改良電休克● MECT不良反應(yīng)及并發(fā)癥少,因此拓寬了電抽搐治療的適應(yīng)癥，對年老體弱及某些心臟疾病等不適宜有抽搐治療者也可使用；● 另外治療的全過程,患者無恐懼和痛苦,易于接受。治療使用誘導(dǎo)麻醉劑和肌松劑, 通過麻醉誘導(dǎo)使患者消除恐懼心理，無明顯抽搐表現(xiàn)，避免了傳統(tǒng)治療方法常發(fā)生骨折繼發(fā)癲癇大發(fā)作、呼吸恢復(fù)延遲等各類并發(fā)癥，因而患者依從性很好。

4、,M E C T,傳統(tǒng)ECT和改良ECT的比較,（三） 電休克治療治療對生理學(xué)影響,1．對心血管生理和代謝的影響 1）.心率 （ 1）心動過速： 麻醉藥物，傳統(tǒng)的硫賁妥鈉可使心率加快，并泊酚可使心率減慢； 電刺激：影響下丘腦的心率加快中樞，上胸髓后中單側(cè)下行通路、脊旁神經(jīng)結(jié)以及結(jié)后至心臟的纖維 的功能釋放，出現(xiàn)了交感腎上腺素能性心動過速。,M E C T,,癇樣放電可以促使腎上

5、腺髓質(zhì)兒茶酚胺的釋放，發(fā)作的整過程均出現(xiàn)心率加快。,M E C T,,（ 2）心動過緩 發(fā)作結(jié)束后腦電活動有一段時間的發(fā)作后抑制，此時心率也迅速減慢，可降至發(fā)作時的1/3—1/2，歷竟經(jīng)數(shù)分鐘恢復(fù)到基礎(chǔ)心率。,M E C T,2）血壓,治療過程中，血壓始終與心率保持平行，先是麻醉藥使血壓輕度下降，電刺激后血壓迅速上升且超過正常的30%—40%，諸多臨床實驗證明在治療中出現(xiàn)的血壓升高效應(yīng)也是神經(jīng)源性的，收縮壓較舒張壓明顯，男性

6、比女性明顯。,M E C T,3）心輸出量,實驗表明心輸出量治療時較治療前有所增加。 心輸出量=每搏出量×心率 被證實 心率>160次/分時心輸出量下降。,M E C T,4）心電圖,短時間、可逆性轉(zhuǎn)歸 心動過緩 心動過速 T波倒置 S-T段呈缺血性或非缺血性下移,M E C T,5）心肌酶,無抽搐電休克治療后96小時追蹤觀察（肌酸磷酸激酶

7、）CPK、（乳酸脫氫酶）LDH可呈一過性升高，但其同功酶無明顯變化。,M E C T,2．腦的生理和代謝的影響,腦電圖的影響：電刺激后出現(xiàn)8-12HZ的低幅腦電活動，隨后迅速被流經(jīng)大腦全部的10-12HZ的尖峰波所取代，這一腦電時相和軀體抽搐發(fā)作相一致；最后會出現(xiàn)1-3HZ的漫波，為時短暫，隨之出現(xiàn)一段時間的水平EEG，這一時相的腦電慢波化我們稱之為發(fā)作后抑制。,M E C T,3．對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響（1）,血清催乳素（PRL）

8、 有研究表明下丘腦結(jié)節(jié)漏斗部位DA系統(tǒng)有一種對垂體PRL分泌有張力性抑制作用的抑制因子，故而ECT 的DA能神經(jīng)阻滯劑樣作用使PRL升高。但以后的研究并未得到完全一致的結(jié)果,M E C T,對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響（2）,生長激素（GH）： DA對GH的分泌是一種興奮性調(diào)節(jié)，ECT前后GH的變化結(jié)果也不完全一致。 對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響是復(fù)雜的，既有中樞刺激因素又有中樞抑制效應(yīng),M E C T,

9、（四）ECT的作用機理（1）,嚴格而言，電休克是一種經(jīng)驗療法，其治療機理尚不清楚。 ECT及之前的藥物抽搐療法均是根據(jù)一個錯誤假說發(fā)展起來的，當時認為精神分裂癥和癲癇相互拮抗，故以人工制造癲癇發(fā)作的方法來治療精神分裂癥。,ECT的作用機理（2）,電休克致癲癇發(fā)作時，體內(nèi)發(fā)生一系列生理改變，目前還不清楚究竟那種或哪些生理改變起治療作用，研究認為： ECT 造成大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞暫時性失去生機狀態(tài)，傳導(dǎo)暫停，加強了保

10、護性抑制作用 是ECT對間腦特別是下丘腦的刺激作用,M E C T,ECT的作用機理（3）,ECT可使腦內(nèi)5-HT含量增高 ECT造成NE和DA突觸后神經(jīng)原敏感性的增高,M E C T,（五）不良反應(yīng)（1） —神經(jīng)系統(tǒng)與精神活動,記憶障礙： 最多見，國外報導(dǎo)，7-63.9%。順行性遺忘和逆行性遺忘,大多于治療結(jié)束后3-6周內(nèi)恢復(fù)。意識障礙：持續(xù)數(shù)10分鐘。急性腦器質(zhì)性綜合征：如幻覺綜合征、情感欣

11、快或遲鈍，一般持續(xù)7-10天。腦電圖改變與自發(fā)癲癇發(fā)作： 額、頂葉病理性慢波集結(jié)（間歇期）。,不良反應(yīng)（2）—心血管系統(tǒng),ECT本身不引起心電圖改變；短暫的心動過速、收縮壓升高和缺氧血癥；室性早搏、室速，罕有心臟停搏。,不良反應(yīng)（3）—呼吸系統(tǒng),遷延性呼吸暫停（遷延性窒息） 呼吸功能不全氣道不暢（阻塞性呼吸困難）吸入性肺炎、肺膿瘍,不良反應(yīng)（4）—運動系統(tǒng),骨折： 多發(fā)生于第4-8胸椎，其次為股骨和肱骨

12、。下頜脫臼：有報導(dǎo)，脊椎骨折1%，下頜脫臼0.4%，肱骨骨折0.18%（Descchaines，1950）。,（六）MECT治療適應(yīng)癥,1.嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺行為者及明顯自責(zé)、自罪的患者尤為合適；2.拒食、違拗和木僵者；3.極度興奮躁動沖動傷人者；4.精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿幕颊撸?·反應(yīng)性意識模糊狀態(tài) ；6·錐體外系障礙 ；7·其他疾?。?M E C T,適應(yīng)證（

13、1）—抑郁障礙,對重性抑郁伴妄想、自殺、拒食者，應(yīng)為首選。 ECT的對抑郁癥的顯效率，國外80-90%（Weiner，1989）；國內(nèi)89.9（魯龍光，1981）。并且起效時間優(yōu)于抗抑郁劑。對抗抑郁劑治療無效者，應(yīng)用ECT后其顯效率可達66-85.9%（Schnur，1992；charles，1979），且療效與病程長短無關(guān)。難治性的單相抑郁和雙相重性抑郁發(fā)作的有效率超過80%。（美國精神疾病治療協(xié)會所屬電抽搐治療工作小組（

14、2001））。在美國，80%以上接受ECT的病人為抑郁癥世界上約85-100%的精神科醫(yī)生將抑郁癥作為ECT的適應(yīng)證（Stromgren，1991）。ECT能迅速消除抑郁癥狀，但不能預(yù)防復(fù)發(fā)。,適應(yīng)證（2）—躁狂發(fā)作,常作為二線治療。若嚴重躁狂發(fā)作但藥物治療見效慢或療效不佳時可選用對躁狂癥的療效不及抑郁癥，但控制興奮及行為障礙療效良好ECT對躁狂癥的療效等同于鋰鹽（1項前瞻性對照研究比較ECT和鋰鹽治療躁狂癥的療效，結(jié)果顯示在

15、治療的前8周接受ECT治療的患者，療效優(yōu)于接受鋰鹽治療者，在以后的8周治療中，兩者的療效相似。）,適應(yīng)證（3）—精神分裂癥,目前約10-20%的精神分裂癥病人接受ECT治療（Weiner，1989）；緊張癥狀和情感癥狀的精神分裂癥，效果等同于抗精神病藥物（ Weiner，1989 ）；偏執(zhí)型的精神分裂癥，效果不一；慢性具有衰退癥狀的精神分裂癥，僅5-10%有改善，基本無效；ECT合并藥物治療的療效要優(yōu)于單獨使用ECT或單用藥物治

16、療。,適應(yīng)證（4）—反應(yīng)性意識模糊,在應(yīng)用催眠和抗精神病藥無效時，給予1-2次ECT治療；意識清醒后，輔以心理治療。,適應(yīng)證（5）—錐體外系障礙,帕金森病 運動癥狀的療效較好 ；Aarsland等報道ECT的維持治療可以使帕金森病的癥狀緩解達4年。急性肌張力障礙　大多數(shù)患者僅需單次或兩次治療就可以緩解癥狀,且療效優(yōu)于抗膽堿能藥物。遲發(fā)性運動障礙　長期使用抗精神病藥所致的遲發(fā)性運動障礙也同樣可以取得較好的效果，但療效持續(xù)時間較短

17、，一般停止治療后，癥狀會很快再現(xiàn)。癲癇　主要治療癲癇發(fā)作期間出現(xiàn)的抑郁、焦慮、易激惹特別是有明顯的自殺企圖等難以控制的患者；以幻覺、妄想、行為障礙以及明顯的朦朧狀態(tài)為臨床表現(xiàn)的患者，在各種藥物治療難以控制癥狀時可使用電抽搐治療； ECT可以提高抽搐閾值，可以中斷癲癇的持續(xù)狀態(tài)和頑固性的癲癇發(fā)作。,適應(yīng)證（6）—其他疾病,緊張癥包括各種疾病引起的精神運動抑制如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性綜合征、精神分裂癥、雙相障礙和單相抑郁障礙。閉合性腦外傷

18、患者、癡呆患者和精神發(fā)育遲滯患者伴發(fā)情感障礙。強迫癥、焦慮性神經(jīng)癥、人格解體神經(jīng)癥、癔癥分離性障礙。進食障礙：功能性疼痛：非胰島素依賴型糖尿病患者接受電抽搐治療后對于飲食的限制可以取消，表明有一定的輔助治療效果。,（七）禁忌癥,1．絕對禁忌癥： 已知對治療所用藥物過敏的患者。,M E C T,2．相對禁忌癥（1）（ 即可增加治療危險的疾?。?伴顱內(nèi)高壓的疾?。赫嘉徊∽儭⒆罱X血管意外、顱腦損傷和炎癥等；嚴重

19、的心血管疾病：嚴重的冠心病、高血壓（160/110mmHg以上）、主動脈瘤心肌病和嚴重的心瓣膜病、心功能不穩(wěn)定的心臟疾病等；嚴重的呼吸系統(tǒng)疾?。簢乐氐闹夤苎?，哮喘，肺結(jié)核活動期或咯血；急性全身性感染性疾?。簢乐氐母?、腎臟、消化、內(nèi)分泌疾?。河羞z傳性的膽堿酯酶缺陷、嗜鉻細胞瘤等；,相對禁忌癥（2）,嚴重的青光眼和先兆性視網(wǎng)膜剝離：新近或未愈的骨關(guān)節(jié)疾?。赫诜脤ρh(huán)與呼吸有抑制作用的藥物，如利血平；●14歲以下兒童、65歲

20、以上老年、婦女妊娠期。,二．MECT治療前評估及準備（一）評估的基本組成,完整的精神科病史，詳細的精神檢查及以往MECT治療或藥物治療的效果。其它科的病史及檢查，特別是心血管，呼吸，神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。牙齒狀況，如牙齒是否有松動或缺牙、假牙。既往的麻醉史。需要做的實驗室檢查：如血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、心電圖、腦電圖、胸片、尿常規(guī)等。特殊檢查：如脊柱攝片、神經(jīng)系統(tǒng)攝片等。,（二）、是否采用MECT治療,MECT治療只能用于有指

21、征的患者。上述所做的評估結(jié)果是重要的參考標準。當然如果MECT治療的風(fēng)險較高，只有當不采用MECT時的風(fēng)險高于采用時才可進行。,,對一些有相對禁忌癥的患者應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師會診，會診的目的 是針對疾病給予相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)，使MECT能夠順利進行，并不是排除使用MECT。,M E C T,（三）簽定知情同意書,MECT治療和麻醉知情同意書的簽訂極其重要，這牽涉到法律方面的問題。 應(yīng)向家屬解釋說明治療情況，如實說明MECT的效應(yīng)和危險性，取得其

22、同意、合作，并簽署知情同意書，知情同意包括以下方面：何時何地、如何進行MECT治療。通常的治療次數(shù)；電極的放置位置；是單側(cè)還是雙側(cè)。注明并告知治療不是肯定有效的。相關(guān)的危險性，包括死亡率，麻醉意外，牙齒脫落，麻醉過敏，記憶問題等。MECT治療前準備，如前一天半夜后禁食、禁水等。 聲明同意治療是自愿的。,M E C T,（四）藥物的調(diào)整,對擬行MECT治療的患者，盡量適當?shù)卣{(diào)整抗精神病藥物劑量，停用對呼吸有抑制作用的藥物，慎用

23、抗痙攣藥物 。鋰鹽：行MECT前后停用。苯二氮卓類：停用或減量?？拱d癇藥物：原則上伴有癲癇者不使用MECT治療。氯氮平：減半或更低。利血平及衍生化合物應(yīng)避免在MECT時使用。低效價的抗精神病藥應(yīng)盡量減量或換用高效價藥。,慎用和禁忌藥物,1）合用利血平可出現(xiàn)致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制；2）氯丙嗪、氯氮平等低效價藥物對心血管系統(tǒng)影響較大；3）鋰鹽，可以延長司可林對神經(jīng)肌肉的阻斷時間，并且增加出現(xiàn)譫妄可能性；4）抗癲癇

24、藥的應(yīng)用影響皮層放電。,M E C T,（二）術(shù)前準備（1）,?醫(yī)囑：提前一天由主管醫(yī)生開出醫(yī)囑，并發(fā)出治療通知單，通知治療室，由治療室安排治療次序。一般8-12次為一療程,頭三天每天一次，之后隔天一次。?患者在治療前一天應(yīng)清洗頭發(fā)，以免油垢影響通電效果。 ? 治療前午夜起禁食、禁水8小時，并停服抗精神病藥物一次。? 治療前協(xié)助病人排空大、小便，清除呼吸道及口腔內(nèi)的分泌液，去除所有首飾和活動性牙齒。,術(shù)前準備（2）,?治療前清除所

25、有化妝及去除指甲油。?每天治療前應(yīng)測T、P、R、BP，并記錄在治療單上。（ 當T＞37. 5, HR ＞120次/分,BP ＞21.3/14.7Kpa(160/110mmHg),不宜進行）●治療前向病人做好解釋，進行心理疏導(dǎo)，解除其緊張、恐懼，爭取取得病人的合作。?治療當天由病區(qū)工作人員護送至MECT治療室, 治療完畢后由病區(qū)工作人員接回病區(qū)。,三．MECT治療后注意事項（1）,（一）一般注意事項專人看護：在意識清晰前由專人看護

26、，密切觀察患者脈搏、呼吸和意識；患者取去枕臥位，或頭偏向一側(cè)，防止分泌物進入呼吸道。注意觀察面色、呼吸情況，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。防止墜床和摔傷：病人在意識障礙過程中容易墜床、傾跌至傷，加之用肌肉松馳劑，因肌肉無力下床易摔傷，必要時加約束帶予以保護，并注意保暖。,MECT治療后注意事項（2）,觀察進餐情況：患者生命體征穩(wěn)定，意識完全清晰并在行動恢復(fù)正常后接回病房，接回病房后給予備好的飲食，觀察其進餐情況，對食欲差的病

27、人要注意觀察進食的量，保證午、晚餐全量攝入。若惡心、嘔吐，應(yīng)取側(cè)臥位，可暫不進食，嚴重者應(yīng)給予對癥處理，以免影響下次治療。 觀察有無頭痛、嘔吐等并發(fā)癥情況，并及時與醫(yī)生聯(lián)系以便處理。,MECT治療后注意事項（3）,加強宣教：病人在治療中，心存恐懼，對治療不理解，擔(dān)心給自己造成傷害，而拒絕治療；治療后因個體差異，有的患者記憶暫時出現(xiàn)障礙更加重病人的疑慮，所以在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等不同階段進行有針對性的宣傳教育，取得病人合作。,（二）MEC

28、T 的并發(fā)癥及處理（1）,1.逆行性遺忘、近事順行性遺忘：一般在3-6周內(nèi)恢復(fù)。在此期間，可使用腦復(fù)康等藥物。2.ECT誘發(fā)的運動障礙：不自主的咀嚼、咂嘴運動及面-頰-舌的不自主運動，多出現(xiàn)長時間使用抗精神病藥物或使用左旋多巴治療帕金森的病人，機理可能為DA神經(jīng)元突觸后膜敏感性增強。一般無需特別治療或?qū)ΠY治療。,M E C T,MECT 的并發(fā)癥及處理（2）,3.急性譫妄，約10%的患者在ECT后出現(xiàn)急性意識障礙，一般無需治療或?qū)ΠY治

29、療。4.頭痛、肌肉痛： 1/3的人可有輕度頭痛，數(shù)天內(nèi)可自緩，可對癥使用鎮(zhèn)痛藥。5·骨折：以第4-8胸椎的壓縮性骨折多見，常為多發(fā)性。因4-8胸椎區(qū)域正處于來自上下兩方肌肉合力之下，此處伸肌發(fā)達，特別是胸5。病人常訴背痛、呼吸、咳嗽、運動時加重。檢查局部壓痛。 ○預(yù)防措施：適當?shù)臏p低電流量，使發(fā)作不要過于突然和猛烈。,M E C T,MECT 的并發(fā)癥及處理（3）,6 .下頜關(guān)節(jié)脫位：應(yīng)立即復(fù)位。表現(xiàn)：口不能閉合，

30、盡量在病人意識恢復(fù)前復(fù)位?！痤A(yù)防：保護下頜，口不要強張。復(fù)位姿勢：病人坐于矮凳上，紗布裹好的大拇指壓在病人兩側(cè)下舀出上面，兩拇指向下向后壓，其余手指向后方推送。復(fù)位成功：聽到或感到有滑動。7.呼吸恢復(fù)延遲：繼續(xù)行活瓣氣囊加壓人工呼吸，同時給O2直至自主呼吸恢復(fù)，監(jiān)測血O2飽和度等。目前沒有司可林的對抗藥物，靠自身的擬膽堿質(zhì)酶代謝，延遲超過1小時，需給予鮮血或血漿，獲得外注的擬膽堿質(zhì)酶。,MECT 的并發(fā)癥及處理（4）,8.吸入性肺炎

31、、肺膿瘍：靜脈注射抗生素?！鹉c胃功能差如有胃輕癱的易出現(xiàn)，可在治療前下胃管。9．呼吸恢復(fù)延長：通電治療后≥6分鐘呼吸不能恢復(fù)者?！鹪颉袠幸种?、呼吸道堵塞、舌后墜、使用鎮(zhèn)靜劑過多?！鸲喾N精神藥物聯(lián)用與大劑量肌注、靜滴時易發(fā)生。如氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、氯硝西泮等?！痤A(yù)防：治療前3天減量，治療當天停藥一次。,M E C T,MECT 的并發(fā)癥及處理（5）,10．舌后墜：體型肥胖者多見。處理---必要時使用舌鉗。

32、治療前應(yīng)停用鋰鹽。理由：鋰鹽使病人抽搐后意識混亂時間延長、程度加重、增加肌松劑的神經(jīng)肌肉阻斷作用。,MECT 的安全性,ECT死亡率極低。近似小手術(shù)麻醉引起的死亡率。低于精神藥物引起的死亡率。國外報道：0.2-0.3/萬，有的為3-4/10萬。國內(nèi)上海精神衛(wèi)生中心（1958-1999）施行ECT數(shù)十萬人次，共有4例死亡。常于治療后30-60分鐘內(nèi)出現(xiàn)，與潛在的心臟疾病有關(guān)。 MECT的死亡率大約1/80000，遠低于藥物治療死亡率。,三

33、．特別情況—特殊人群,老年人： （1）老年人對ECT的療效等同于青年人，甚至更好 （2）ECT引起的認知損害不多，恢復(fù)時間延長； （3）安全，對ECT治療的危險性小于抑郁癥本身的危險（自殺）；副反應(yīng)小于三環(huán)抗抑郁劑； （4）對老年抑郁性疾病，單側(cè)和雙側(cè)療效相等； （5）減少抗膽堿藥、麻醉藥、肌肉松弛藥的用量12歲以下的兒童：少用；孕婦：近期資料支持改良ECT安全有效。,合并用藥的

34、治療問題（1）,在治療的當日早晨應(yīng)限制的藥物：利多卡因；氨茶堿；膽堿酯酶抑制劑；伴有糖尿病的患者減少降糖藥的劑量；癲癇患者在ECT治療期間應(yīng)繼續(xù)給予抗癲癇藥，如在治療時不能引發(fā)抽搐，可適當減少抗癲癇藥的劑量。以往曾建議在使用ECT治療時需停用其他的抗精神病藥。如急性期為控制患者的激越和精神病性癥狀，可合并選用高效價抗精神病藥和不典型的抗精神病藥。對使用MAOI類藥物是否影響麻醉藥的安全使用問題，盡管有些專家建議在使用麻醉劑前需有7～

35、14天的清洗期，但美國精神病學(xué)會治療小組發(fā)現(xiàn)在使用MAOI類藥物同時使用麻醉劑時，并未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。,合并用藥的治療問題（2）,以往在ECT治療前48小時應(yīng)停用鋰鹽，目的為減少譫妄的發(fā)生和認知功能的損害。但新近的研究發(fā)現(xiàn)在急性期和維持期治療期間，同時服用鋰鹽并無增加意識障礙的發(fā)生。在ECT治療時，苯二氮類藥物盡可能降低或減少使用，且在治療前24～48小時保持劑量穩(wěn)定以免延遲發(fā)作。有些患者因病情的需要無法撤除苯二氮類藥物，可給予苯