自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療

1、自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療,南充市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 杜宗漢 副主任醫(yī)師,自發(fā)性食管破裂是一種非外傷性的食管全層破裂，又稱“boerhaave 綜合征”； 多見于30-60歲成年男性；病死率高達(dá)20％～30%； 是臨床少見但極嚴(yán)重的疾??；,,食管腔內(nèi)壓力驟然升高導(dǎo)致食管全層破裂，大量消化液、食物及細(xì)菌流入縱膈和胸腔，造成胸腔及縱膈感染，大量毒素吸收，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)、多臟器功能衰竭，危及生命，其自然病程為l

2、-3周. 其治療原則 清除污染源，即封閉破口，恢復(fù)食管的完整性 充分引流，控制感染 強(qiáng)力營(yíng)養(yǎng)支持，改善體質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合,,,由于食管破裂導(dǎo)致食管瘺的原因眾多，因此治療方法各異，過去認(rèn)為外科手術(shù)是治療食管破裂標(biāo)準(zhǔn)方法 ，包括食管修補(bǔ)、引流、食管切除及重建術(shù)，但近40%患者需要多次處理、死亡率高；且由于本病的漏診、誤診率高，待明確診斷時(shí)部分患者已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下食管破裂的

3、治療方法越來越多：食管覆膜支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下鈦夾或組織膠直接封閉較小裂口、內(nèi)鏡下鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺空腸置管等。,2006年一2014年在我院行內(nèi)鏡治療的自發(fā)性食管破裂患者21例。 21例自發(fā)性食管瘺患者，男19例，女2例，年齡25—87歲，平均(40．42±13．72)歲。其中，根據(jù)食管破裂成瘺的方式分為：食管縱膈瘺5例，食管胸腔瘺16例。,一般資料,21例患者確診后均行禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)充血容量及

4、白蛋白、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療； 縱膈瘺組5例患者胸片、CT造影及胃鏡提示食管破口相對(duì)較淺，感染局限，采取禁食曠置瘺口，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 胸腔瘺組16例患者由于食物、消化液、細(xì)菌進(jìn)入胸腔，污染較重，行胸腔閉式引流及胃鏡下回收式支架置入封堵瘺口，甲硝唑生理鹽水胸腔沖洗； 口服泛影葡胺食管造影無外漏或胃鏡下瘺口愈合視為治愈。,內(nèi)鏡治療方式,食管縱隔瘺：禁食曠置瘺口＋經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺

5、空腸置管； 食管胸腔瘺：胸腔閉式引流＋胃鏡下回收式支架封堵破口；,5例食管縱膈瘺患者恢復(fù)良好，未見明顯并發(fā)癥，平均住院時(shí)間14±2.23天?？诜煊皠┳C實(shí)瘺口愈合平均21±5.94天。 16例食管胸腔瘺患者中1例患者因不能耐受支架，轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療，后患者因術(shù)后嚴(yán)重感染及出血死亡。1例因嚴(yán)重肺部感染死于呼吸衰竭，余14例恢復(fù)良好，平均住院時(shí)間24.2±3.27天；選擇性行支架取出（4-12

6、周），口服造影劑均被證實(shí)瘺口愈合（35±7.32天）。,食管縱膈瘺及食管胸腔瘺的住院時(shí)間、治愈、病死情況比較,個(gè)案1 余XX，女 70歲 因“嘔吐伴胸痛1+天”入院；外院胸部CT是右側(cè)胸腔積液，食管造影示食管胸腔瘺入院胃鏡示：距門齒24cm-29cm后壁見巨大瘺口，邊緣稍隆起，粘膜充血、腫脹，竇腔見大量膿性分泌物；,湖南省直中醫(yī)醫(yī)院,患者入院后即行胸腔閉式引流，入院第三天行胃鏡下支架置入術(shù)，同時(shí)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療

7、。,支架置入術(shù)后第1天,造影示：支架位置正常，未見外漏，經(jīng)口進(jìn)食。,支架置入術(shù)后1月瘺口愈合佳，注入冰水取出支架；,任XX，女，69歲，因上腹疼痛6小時(shí)入院；上消化道造影示：食管下端瘺；,個(gè)案2,入院胃鏡示食管縱膈瘺,,經(jīng)禁食、胃造瘺、胃腸減壓、空腸營(yíng)養(yǎng)、抗感染、抑酸等治療，24天后復(fù)查上消化道造影：食管未見造影劑外漏改變。,Mackle1950年提出食管自發(fā)性破裂綜合三聯(lián)癥，即嘔吐、胸痛和皮下氣腫。但有許多患者并沒有典型的Mackl

8、e三聯(lián)癥，臨床上常被誤診為急腹癥、胰腺炎和心肌梗死，文獻(xiàn)報(bào)告誤診率可達(dá)75％以上； 自發(fā)性食管破裂有非手術(shù)、內(nèi)鏡和手術(shù)治療，國外文獻(xiàn)報(bào)道其非手術(shù)、內(nèi)鏡、手術(shù)治療的生存率分別為75%、100%、81%。既往學(xué)者支持手術(shù)作為首選治療方式。,自發(fā)性食管破裂的外科治療 外科手術(shù)強(qiáng)調(diào)早期（24h之內(nèi)），避免復(fù)雜手術(shù)。具體方式包括破口修補(bǔ)、胸腔引流、食管切除、一期或二期消化道重建等； 但由于本病漏診、誤診率較高，待明

9、確診斷時(shí)患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。且手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多。加之有些患者需行食管切除、食管胃吻合，這種手術(shù)改變了食管的生理連續(xù)性，改變了上消化道正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，術(shù)后反流、消化道功能紊亂等并發(fā)癥較多，術(shù)后生活質(zhì)量差，不易被患者接受。,自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療 食管覆膜支架置入術(shù) 內(nèi)鏡下鈦夾或組織膠直接封閉較小裂口 內(nèi)鏡下鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺空腸置管等

10、,我們根據(jù)食管破裂成瘺的方式不同，從而制定了不同的治療方式； 食管縱膈瘺患者由于感染較局限，全身并發(fā)癥較少，采用禁食曠置瘺口，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與鼻胃腸三腔營(yíng)養(yǎng)管相比，既保證了營(yíng)養(yǎng)，又充分引流胃液，同時(shí)提高了耐受性，由于避免了營(yíng)養(yǎng)管對(duì)賁門收縮功能的影響，減少反流液對(duì)瘺口的沖擊及酸性侵蝕，也減少肺部感染的機(jī)會(huì)。 胸腔瘺的患者由于胃液、食物及細(xì)菌經(jīng)瘺口進(jìn)入縱膈、胸腔，不同程度引起了縱膈、胸腔感染，

11、引起敗血癥、感染性休克等，因此采取置入覆膜支架封閉破口，恢復(fù)食管的完整性；胸腔閉式引流充分引流，控制感染；,結(jié)果顯示兩種方式對(duì)食管破裂均有較好的治療效果。 SIERSEMA1認(rèn)為對(duì)于穿孔范圍小于食管周徑的25%的患者，只需要鈦夾或纖維蛋白膠處理就足夠了；而對(duì)于穿孔范圍為食管周徑 25%-50%的患者，則需要支架處理；超過 50%的，則需要外科手術(shù)干預(yù)。,自發(fā)性食管破裂的內(nèi)鏡治療與手術(shù)方式比較，存在以下優(yōu)點(diǎn)： 1.創(chuàng)

12、傷小，操作簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備，不會(huì)造成感染播散； 2.為微創(chuàng)操作，減少患者的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，耐受性好, 對(duì)發(fā)病超過48h或患有重度心腦血管疾病而不能實(shí)施手術(shù)的患者更適宜； 3.可盡早經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，符合正常消化道生理功能； 4.避免修補(bǔ)術(shù)后形成食管狹窄，避免上消化道正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能被破壞，改善患者的癥狀并提高生活質(zhì)量； 5.避免腸外營(yíng)養(yǎng)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用； 6.成本低廉，對(duì)操作要求不高，適

13、于基層醫(yī)院開展；,并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、食管瘺、胃食管反流、支架移位、組織過度增生和胸骨后疼痛等，總體發(fā)生率高達(dá)64.6％。 其發(fā)生與支架的材料、結(jié)構(gòu)、操作技術(shù)、病變部位、性質(zhì)和病人體質(zhì)等有關(guān)，最常發(fā)生在食管上1／3段。 其中，支架移位和組織過度增生是支架治療食管破裂的兩個(gè)主要的并發(fā)癥。 可進(jìn)一步在臨床探索改進(jìn)支架材料、結(jié)構(gòu)；置入時(shí)機(jī)、方法和取出的時(shí)間減少并發(fā)癥；,自發(fā)性食管破裂的治療方式仍有爭(zhēng)議