自發(fā)性食管破裂

1、自發(fā)性食管破裂,程思強,定義,自發(fā)性食管破裂（Spontaneous Rupture of Esophagus）是指因管腔內壓力驟增，致使鄰近橫膈上的食管側壁全層縱行撕裂。又稱Boerhaave綜合征、自發(fā)性食管撕裂綜合征、食管壓力性破裂等。國內外報告其發(fā)生率為1/2萬~ 1/1.5萬,誤診率高達74.3% ~100%, 死亡率在50%左右。本病區(qū)別于外傷性或醫(yī)源性食管破裂穿孔。,就診科室：急診科，消化內科，胸外科 ，呼吸內科

2、專業(yè)歸屬：胸心外科,病因,自發(fā)性食管破裂的原因和機理尚未完全清楚。雖然不是100%的病人都在發(fā)病時有嘔吐，但大多數(shù)病人（70%～80%）均先有嘔吐繼有食管破裂，所以嘔吐仍為最重要的發(fā)病原因。與嘔吐相聯(lián)系的是飲酒，嘔吐的病人多數(shù)是過食、飲酒之后發(fā)生嘔吐。其他自發(fā)性食管破裂的原因有分娩、車禍、顱腦手術后、癲癇等。,發(fā)病機理,劇烈嘔吐時,腹內壓突然劇增, 大量胃內容物從胃內涌向食管，而此時環(huán)咽肌反射性痙攣至食管內容物不能及時嘔出，食管腔內壓力

3、急劇升高，與食管外為負壓的胸膜腔瞬時間造成很高的壓力差,致使食管在肌肉相對薄弱的中下段勢如破竹般的縱行撕裂，撕裂口一般長約4-7厘米。,破裂部位多發(fā)生于食管中下段,與該部位組成成分以縱行肌為主,缺乏環(huán)行，肌層相對薄弱有關。因左側縱隔有主動脈弓的影響，破裂發(fā)生于右側者多于左側。發(fā)病男性多于女性，多見于中老年人，尤其是老年人，考慮與老年人食管肌層萎縮有關。本病多發(fā)生在晚餐后，可能于夜間迷走神經(jīng)興奮有關，而夜間發(fā)病又往往容易延誤就診和治療。,

4、診斷,一般均有惡心與嘔吐，尤其是酒后。可以出現(xiàn)上腹痛，胸痛主要在胸骨后、兩季肋部、下胸部，有時放射至肩背部。癥狀嚴重時可有胸悶、呼吸困難、發(fā)熱紫紺等。體格檢查：多表現(xiàn)有液氣胸的相應體征，可以出現(xiàn)上腹壓痛，肌緊張。食管、胃內容物進入胸可引起化學性胸膜炎，合并感染即出現(xiàn)腐敗性膿胸，并很快出現(xiàn)感染中毒性休克。,輔助檢查,食管破裂病人為急性胸腔腐敗性感染，多伴有血白細胞增高。 胸部X線檢查：具有重要價值！不少病人經(jīng)急診胸部透視發(fā)現(xiàn)一側液氣胸

5、，而引起注意。X線胸片側位可見到縱隔氣腫，頸部皮下氣腫影，后前位有時可見到后下縱隔一側氣腫陰影，呈三角形。考慮到食管破裂時，應作上消化道泛影葡胺拍片，明確診斷。診斷性胸腔穿刺：簡易而且必要。如抽出物消化液性狀，或發(fā)現(xiàn)食物殘渣，則可以確診。如穿刺前口服少量美藍液更能明確顯示。穿刺液淀粉酶值可以很高。,治療,本病一經(jīng)確診應立即給予抗生素控制感染、搶救休克，同時盡早手術治療、清除刺激性液體和胸腔內食物殘渣異物、縫合食管破裂。本病的預后取決于

6、診斷時間、破裂位置、基礎疾病、食管基礎情況、有無自發(fā)性壁層胸膜破裂等。,食管壁全層包括粘膜、肌層，一旦破裂，胃液、食物、氣體不僅沿縱隔擴散，而且大量涌入胸腔，造成化學性和細菌性縱膈炎和胸膜炎，即腐敗性膿胸，引起患側肺萎陷縱隔移位，胸腔與縱隔嚴重污染、縱隔皮下氣腫，病人在短期時間內出現(xiàn)中毒性休克、呼吸功能衰竭。自發(fā)性食管破裂一經(jīng)確診，應急癥胸腔閉式引流以緩解大量胸液對心肺的壓迫,恢復心肺功能,減少胸腔及全身感染中毒,保證手術及麻醉的安全,

7、增加手術的成功率。,食管自發(fā)性破裂患者食管腔內分泌物及胃液返流、持續(xù)污染縱隔和胸膜致炎癥難以控制、感染中毒是本病病死率高的重要因素。修補食管裂口,使消化道分泌物不再進入胸腔以阻止感染擴散從而減輕中毒癥狀,同時廓清胸腔,使肺復張,避免胸內殘存死腔,因此確診后早期行手術修補破裂口具有積極的意義。,原則上,發(fā)病24h內,尤其是在發(fā)病后的6~8小時內得以確診者應積極考慮急診手術, 一期修補多可滿意完成。完善的術中修補是治療成功的關鍵之一,黏膜破

8、口有時比肌層長,不要遺漏黏膜破口兩端的縫合。 確診時間超過24小時的病人，根據(jù)情況做膿胸廓清，如果允許也可以修補食管裂口，但多數(shù)不能一期愈合。放好通暢的胸腔引流，另外放胃腸減壓管和空腸造瘺管或者鼻腸營養(yǎng)管---這所謂的三管至關重要。我們還常規(guī)置入頸內靜脈導管以備胃腸外營養(yǎng)。,除手術修補破裂食管外，術后的充分胃腸減壓、胃腸內外營養(yǎng)、敏感抗生素、抑酸等支持治療也是必不可少的。早期可以送檢胸液做細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，據(jù)結果選擇敏感抗生素控

9、制胸腔內炎癥。胃管可接負壓吸引減少胃液反流至下段食管后經(jīng)縫合口瘺入胸腔的機會。,在造瘺2—4天開始加用胃腸內營養(yǎng),開始量約50ml,如無不適可每2h遞增,增至200—300ml，24h總量視具體情況可達2000—3000ml,溫度在40℃左右。熱量維持不少于30~40大卡/公斤體重。正規(guī)、合理的胃腸外營養(yǎng)支持在自發(fā)性食管破裂治療中能增加蛋白質合成、明顯改善病人營養(yǎng)、增強免疫力。,采用胃腸外營養(yǎng)和空腸造瘺胃腸內營養(yǎng)相結合的方法。在術后早期

10、以腸外營養(yǎng)為主，近年來以卡文為主，配合魚油脂肪乳能明顯改善體重減輕，控制胸腔感染。逐漸過渡到腸內營養(yǎng)為主，實踐證明只要有了充足的營養(yǎng)作為基礎，病人生存下來是有保證的。,病人術后盡量取半坐位以利引流通暢，必要時可給予患側第二肋間放置第二根引流管，溫NS500ml經(jīng)上管沖洗、下管引流，每日2-4次，減少胸腔內殘存瘺出物。待胸引量<100ml/d時，復查胸部CT明確患側膿腔大小，如膿腔較小且局限引流管周圍，可改為開放引流。,臨床資料,我