宮頸癌治療的現(xiàn)狀與策略

1、宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷,診斷程序?qū)m頸細(xì)胞病理學(xué)檢查 HPVDNA 陰道鏡檢查組織病理學(xué)檢查,宮頸癌的治療原則及主要治療方法基本上未變，但有發(fā)展及補(bǔ)充。,宮頸癌治療的原則 堅(jiān)持個(gè)別對(duì)待(個(gè)體化原則) 首次治療至關(guān)重要,考慮宮頸癌治療的重要因素,臨床分期　年齡 　　　　　 　　決定治療措施　全身狀況 　合并癥　生育要求 　 （高度個(gè)體化原則）,,宮頸癌的治療方法主要治療方法仍然

2、是放射治療和手術(shù)治療，不論放療或手術(shù)均有很大發(fā)展。新輔助化療：包括全身化療及動(dòng)脈化療。其它治療(如熱療等)尚未列入主要的輔助治療。手術(shù)與放療的選擇原則仍無改變。,宮頸癌的放射治療,目前標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治性放射治療方案：盆腔體外照射加腔內(nèi)近距離照射，同時(shí)應(yīng)用以鉑類為基礎(chǔ)的化療。早期患者根治術(shù)后如存在手術(shù)切緣不凈、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤等高危因素需術(shù)后輔助同步放化療。如有深層間質(zhì)浸潤、淋巴血管間隙受侵等應(yīng)予輔助盆腔放療。,放化療,NIH臨

3、床公告, 2/99􀁑 放化療始終能使生存獲益􀁑 “對(duì)于需要接受放療的宮頸癌患者，需積極考慮放療同時(shí)加用以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療”,宮頸癌放化療未來方向,放療同時(shí)更多有效的化療方案：􀂄順鉑/紫杉醇􀂄順鉑/吉西他濱􀂄順鉑/西妥昔單抗􀂄順鉑/托泊替康􀂄順鉑/貝伐單抗􀂄Cox-2

4、抑制劑,宮頸癌的手術(shù)治療,1）手術(shù)范圍：宮頸癌的臨床分期是以宮頸原發(fā)癌灶對(duì)宮旁主、骶韌帶和陰道的侵犯而確定的，因此宮頸癌廣泛手術(shù)是以切除對(duì)宮旁主、骶韌帶和陰道的寬度來確定的。宮頸癌的手術(shù)范圍包括：子宮、宮頸及主、骶韌帶，部分陰道和盆腔淋巴結(jié)。一般不包括輸卵管和卵巢。盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)范圍：雙側(cè)髂總淋巴結(jié)，髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，深腹股溝淋巴結(jié)，閉孔深、淺淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。如果髂總淋巴結(jié)陽性，可以清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴。,宮頸癌的手

5、術(shù)治療,（2）手術(shù)類型：分為五種類型：I型擴(kuò)大子宮切除即筋膜外子宮切除術(shù)。Ⅱ型擴(kuò)大子宮切除即次廣泛子宮切除術(shù)：切除1/2骶、主韌帶和部分陰道。Ⅲ型擴(kuò)大子宮切除即廣泛子宮切除術(shù)：靠盆壁切除主、骶韌帶和上1/3陰道。Ⅳ型擴(kuò)大子宮切除即超廣泛子宮切除術(shù)：從骶、主韌帶根部切除，陰道1/2或2/3。Ⅴ型擴(kuò)大子宮切除即盆腔臟器廓清術(shù)（前盆、后盆、全盆）。,手術(shù)的發(fā)展腹式手術(shù)腹腔鏡手術(shù)陰式手術(shù) ①Schauta手術(shù)加腹腔鏡盆腔淋

6、巴結(jié)清掃。 ②根治性宮頸切除術(shù)(保留生育)，經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)(Dargent)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。,Schauta手術(shù),Dargent手術(shù),處理指南宮頸癌試行處理指南(FIGO/IGCS)簡介NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（09）,FIGO婦癌委員會(huì)對(duì)宮頸癌臨床分期的規(guī)定只能在治療前確定分期，一經(jīng)確定，不能更改；分期根據(jù)盆腔檢查確定，淋巴受累，不影響分期。術(shù)后病理結(jié)果不能改變?cè)制冢闪碜鲌?bào)告。分期應(yīng)由兩位

7、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師同時(shí)檢查后作出，必要時(shí)在麻醉下作盆腔檢查。FIGO強(qiáng)調(diào)，以上臨床分期原則必須嚴(yán)格遵守。,,FIGO分期應(yīng)用最廣泛􀂄“臨床”分期系統(tǒng)在全球范圍應(yīng)用􀂄主要關(guān)注疾病局部浸潤范圍􀂄以決定手術(shù)的可行性和根治性􀂄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移—盆腔或/和腹主動(dòng)脈旁(PALN)—不影響分期，盡管明顯影響疾病預(yù)后􀂄分期不依賴在美國應(yīng)用最普遍的“現(xiàn)代放射影像”

8、,,信息主要來自鱗癌(~80%)—腺鱗癌和腺癌􀁑分期研究與FIGO分期方案脫節(jié)—淋巴結(jié)受累是最重要的的不利預(yù)后因素—手術(shù)分期作為“金標(biāo)準(zhǔn)”—放射影像學(xué)進(jìn)展，包括PET􀁑播散方式相當(dāng)程度上可預(yù)測(cè),,總則宮頸癌指南􀁑手術(shù)和放療是主要的治療模式—局部-區(qū)域治療—對(duì)于早期別病變手術(shù)與放療等效—非常早期的病變有可能行保留生育功能手術(shù)—局部晚期病變(IB2–IVA)

9、適用放療􀁑放療同時(shí)需考慮含鉑類的同步化療—單純化療不能治愈明確的疾病􀁑應(yīng)避免三學(xué)科治療方式的毒性反應(yīng)，尤其是根治手術(shù)+根治性放療—若實(shí)施術(shù)后輔助放療或放化療的可能性很大，選擇初始放化療更好,,自然病程(相當(dāng)程度上可預(yù)測(cè)的模式)􀂄局限于宮頸—鱗柱交接部浸潤前病變(主要依據(jù)巴氏涂片檢查)—“微小浸潤”癌—肉眼可見的浸潤癌􀂄局部擴(kuò)散—宮旁/陰道/

10、子宮底轉(zhuǎn)移—盆腔，然后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)—膀胱/直腸粘膜受侵少見􀂄遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,放射參數(shù)􀁑外照射必須覆蓋受累的/有累及風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)􀁑近距離放療很關(guān)鍵􀁑當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作時(shí)HDR(高劑量率) 與LDR (低劑量率) 等效。􀁑注意劑量、總治療時(shí)間􀁑IMRT (調(diào)強(qiáng)放射治療)作為初始治療尚未成熟—可考慮在再次照射時(shí)使

11、用,臨床分期（CERV-1）,病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,IA1期,IA2期IB1期IIA期（≤4 cm）,部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期,單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,見初始治療（C

12、ERV-2）,見初始治療（CERV-2）,見初始治療（CERV-4）,見初始治療（CERV-7）,檢查,臨床分期,IB2期IIA期（＞4 cm）,見初始治療（CERV-2）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸片常規(guī)做，CT/MRI （＜IB1期可選擇做），PET掃描可選擇性做,,臨床分期（CERV-1）,病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可

13、選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,IA1期,IA2期IB1期IIA期（≤4 cm）,部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期,單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,見初始治療（CERV-2）,見初始治療（CERV-2）,見初始治療（CERV-4）,見初始治療（CERV-7）,檢查,臨床分期,IB2期IIA期（＞4 cm）,見初始治

14、療（CERV-2）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,微小浸潤癌須錐切活檢診斷,,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁

15、淋巴結(jié)取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈

16、旁淋巴結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或近距離放療＋

18、盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋

19、順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初

20、始治療,①采用HDR腔內(nèi)放療，A點(diǎn)劑量50 Gy (5球5腔),,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣

21、 或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B

22、類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,臨床分期,初始治療,,②如錐切切緣陽性，則重復(fù)錐切，或筋膜外子宮切除。,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

24、取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴

25、結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,,③小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢，如考慮術(shù)后需盆腔放療，則行卵巢側(cè)方移位，并作標(biāo)記。,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）,根治性子宮切除術(shù)

27、＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治

28、性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見

29、監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,,④小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢，如考慮術(shù)后需盆腔放療，則行卵巢側(cè)方移位，并作標(biāo)記。,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除范圍：至腸系膜下動(dòng)脈水平,,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀

30、察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 c

31、m（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CER

32、V-3）,見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,,⑤先靜脈或介入化療1-2療程，或腔內(nèi)放療A點(diǎn)15Gy，再根治性子宮切除+盆腔+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),輔助治療1（CERV-3）,手術(shù)發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性,觀察或盆

33、腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢,陰性,陽性,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、輔助治療1（CERV-3）,手術(shù)發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢,陰性,陽性

35、,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,①全盆腔小野外照射（出現(xiàn)下列三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng)）或標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射（具有下列三項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者）:骨盆中平面劑量45Gy。腫瘤較大 (> 4cm)脈管侵犯宮頸肌層浸潤≥1/2,,輔助治療1（CERV-3）,手術(shù)發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣

36、陽性或?qū)m旁組織陽性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢,陰性,陽性,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近

37、距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,②全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射（出現(xiàn)下列三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng)）：骨盆中平面劑量45 ~ 50Gy，同步靜脈化療 (順鉑30 mg/M2/W)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤切緣陽性（宮旁）陰道放療：陰道切緣陽性者，補(bǔ)充陰道粘膜下0.5 cm 處45 Gy腔內(nèi)放療 (7.5 Gy/次，共6次),輔助治療1（CERV-3）,手術(shù)發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽性或手術(shù)

38、切緣陽性或?qū)m旁組織陽性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢,陰性,陽性,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±

39、;近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,③延伸野照射：髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、2個(gè)或以上盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或較大的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：上界L1上緣，可用適形野照射，劑量45-50Gy。,輔助治療1（CERV-3）,手術(shù)發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受

40、侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢,陰性,陽性,見監(jiān)測(cè)（CERV-8）,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,部分巨塊型IB2期IIA期（＞4 cm）IIB期，IIIA期,

41、IIIB期，IVA期,手術(shù)分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）,或,僅影像學(xué)檢查,陰性,陽性,淋巴結(jié)陰性,淋巴結(jié)陽性,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）＋近距離放療,見淋巴結(jié)狀況（CERV-5）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）＋近距離放療,如果有臨床指征行細(xì)針穿刺活檢,見影像檢查結(jié)果（CERV-6）,,,,,,,,,,,,,,,,初始治療2（CERV-4）,臨床分期,初始治療,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性/腹主動(dòng)脈旁

42、淋巴結(jié)陰性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性,根據(jù)臨床需要行進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）＋近距離放療,盆腔放療＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑部位考慮活檢,陰性,陽性,,,,,,,,,,,,,,,,,,部分巨塊型IB2期，IIA期（＞4 cm）；IIB，IIIA, IIIB，IVA期淋巴結(jié)狀況,初始治療3（CERV-5）,初

43、始治療,CT、MRI和/或PET發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)；如果臨床有指征行細(xì)針穿刺活檢,盆腔淋巴結(jié)陽性；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽性；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有臨床指征則同時(shí)行活檢證實(shí),盆腔放療＋近距離放療＋含順鉑的同步化療（1類）±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療f,或,腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù),考慮腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù),腹主動(dòng)脈旁陰性,腹主動(dòng)脈旁陽性,盆腔放療＋近距離放療＋含順鉑的化療（1類）,延伸野放療＋近距離放療＋含順鉑

44、的化療,延伸野放療＋含順鉑的化療＋近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,見監(jiān)測(cè)(CERV-8),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,部分巨塊型IB2期，IIA期（＞4 cm）IIB，IIIA, IIIB，IVA期 影像檢查結(jié)果,初始治療,初始治療4（CERV-6）,單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,IA1期,IA1期有淋巴脈管間隙浸潤或≥IA2期,病理檢查,無淋巴脈管間隙浸潤,見監(jiān)測(cè)(CER

45、V-8,病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝功能/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,切緣陰性；影像學(xué)檢查陰性,切緣陽性殘留病灶大，或影像學(xué)檢查陽性,盆腔放療＋近距離放療±含順鉑的化療,或,完全宮旁組織切除＋盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性,影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陽性,淋巴結(jié)陰性,淋巴結(jié)陽性

46、或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性,觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵，行盆腔放療f±陰道近距離放療,盆腔放療（如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性則給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療）＋含順鉑的同步化療±個(gè)體化近距離放療（如果陰道切緣陽性）,肉眼可見的增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,初始治療,,,單純子宮切除術(shù)后意外

47、發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,IA1期,IA1期有淋巴脈管間隙浸潤或≥IA2期,病理檢查,無淋巴脈管間隙浸潤,見監(jiān)測(cè)(CERV-8,病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝功能/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,切緣陰性；影像學(xué)檢查陰性,切緣陽性殘留病灶大，或影像學(xué)檢查陽性,盆腔放療＋近距離放療±含順鉑的化療,或,完全宮旁組織切除

48、＋盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性,影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陽性,淋巴結(jié)陰性,淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性,觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵，行盆腔放療f±陰道近距離放療,盆腔放療（如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性則給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療）＋含順鉑的同步化療±個(gè)體化近距離放療（如果陰道切緣陽性）,肉眼可見的增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤,,,,,,,,,,,,,

49、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌,初始治療,,,陰道殘端切除,,,監(jiān)測(cè)（CERV- 8）,定期詢問病史和體檢宮頸細(xì)胞學(xué)檢查＋第1年每3個(gè)月隨診1次，第2年每4個(gè)月隨診1次，隨后3年每6個(gè)月隨診1次，然后每年隨診1次每年1次胸片（2B類）每6個(gè)月1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、肌酐檢查（選擇性）有臨床指征時(shí)行CT/PET掃描建議放療后使用陰道擴(kuò)張器,疾病持續(xù)或復(fù)發(fā),盆腔/腹腔/胸部CT/

50、PET掃描部分病例可行手術(shù)探查,見復(fù)發(fā)的治療〔盆腔復(fù)發(fā)〕(CERV-9),見復(fù)發(fā)的治療〔盆腔外或腹主動(dòng)脈旁復(fù)發(fā)〕(CERV-10),,,,,,,,,,,,監(jiān)測(cè),檢查,SCCA, Ca125,,盆腔復(fù)發(fā)（CERV-9）,盆腔復(fù)發(fā),無放療史或既往放療部位之外的復(fù)發(fā),放療后復(fù)發(fā),確定性盆腔放療＋鉑類為主的化療±近距離放療,中心性復(fù)發(fā),非中心性復(fù)發(fā),盆腔廓清術(shù)±術(shù)中放療（IORT）,嚴(yán)格挑選的、病灶小（＜2 cm

51、）的患者,或,盆腔廓清術(shù)或腫瘤切除并對(duì)切緣鄰近腫瘤或切緣陽性者給予術(shù)中放療或針對(duì)腫瘤局部的放療±化療或鉑類為主的化療或最佳支持治療（見NCCN姑息治療指南）或入組臨床試驗(yàn),根治性子宮切除術(shù)或近距離放療,再復(fù)發(fā),鉑類為主的化療或最好的支持治療（見NCCN姑息治療指南）或入組臨床試驗(yàn),再復(fù)發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,復(fù)發(fā)的治療,盆腔外或腹主動(dòng)脈旁復(fù)發(fā)（CERV-10

52、 ）,盆腔外或腹主動(dòng)脈旁復(fù)發(fā),多灶或無法切除,單個(gè)病灶,化療或最佳支持治療（見NCCN姑息治療指南）,切除±術(shù)中放療或針對(duì)腫瘤局部的放療＋同步化療或化療,放療（選擇性）或輔助化療（選擇性）或最佳支持治療（見NCCN姑息治療指南）,復(fù)發(fā)的治療,,,,,,,,,,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案,一線聯(lián)合方案1順鉑/紫杉醇（1類）順鉑/托泊替康（1類）順鉑/吉西他濱（2B類）卡鉑/紫杉醇,可供選擇的一線單

53、藥方案順鉑卡鉑紫杉醇托泊替康（2B類）,二線方案（下列均為2B類）多西他賽異環(huán)磷酰胺長春瑞濱伊立替康表柔比星絲裂霉素5-氟尿嘧啶,謝謝！,年輕婦女宮頸癌,定義：年齡≤35歲的宮頸 癌患者 近年來，其發(fā)生率有明顯 增加的趨勢(shì)，已經(jīng)引起了婦科腫瘤學(xué)界的重視。,宮頸癌的臨床病理特征變化,青少年、年輕婦女的CIN發(fā)生率明顯↑。年輕婦女患宮頸癌的發(fā)生率與死亡比↑。腺癌的比

54、例↑，5～10％。診斷患宮頸癌前3年內(nèi)，宮頸細(xì)胞學(xué)多為陰性。推測(cè)該類腫瘤發(fā)展迅速。預(yù)后差，生存率低。,臨床表現(xiàn)與診斷,早期通常無癥狀 → 發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞學(xué) → 活檢 → 診斷期別一般較早，鏡下早期浸潤癌4～36％宮頸外觀多數(shù)正常（鏡下早浸癌、隱匿癌）→ 容易誤診,治療與預(yù)后,與老年宮頸癌的治療原則略有不同。特別強(qiáng)調(diào)保留卵巢功能與性功能。綜合治療預(yù)后差：病理類型，淋巴轉(zhuǎn)移↑,宮頸小細(xì)胞癌（SCCC）,一種應(yīng)該重視的特殊類型腫瘤

55、惡性程度高早期容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后差,臨床表現(xiàn),大多數(shù)與普通型宮頸癌相同。極少數(shù)出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀－－Cushing’s綜合征,診斷,主要依靠病理學(xué)診斷SCCC組織病理性特征與肺小細(xì)胞癌非常類似噬銀細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌、燕麥細(xì)胞癌,治療,基于肺小細(xì)胞癌治療的成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于SCCC必須強(qiáng)調(diào)綜合治療。化療占有重要的地位。綜合治療,化療的理論依據(jù),SCCC患者在確診時(shí)有60～82％發(fā)生淋巴脈管間隙受侵，在早期病變中發(fā)生盆