2016年第1季度病歷質(zhì)量總結(jié)

1、12016年第一季度病年第一季度病歷質(zhì)歷質(zhì)量分析量分析總結(jié)總結(jié)一、一、檢查檢查情況情況2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病歷6229份，病歷檢查率71.47%；甲級(jí)病案5695份，甲級(jí)病案率91.43%。其中，1月份抽查1963份，抽查率為70.94%；甲級(jí)病歷1772份，甲級(jí)率為90.27%；2月份抽查2137份，抽查率為71.52%，甲級(jí)病歷1959份、甲級(jí)率為91.67%；3月份抽查2129份，抽查率為71.90%，甲級(jí)

2、病歷1964份，甲級(jí)率為92.25%。表120162016年第一季度病歷質(zhì)量檢查統(tǒng)計(jì)年第一季度病歷質(zhì)量檢查統(tǒng)計(jì)月份項(xiàng)目1月份2月份3月份合計(jì)出院人數(shù)(人)2767298829618716抽查病歷數(shù)(份)1963213721296229抽查率(%)70.9471.5271.9071.47甲級(jí)病歷數(shù)(份)1772195919645695甲級(jí)病案率(%)90.2791.6792.2591.43圖12016年第一季度病歷抽查率、甲級(jí)病案率020

3、4060801001月份2月份3月份日期百分比抽查率(%)甲級(jí)病案率(%)二、存在二、存在問題問題本季度抽查的6229份病歷中，共存在缺陷1201處，三個(gè)月分別是522處、363處、316處。3圖2.22016年第1季度病歷缺陷柏拉圖分析0100200300400500600700上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)重要檢查結(jié)果異常的分析不及時(shí)病史采集不全面?zhèn)€人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史有遺漏病歷首頁無科主任或三級(jí)醫(yī)師簽字病情評(píng)估缺上級(jí)醫(yī)師簽字現(xiàn)

4、病史中要素描述不清手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單填寫不全主訴與現(xiàn)病史不相符病歷內(nèi)容(含首頁、眉欄等)出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷、主次診斷錯(cuò)誤會(huì)診記錄不及時(shí)陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體有創(chuàng)診療操作記錄不完整缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%系列2系列1其中，病歷中存在的前五位問題共627處，占52.21%。其中，上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)173處，占14

5、.40%，居首位；第二位是出院記錄簡單157處，占13.07%；第三位是重要檢查結(jié)果異常的分析不及時(shí)120處，占9.99%；第四位授權(quán)委托書、同意書填寫不規(guī)范93處，占7.74%；第五位是病史采集不全面84處，占6.99%。表320162016年第一季度病歷存在問題前五位統(tǒng)計(jì)年第一季度病歷存在問題前五位統(tǒng)計(jì)月份項(xiàng)目存在問題次數(shù)百分比上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)17314.40%出院記錄簡單15713.07%重要檢查結(jié)果異常的分析不及時(shí)12