2016年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

1、20162016年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理小組在本年度中對(duì)病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：1、在運(yùn)行病歷檢查中責(zé)任醫(yī)師未按時(shí)完成病歷相關(guān)書寫內(nèi)容。2、部分病歷病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規(guī)范、醫(yī)師簽名未簽現(xiàn)象普遍存在。3、病程記錄及查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有內(nèi)涵。不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。4、個(gè)別病例有錯(cuò)字、語(yǔ)句不通及不符合邏輯情況。5、上級(jí)醫(yī)生未能及時(shí)審簽病例，對(duì)下級(jí)醫(yī)生病案質(zhì)量管理不嚴(yán)。6、檢

2、查報(bào)告單不能及時(shí)粘貼造成丟失。7、醫(yī)護(hù)不對(duì)照、病歷書寫不規(guī)范。8、搶救患者無(wú)記錄或記錄不及時(shí)、歸檔病例無(wú)排序。9、病歷中患者年齡、職業(yè)、姓名、聯(lián)系電話及地址等與實(shí)際不符。10、醫(yī)患溝通流于形式，患者及家屬未簽字。11、手術(shù)病歷缺乏手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。12、抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，聯(lián)合應(yīng)用不合理。告及受到相應(yīng)處罰。二級(jí)是由科室主任及護(hù)士長(zhǎng)完成，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量，科室主任負(fù)責(zé)管理科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)量管理小組完成。首

3、先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個(gè)人，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題病歷進(jìn)審查確認(rèn)，并落實(shí)到績(jī)效考核；不定時(shí)抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后督促改進(jìn)，對(duì)較嚴(yán)重問(wèn)題予以一定的處罰；對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)病案質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度；不定期的開(kāi)展病案書寫培訓(xùn)。三、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)全院內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況及時(shí)院長(zhǎng)辦公會(huì)通報(bào)，并以書面形式向全院進(jìn)行反饋。對(duì)存在較嚴(yán)重問(wèn)題的病歷先限期予以整改，并與病歷書

4、寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問(wèn)題，今后將如何改正等，如同樣的問(wèn)題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績(jī)效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。強(qiáng)調(diào)上級(jí)醫(yī)生及科室主任在病案管理中的地位，對(duì)出現(xiàn)的不合格病歷承擔(dān)連帶責(zé)任。為表?yè)P(yáng)優(yōu)秀病歷，促進(jìn)醫(yī)生寫好病歷，對(duì)優(yōu)秀病歷的獎(jiǎng)勵(lì)加大。四、提高新農(nóng)合對(duì)病歷審核的作用新農(nóng)合也要參與病歷控制，對(duì)于最后結(jié)算病歷書寫不合格及不完整的不予報(bào)銷，督促各位醫(yī)生整理好病歷后再進(jìn)行報(bào)銷。這樣對(duì)病歷質(zhì)量