鎮(zhèn)江中山男科醫(yī)院病歷書寫規(guī)范有關(guān)要求及重點歸納總結(jié)

1、1鎮(zhèn)江中山醫(yī)院病歷書寫規(guī)范有關(guān)要求及重點歸納鎮(zhèn)江中山醫(yī)院病歷書寫規(guī)范有關(guān)要求及重點歸納鎮(zhèn)江中山醫(yī)院病歷書寫規(guī)范有關(guān)要求及重點歸納總結(jié)總結(jié)總結(jié)目錄一、基本要求1、一般要求2、對書寫時間的要求3、對病歷中簽字的要求二、病歷書寫格式與內(nèi)容要求1、入院記錄2、病程記錄3、有關(guān)下醫(yī)囑后病程記錄書寫要求1)下病危醫(yī)囑2)下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑3)下會診醫(yī)囑4)下手術(shù)醫(yī)囑5)下輸血醫(yī)囑6)下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑4、醫(yī)囑記錄5、出院記錄6、院感調(diào)

2、查表7、其他內(nèi)容要求三、首頁填寫要求四、病歷排列順序五、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)六、病歷中需使用紅筆處一、基本要求1、一般要求、一般要求1)病歷書寫，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫年、月、日和時間，時間采用24小時制312）麻醉后：對患者應(yīng)進行隨訪，術(shù)后72小時內(nèi)完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結(jié)。13）接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成14）轉(zhuǎn)入記錄：接班后24小時內(nèi)完成15）出院記錄：出院后24小時內(nèi)完成16）死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具

3、體到分鐘17）醫(yī)院感染調(diào)查記錄：入院后24小時內(nèi)將楣欄內(nèi)容填寫并簽名，凡手術(shù)或操作或病原學(xué)檢查或細(xì)菌室對藥敏出報告均應(yīng)在24小時內(nèi)填寫18）prn醫(yī)囑有效時間：在24小時以上經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后失效，寫在長期醫(yī)囑內(nèi)19）臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效20)普通會診：24小時內(nèi)完成（三甲標(biāo)準(zhǔn)）21)急會診：應(yīng)以最快速度趕到并及時會診，不超過十分鐘到場。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫2

4、3)主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時內(nèi)首次查房，主任在48小時內(nèi)首次查房）24）24小時內(nèi)入、出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。25）24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。3、對病歷中簽字的要求、對病歷中簽字的要求1）上級醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆簽名。2）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)實驗室性臨床治療，對需取得患者書面同意方可經(jīng)行的醫(yī)療活動等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印