記錄中山看男科遠(yuǎn)大可靠醫(yī)生患者主訴問(wèn)診表

1、博醫(yī)堂醫(yī)館祝您早日康復(fù)記錄中山看男科遠(yuǎn)大可靠醫(yī)生患者主訴問(wèn)診表記錄中山看男科遠(yuǎn)大可靠醫(yī)生患者主訴問(wèn)診表日期：日期：年月日姓名：姓名：年齡：年齡：職業(yè)：職業(yè)：地址：地址：電話：話：一.請(qǐng)寫(xiě)出主訴內(nèi)容、不適情況（癥狀）、大約起始時(shí)間、自估起因等：請(qǐng)寫(xiě)出主訴內(nèi)容、不適情況（癥狀）、大約起始時(shí)間、自估起因等：二.初潮年齡（初潮年齡（）周歲，月經(jīng)周期（）周歲，月經(jīng)周期（）至（）至（）天，行經(jīng)時(shí)間（）天，行經(jīng)時(shí)間（）至（）至（）天）天經(jīng)期（提前經(jīng)期

2、（提前推遲推遲時(shí)早時(shí)遲）時(shí)早時(shí)遲）三.經(jīng)量的多少（很多經(jīng)量的多少（很多較多較多適中適中較少較少很少）很少）經(jīng)血的顏色（暗黑經(jīng)血的顏色（暗黑紫暗紫暗深紅深紅正常正常鮮紅鮮紅淡紅淡紅其他）其他）經(jīng)血的氣味（很臭經(jīng)血的氣味（很臭較臭較臭不明顯不明顯其他）其他）經(jīng)血的質(zhì)地（濃稠經(jīng)血的質(zhì)地（濃稠較粘稠較粘稠正常正常較稀較稀清?。┣逑。┰陆?jīng)有無(wú)血塊排出？（月經(jīng)有無(wú)血塊排出？（），血塊大小（很大），血塊大?。ê艽筝^大較大較小較小很?。┖苄。┭獕K排出后

3、感覺(jué)（舒服很多血塊排出后感覺(jué)（舒服很多差不多差不多有熱感有熱感其他）其他）四.月經(jīng)期間的反應(yīng)：月經(jīng)期間的反應(yīng)：如果字母項(xiàng)選擇如果字母項(xiàng)選擇“是”則下面不用填，否之續(xù)填。則下面不用填，否之續(xù)填。（1）.月經(jīng)前后乳房脹痛嗎？（月經(jīng)前后乳房脹痛嗎？（）痛得厲害與否？（）痛得厲害與否？（）（2）.月經(jīng)前后腹部脹痛嗎？（月經(jīng)前后腹部脹痛嗎？（）痛得厲害與否？（）痛得厲害與否？（）（3）.腹部脹或痛時(shí)，用手按壓的感覺(jué)是腹部脹或痛時(shí)，用手按壓的感覺(jué)是

4、（舒服一點(diǎn)（舒服一點(diǎn)更痛更痛無(wú)明顯感覺(jué)）無(wú)明顯感覺(jué)）（4）.腹部脹或痛時(shí)，用熱物敷是腹部脹或痛時(shí)，用熱物敷是（舒服一點(diǎn)（舒服一點(diǎn)更痛更痛都差不多）都差不多）（5）.腹部有無(wú)空墜感？（腹部有無(wú)空墜感？（）小肚子涼不涼？（）小肚子涼不涼？（）（6）行經(jīng)期間的身體狀況）行經(jīng)期間的身體狀況（怕冷、手腳冰涼（怕冷、手腳冰涼感冒發(fā)熱感冒發(fā)熱牙出血牙出血鼻出血鼻出血暗瘡增多、經(jīng)暗瘡增多、經(jīng)后減少后減少頭痛頭痛頭暈頭暈腹瀉、拉肚子腹瀉、拉肚子胸悶欲吐胸

5、悶欲吐痰多痰多足跟痛足跟痛手心或足心熱手心或足心熱午后發(fā)熱午后發(fā)熱煩躁煩躁易怒易怒無(wú)癥狀無(wú)癥狀其他）其他）（7）.有無(wú)腰酸痛？（有無(wú)腰酸痛？（）酸痛時(shí)間是（經(jīng)前）酸痛時(shí)間是（經(jīng)前經(jīng)時(shí)經(jīng)時(shí)經(jīng)后經(jīng)后平時(shí)就有）平時(shí)就有）（8）腰酸痛的程度如何？（嚴(yán)重腰酸痛的程度如何？（嚴(yán)重較重較重一般一般輕微輕微無(wú)），耳鳴聲（很大無(wú)），耳鳴聲（很大較大較大較小較小很小無(wú)）無(wú)）五.白帶量（很多白帶量（很多較多較多一般一般較少較少很少）白帶異常持續(xù)（很少）白帶異