中醫(yī)簡單問診表

1、中醫(yī)簡單問診表性別： 性別： 年齡： 年齡： 職業(yè)： 職業(yè)： 婚否： 婚否：身高： 身高： 體重： 體重： 腰圍： 腰圍：居住地： 居住地： 生活作息： 生活作息：（入睡時間：22點前、23點前、24點前、其他（請注明_______________）起床時間：6點前、7點前、8點前、其他（請注明__________________） 飲食習慣： 飲食習慣： 生病時間： 生病時間：主要癥狀： 主要癥狀：以下情況，沒有的刪除，不

2、同的在（）內(nèi)寫明。 以下情況，沒有的刪除，不同的在（）內(nèi)寫明。精神： 精神：（精神飽滿，一般，欠佳，疲倦，困乏，抑郁，癲狂） 情緒： 情緒：（多言善動；少言喜靜；易怒；易悲；易憂；喜笑；恐懼）面色： 面色：（通紅、顴紅、淡白、蒼白、淡黃、鮮黃、暗黃、青黃、青黑、淡黑、干黑）舌質(zhì)： 舌質(zhì)：（淡紅、偏白、偏紅、偏紫、齒痕、 ）舌苔： 舌苔：（薄白、白、厚白、厚膩、黃膩、微黃、黃白、發(fā)黑、無舌苔） 寒熱： 寒熱：（怕冷，怕熱，不怕冷，不怕熱，

3、發(fā)冷，發(fā)熱，怕風）出汗： 出汗：（無汗；睡著出汗；睡醒出汗；大汗不止；冷汗；熱汗；手足心汗；心胸汗）聲音： 聲音：（洪亮，懶言無力，失音，沙啞，重咳，輕咳，連咳，嘆氣，打嗝，氣喘，哮喘） 目耳： 目耳：（目赤痛；目澀痛；眼干；多淚；耳鳴；耳聾；耳膿；耳輪枯黑）鼻咽： 鼻咽：（鼻塞；鼻干；鼻出血；清稀涕；濃稠涕；咽干；咽腫痛）口腔： 口腔：（唇白；唇青紫；潰瘍；口干；口苦；口酸；口淡，口甜膩；口臭；口歪）病痛： 病痛：（眩暈；胸悶；心悸；

4、肋脹；腹脹；心煩；身癢；身重；麻木；腰膝酸 軟）疼痛： 疼痛：（脹痛、刺痛、冷痛喜熱、灼痛喜涼、重痛、酸痛、絞痛、隱痛、空痛、牽引作痛） 飲水： 飲水：（不渴，渴喜熱飲，渴喜冷飲，渴不欲飲，漱口不咽，水入即吐）胃口： 胃口：（多食易饑；不餓少食；饑不欲食；惡心；反胃；吐清水；吐苦水；噴 吐）痰喘： 痰喘：（清稀痰；黃稠痰；痰中帶血；青黑痰；黏痰難出；痰多易出；氣短；憋氣） 大便： 大便：（便秘；暴瀉；久瀉；痢疾；便血；先干后??；完谷不化

5、；五更泄瀉；水糞夾雜） 小便： 小便：（清長，短少，黃赤，尿頻，尿不出，尿灼熱，尿后空痛，尿后余瀝， 失禁，遺尿）睡眠： 睡眠：（難入睡，易驚醒，早醒，多夢，失眠，頭沉嗜睡，蒙朧似睡，昏睡，昏迷） 月經(jīng)： 月經(jīng)：（絕經(jīng)，量多，量少，經(jīng)前脹痛，經(jīng)后隱痛，淡紅而稀，色深而稠，白 帶，黃帶） 以前曾患過何病及患病年月（必填）： 以前曾患過何病及患病年月（必填）： 小時候身體情況： 小時候身體情況： 說明： 說明：1、這些癥狀必須本人填寫，