中醫(yī)診斷學(xué)問診

1、第三節(jié) 問 診,,【目的要求】1、掌握問現(xiàn)在癥狀的內(nèi)容及臨床意義2、熟悉問診的方法及注意事項3、了解問診的意義,【授課方式】 CAI課件 【課 時】 8 學(xué)時,概述,一、 問診的意義二、問診的方法1、醫(yī)者態(tài)度、語言2、有目的（圍繞辨證要點）、有重點（現(xiàn)病史）、有次序（現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史）等查詢病情3、適當(dāng)提示，避免誘導(dǎo) 4、對危重者應(yīng)抓住要點扼要詢問5、及時記錄病歷、病情,問診的內(nèi)

2、容,一、 一般情況二、問生活史(生活習(xí)慣)三、問家族史和既往病史四、問起病五、問現(xiàn)在癥狀,問現(xiàn)在癥狀（重點）,,張景岳《十問歌》 “一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機變， 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗”,一、問寒熱,概念與產(chǎn)生機理詢問要點：有無寒熱、寒熱的時間、特點及兼證,寒熱的類型

3、,（一）惡寒發(fā)熱（二）但寒不熱（三）但熱不寒（四）寒熱往來,惡寒發(fā)熱—外感表證,寒重?zé)彷p，無汗：表寒證熱重寒輕，汗出：表熱證熱輕，惡風(fēng)汗出：表虛證,“有一分惡寒，便有一分表證” 惡寒發(fā)熱并非獨見于表證,但寒不熱—里寒證,新病惡寒：里實寒證久病畏寒：里虛寒證,但熱不寒—里熱證1.按癥狀：壯熱、潮熱、微熱 三種發(fā)熱類型鑒別表,2.按病機分：陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、小兒夏季熱,,寒熱往來—半

4、表半里證,傷寒少陽證—寒熱往來，發(fā)無定時瘧疾—寒熱往來，發(fā)有定時,二、問汗,汗的形成及作用詢問要點：汗之有無、汗出的時間、 多少、部位、冷熱及主要兼證,（一）表證辨汗,表證有汗 表熱證：外感熱邪 表虛證(太陽中風(fēng)證)：外感風(fēng)邪表證無汗—表寒證：外感寒邪,,（二）里證辨汗,自汗：日間汗出，活動尤甚—氣虛或陽虛盜汗：睡時汗出，醒則汗止—陰虛大汗：實熱證或亡陽證戰(zhàn)汗：先全身惡寒戰(zhàn)粟，接著大汗出—邪

5、正相爭，疾 病轉(zhuǎn)折點黃汗：全身汗出色黃如柏汁，汗出粘衣—濕熱交蒸,“自汗,盜汗,各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！?“血瘀亦令人自汗、盜汗”,（三）局部辨汗,頭汗 上焦邪熱上蒸 中焦?jié)駸嵘险?素體陽氣偏盛炎上 虛陽上越半身無汗—經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血運行不周手足心汗—陰虛陽亢、中焦?jié)駸?,三、問頭身,（一）問頭部1

6、.頭痛 前額連眉棱骨痛—陽明經(jīng) 頭顳或一側(cè)頭痛—少陽經(jīng) 部位 后枕痛連項背—太陽經(jīng) 巔頂痛—厥陰經(jīng) 頭痛連齒—少陰經(jīng) 頭痛暈沉，腹瀉自汗—太陰經(jīng),,頭痛的性質(zhì),發(fā)病急，病程短，頭痛較劇，痛無休止： 外感頭痛，屬實證 風(fēng)寒頭痛 風(fēng)熱頭痛

7、 風(fēng)濕頭痛發(fā)病慢，病程長，頭痛較緩，時痛時止： 內(nèi)傷頭痛，屬虛證 氣虛頭痛 血虛頭痛 腎虛頭痛,,,,肝火上炎 實 肝陽上亢 痰濕內(nèi)阻 瘀血阻絡(luò)

8、 虛 氣血兩虛 腎精虧虛,2.頭暈,,,（二）問周身,身痛 新病—實證：外感風(fēng)寒濕邪、陽毒 久病—虛證：氣血虧虛身重：濕邪、脾氣虧虛四肢關(guān)節(jié)痛： 多見于痹證（行痹、痛痹、著痹、熱痹）腰痛：腎虛、寒濕、瘀血等,,四、問胸脅脘腹1.問胸部,胸痹—胸痛憋悶，痛引肩臂，時輕時重 心脈運行不暢真心痛—胸背徹痛劇烈，面色青灰，手足青 至節(jié)：心脈急驟閉塞肺癰—胸

9、悶痛而咳吐膿血腥臭痰 熱毒蘊肺，腐肉成膿痞滿 寒痞:胸滿而不痛，胸冷，咳吐涎沫，脈遲 熱痞:煩渴，脈數(shù) 虛痞：少氣，呼吸不暢，脈弱，喜太息 痰痞：咯痰多，脈滑,,,2.問脅部（肝膽） 如肝氣郁結(jié)、肝火郁滯、肝膽濕熱、血瘀、 懸飲、少陽證3.問胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、氣滯、血瘀、食滯、 胃陽虛、胃陰虛4.問腹部 腹部部位的劃

10、分及所屬臟腑病變 如大腹隱痛，喜溫喜按：脾胃虛寒 小腹脹痛，小便不利：膀胱濕熱,五、問耳目,（一）問耳 1.耳鳴,,2.耳聾聽力減退或消失重聽：久病、腎精虛衰,（二）問目,1.目痛 痛劇—實證，肝火上炎、風(fēng)熱上攻 微痛—虛證，陰虛火旺2.目眩 實證—風(fēng)火上擾、痰濕上蒙清竅 虛證—中氣下陷、肝腎精血虧虛3.目昏—氣虛、肝血不足、腎精虧虛4.雀目—肝血不足,,六、問飲食與口味,（一）口渴與

11、飲水1.口不渴：寒證、濕證、無明顯燥熱病證2.口渴多飲：燥證、熱證、消渴病3.渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲、瘀血,（二）問食欲與食量,1.食欲減退 新病、暴?。赫龤饪剐?久病：脾胃虛弱、濕邪困脾2.厭食：食積胃脘、肝膽濕熱、脾胃濕熱、妊娠惡阻3.多食易饑：胃火亢盛、胃強脾弱、消渴病、癭病4.饑不欲食：胃陰不足、虛火內(nèi)擾5.偏嗜食物：蟲積或妊娠,,除中：久病重病患者本不能食，而突然索食暴食—為脾胃之氣將絕,（三

12、）問口味,口淡—脾胃氣虛、寒證口甜或粘膩—脾胃濕熱、肝膽火旺口中泛酸—肝胃蘊熱口中酸餿—傷食口苦—熱證口咸—腎虛、寒證,七、問睡眠,生理：衛(wèi)氣晝行陽經(jīng)、陽氣盛則寤 衛(wèi)氣夜入陰經(jīng)、陰氣盛則寐病理：失眠——陽不入陰 嗜睡——陽不出表,(一)問失眠,失眠的病機 陰血虧虛,心神失養(yǎng) (虛)邪氣內(nèi)盛,心神被擾 陽不入陰,神不守舍 失眠

13、 (實) 心腎不交 失眠 心脾兩虛 膽郁痰擾 食滯內(nèi)停,,,,,（二）問嗜睡,嗜睡與但欲寐、昏睡的區(qū)別,痰濕困脾 嗜睡 脾氣虛弱 心腎陽虛 溫病熱入營血,,八、問二便,詢問要點：二便次數(shù)、質(zhì)、量、排便感,（一）問大便,1.便次異常便秘 實證—熱盛傷津、陰寒內(nèi)結(jié) 虛證—津虧

14、血少、氣陰兩虧泄瀉 實證—新病暴瀉，大腸濕熱、傷食 虛證—久病緩瀉，脾虛、脾腎陽虛,,,黎明前腹痛作瀉，瀉后痛減，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛“五更泄” （脾腎陽虛，寒濕內(nèi)積）,2.便質(zhì)異常,（1）完谷不化—脾胃虛寒、腎陽虛（2）溏結(jié)不調(diào)—肝郁乘脾、脾虛 下痢膿血—痢疾 （3）便血 鮮紅—近血（痔瘡、肛裂） 黑便—遠血（消化道出血）,,3.排便感異常,（1

15、）肛門灼熱—大腸濕熱下注（2）里急后重—濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯，常見于痢疾（3）排便不爽—大腸濕熱、肝郁乘脾 （4）滑瀉失禁—脾腎陽虛（5）肛門氣墜—脾虛中氣下陷,里急后重：指腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜，便出不爽,（二）問小便,1.尿量異常 尿量增多—虛寒、消渴病 尿量減少—實熱證、汗吐下后、水腫病,,2.尿次異常（1）小便頻數(shù)：膀胱濕熱、脾腎陽虛（2）癃閉：小便不暢，點滴而

16、出為“癃”；小便不通， 點滴不出為“閉” 實證—膀胱濕熱、瘀血、結(jié)石 虛證—腎陽不足、脾氣不升,,,3.排尿感異常（1）小便澀痛：淋證（2）余瀝不盡：腎氣不固（3）小便失禁：腎氣不固、下焦虛寒（4）遺尿 小兒—腎氣未充 成人—腎氣不足、膀胱虛衰,,九、問婦女,詢問要點：經(jīng)、帶、胎、產(chǎn),（一）月經(jīng)不調(diào),1.經(jīng)期異常 月經(jīng)先期：血熱、氣虛 月經(jīng)后期

17、：血虛、寒凝 月經(jīng)先后不定期：肝氣郁結(jié)、脾腎虛損,,2.經(jīng)量異常（1）月經(jīng)過多：熱盛、脾腎氣虛、血瘀、崩漏（2）月經(jīng)過少： 精血虧少 氣血兩虛 寒凝血瘀（3）閉經(jīng)：血瘀、肝氣郁結(jié)、脾腎虧虛,,,3.經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常 色淡紅質(zhì)?。簹庋澨?色深紅質(zhì)稠：血熱 色紫暗夾血塊：寒凝血瘀4.痛經(jīng)： 氣滯血瘀、陽虛寒凝、氣血虧虛,,