健康評(píng)估問(wèn)診

1、問(wèn)診,常見(jiàn)癥狀問(wèn)診（二）,,九、心悸十、惡心與嘔吐十一、嘔血和黑便十二、便血十三、腹瀉十四、便秘,問(wèn)診——常見(jiàn)癥狀問(wèn)診（二）,十五、黃疸十六、尿潴留十七、尿失禁十八、抽搐與驚厥十九、意識(shí)障礙,九、心悸,目的要求1、掌握心悸的定義、臨床表現(xiàn)、問(wèn)診要點(diǎn)。 2、熟悉心悸的病因。3、了解心悸的發(fā)生機(jī)制。,（一）概述,心悸（Palpitation）是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心悸和患者的敏感性、心臟搏動(dòng)強(qiáng)度、心率

2、、節(jié)律紊亂的嚴(yán)重程度有關(guān)。心悸的發(fā)生與精神因素、注意力有關(guān)。心悸和心臟病不能完全等同。,（二）原因,1、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)（生理性和病理性）⑴生理性心悸:劇烈活動(dòng)、受驚、精神過(guò)度緊張;大量吸煙、飲酒、飲濃茶、飲咖啡后;妊娠分娩、性行為、排泄、溫度變化;藥物：麻黃素、阿托品、氨茶堿等。,持 續(xù) 時(shí) 間 短,⑵病理性心悸①心室肥大：后天獲得心臟病：因左室肥大引起心肌收縮力增強(qiáng)（心悸為首發(fā)癥狀）。高血壓性心臟病先天性心臟病：心

3、室肥大、心肌收縮力增強(qiáng)。,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作,（二）原因,先天性心臟病,②其他引起心臟搏動(dòng)增強(qiáng)的疾病貧血：器官組織缺氧，通過(guò)心率加快代償引起心悸，急性失血性貧血明顯。高熱：基礎(chǔ)代謝率增加、組織耗氧增加，心率加快保證供氧。甲亢：基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高。低血糖：腎上腺素釋放增多。,（二）原因,2、心律失常（cardiac dysrhythmia）⑴心動(dòng)過(guò)速：竇性心動(dòng)過(guò)速、快速房顫和房撲;⑵心動(dòng)過(guò)緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯、交界

4、性心律、自發(fā)性室性心律、病竇綜合征等，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈增加，心臟搏動(dòng)增強(qiáng)產(chǎn)生心悸;⑶心律不齊：早博、房顫等。,（二）原因,3、植物神經(jīng)功能紊亂①心臟神經(jīng)官能癥：無(wú)器質(zhì)性病變、與精神因素有關(guān)，見(jiàn)于青年女性，表現(xiàn)心悸、心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛、疲乏、失眠等。②經(jīng)前緊張綜合征：③焦慮狀態(tài)：,（二）原因,（三）發(fā)生機(jī)制,心臟過(guò)度活動(dòng)是心悸的基礎(chǔ)，與心率和心臟博出量改變有關(guān)。①心動(dòng)過(guò)速：舒張期縮短 心室充盈不足

5、 心肌和瓣膜緊張度增加 心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 心悸。②心律失常：代償期后收縮，往往強(qiáng)而有力。,,,,,心 室 肥 大 及 擴(kuò) 張,（四）臨 床 表 現(xiàn),自覺(jué)心跳或心慌。心律緩慢者感心臟搏動(dòng)強(qiáng)烈，正常加快時(shí)可感到心臟跳動(dòng)明顯，心律紊亂時(shí)感到心慌、心搏不定位或停搏感?；颊呖梢杂性l(fā)病的體征?？捎行穆屎托穆傻母淖儯部梢詻](méi)有體征。,（五）伴隨癥狀,心悸伴隨頭暈、

6、暈厥：心律紊亂心悸伴呼吸困難：心功能不全心悸伴胸痛：心絞痛、心臟神經(jīng)官能征心悸伴出冷汗、手足冰冷、麻木：交感神經(jīng)亢進(jìn),（六）問(wèn)診要點(diǎn),1、有無(wú)與心悸發(fā)作相關(guān)的疾病、吸煙、飲刺激飲料及精神受刺激等誘發(fā)因素。2、心悸發(fā)作的時(shí)間、性質(zhì)、程度、環(huán)境、誘發(fā) 因素和伴隨癥狀。3、心悸對(duì)功能性健康型態(tài)的影響4、治療、護(hù)理的經(jīng)過(guò),（七）相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題,1、活動(dòng)無(wú)耐力：與心悸發(fā)作所致的疲乏無(wú)力有關(guān)。2、焦慮：與心悸所致不適及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

7、。,十、惡心與嘔吐,目的要求1、掌握惡心與嘔吐的臨床表現(xiàn)及問(wèn)診要點(diǎn)。2、熟悉惡心與嘔吐的概念、病因。3、了解惡心與嘔吐的發(fā)生機(jī)制。,惡心（nausea）：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)；嘔吐（vomiting）：通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)過(guò)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。,（一）概念,（二）病因,1、反射性嘔吐（reflex vomiting）:來(lái)自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動(dòng)經(jīng)過(guò)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐；咽喉部受刺激

8、；胃、十二指腸疾?。荒c道疾病肝膽胰疾??；腹膜、腸系膜疾病及異位妊娠、青光眼等,2、中樞性嘔吐（central vomiting）:來(lái)自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學(xué)感受器的沖動(dòng)刺激嘔吐中樞引起嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。蝗硇约膊?；藥物；中毒及精神因素等,（二）病因,（三）發(fā)生機(jī)制,嘔吐分三個(gè)階段：惡心：胃張力及蠕動(dòng)減弱，十二指腸增強(qiáng)，伴或不伴有十二指腸液返流。干嘔：胃上部放松胃竇部短暫收縮。嘔吐：胃竇持續(xù)收縮，賁門開(kāi)放，腹肌收縮,注意和反食鑒別：

9、無(wú)惡心嘔吐的協(xié)調(diào)動(dòng)作使胃內(nèi)容物經(jīng)過(guò)食管、口腔溢出。,機(jī)械刺激、化學(xué)刺激 器官感受器 迷走神經(jīng)產(chǎn)生沖動(dòng) 交感神經(jīng) 嘔吐中樞 吞咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 胃

10、 交感神經(jīng) 小腸 膈神經(jīng) 膈肌 脊髓神經(jīng)傳出纖維 腹肌 胃竇收縮、賁門開(kāi)放、腹肌收縮引起嘔吐,,,,,,,,沖動(dòng),,,（四） 臨床表現(xiàn),1、惡心：上腹部不適，緊迫欲吐的感覺(jué)；迷

11、走神經(jīng)興奮表現(xiàn)：面色蒼白、血壓下降、流涎、心動(dòng)過(guò)緩等。2、嘔吐（顱內(nèi)壓增高為噴射性嘔吐）3、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂4、上消化道出血,注意鑒別,注意區(qū)分嘔吐和反食嘔吐發(fā)生的時(shí)間和誘因嘔吐的次數(shù)和量嘔吐物的性狀嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系伴隨癥狀,妊娠嘔吐：早晨；幽門梗阻：夜晚或凌晨；食物中毒：不潔飲食史；藥物性嘔吐：有用藥史；神經(jīng)官能癥：厭惡食物；胃源性：與進(jìn)食有關(guān)，嘔吐后輕松。,帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示

12、低位小腸梗阻；含膽汁說(shuō)明梗阻在十二指腸乳頭以上；含有大量酸性液體提示胃泌素瘤或潰瘍。,進(jìn)食過(guò)程中或餐后即刻嘔吐為精神性或幽門管潰瘍；延遲性嘔吐提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較長(zhǎng)時(shí)間或數(shù)餐后嘔吐提示有門梗阻；餐后近期發(fā)生、集體發(fā)病提示食物中毒。,（五）問(wèn)診要點(diǎn),1、有無(wú)與惡心、嘔吐相關(guān)的疾病和誘因；2、嘔吐的特點(diǎn)；3、惡心、嘔吐對(duì)功能型態(tài)的影響；4、診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)。,（六）相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,1、體液不足/體液不足的危險(xiǎn)

13、 與嘔吐引起體液?jiǎn)适Ъ皵z入量減少有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：窒息；肺部感染。,十一、 嘔血和黑便,目的要求1、掌握嘔血與黑糞的臨床表現(xiàn)及問(wèn)診要點(diǎn)。2、熟悉嘔血與黑糞的概念。3、了解嘔血與黑糞的病因。,1、嘔血（hematemesis)：是上消化道疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。2、黑便 (melena)：部分血液經(jīng)腸道排出體外，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與

14、硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成粘液發(fā)亮的柏油樣便，稱黑便。,（一）概述,（二）病因,1、消化道疾?。菏彻芗膊。晃浮⑹改c疾??；肝、膽道疾??；胰腺疾病。2、消化系統(tǒng)臨近器官疾病3、全身疾病：血液病、感染性疾病、結(jié)締組織病等,消化性潰瘍最常見(jiàn)，其次是食管與胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變,胃 潰 瘍,,,（三）臨床表現(xiàn),1、嘔血與黑便嘔血前上腹部不適、惡心，隨后嘔血；嘔血顏色因出血量多少、在胃內(nèi)停留時(shí)間、出血部位不同而不同

15、；,2、失血性周圍循環(huán)障礙10～15%：頭暈、畏寒，無(wú)血壓、脈搏變化20%以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快30%以上：脈搏微弱、血壓下降、呼吸急促、休克3、血液學(xué)改變、氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等,（三）臨床表現(xiàn),注 意：,1、是否為上消化道出血嘔血與咯血鑒別食用動(dòng)物血、肝臟；服鉍劑、鐵劑、中藥2、評(píng)估出血方式、出血部位幽門以下出血常為黑便、幽門以上常有嘔血和黑便。幽門以下：出血量多、速度快血液返流入胃也可嘔血；幽門以上出

16、血量少、慢也可只有黑便。,（四）問(wèn) 診 要 點(diǎn),1、確定是否為嘔血或黑便。2、有無(wú)和嘔血、黑便相關(guān)的疾病史、飲食不當(dāng)、飲酒及用藥史等。3、黑便與嘔血的次數(shù)、量、顏色、性狀及變化4、黑便與嘔血對(duì)功能型態(tài)的影響,（五）相關(guān)的護(hù)理診斷,1、組織灌注無(wú)效 與上消化道出血所致的血容量不足有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力 與嘔血或黑便所致的貧血有關(guān)。3、恐懼 與大量嘔血與黑便有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥 休克。,十二、便血,目的要求1、掌握便血的問(wèn)診要點(diǎn)

17、。2、熟悉便血的概念、臨床表現(xiàn)。3、了解便血的病因,便血（hematochezia）：消化道出血，血液由肛門排出。隱血（stool with occult blood）：少量消化道出血不造成大便顏色改變，需隱血試驗(yàn)才能確定。,(一)概述,(二)病因,1、上消化道疾病2、下消化道疾病小腸疾病結(jié)腸疾病直腸、腸肛管疾病3、全身性疾?。貉杭膊?肛裂,混合痔,（三）臨床表現(xiàn),1、便血2、貧血3、周圍循環(huán)衰竭注意：便血特點(diǎn)與

18、出血量、出血速度、出血部位、病因有關(guān)。,隱血便（stool with occult blood)少量的消化道出血，一般每日5ml以下，無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變稱隱血便。隱血便需要隱血試驗(yàn)才能確定。隱血試驗(yàn)敏感度高，但也有假陽(yáng)性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)加以分析。,（四）問(wèn)診要點(diǎn),1、有無(wú)和便血相關(guān)的疾病史、與致黑便的食物、用藥史；2、確定是否為便血食物：肝臟、動(dòng)物血藥物：鉍劑、炭粉、中藥；3、便血的次數(shù)、量、顏色、性狀及變化4、便

19、血對(duì)功能型態(tài)的影響,（五）出血量的估計(jì),1000～1500ml：面色蒼白、頭暈、心悸、口干、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓偏低。1500～2000ml：具有上述癥狀的同時(shí)伴有短暫的意識(shí)喪失和休克。大于2000ml以上：出現(xiàn)煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)不清、血壓嚴(yán)重降低。,（六）相關(guān)護(hù)理診斷,1、活動(dòng)無(wú)耐力 與便血所致的貧血有關(guān)。2、焦慮 與長(zhǎng)期便血病因不明有關(guān)。,十三、腹瀉,目的要求1、掌握腹瀉的概念及問(wèn)診要點(diǎn)。2、熟悉腹瀉類型、臨床表現(xiàn)

20、。3、了解腹瀉的病因與發(fā)生機(jī)制。,（一）概述,1、腹瀉（diarrhea）： 指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。 解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大于200克，其中糞便含水量大于80%，可認(rèn)為是腹瀉。,2、腹瀉分類：急性腹瀉（ acute diarrhea ）:其病急，病程小于2個(gè)月慢性腹瀉（chronic diarrhea）：起病慢，病程在2各月以上，反復(fù)發(fā)作。,（一）概述,

21、（二）原因,1、急性腹瀉腸道疾?。焊腥?、急性出血性壞死性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。急性中毒：河豚、魚膽、化學(xué)藥物（砷鉛汞）全身感染：敗血癥、傷寒、副傷寒等。其它：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過(guò)敏性紫癜等。,2、慢性腹瀉⑴消化道疾?。何覆考膊?；腸道感染；腸道非感染性疾??；腸道腫瘤；胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌；肝膽疾?。孩迫硇约膊。杭卓?、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。⑶藥物副作用,（二）原因,（三）發(fā)病機(jī)制,1、分泌性腹瀉：

22、腸黏分泌增多；2、滲透性腹瀉：腸腔內(nèi)滲透壓增高；3、滲出性腹瀉：血管通透性增高所致4、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)性腹瀉：蠕動(dòng)快，食靡停留短；5、吸收不良性腹瀉：吸收面積減少或吸收障礙,（四）臨床表現(xiàn),1、急性腹瀉的臨床表現(xiàn)病急、排便10～15次/日；便量多而且稀薄，糞便中混有黏液、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞；腸鳴音亢進(jìn)、腸絞痛、里急后重；脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；休克。,2、慢性腹瀉的臨床表現(xiàn)病程慢、反復(fù)發(fā)作；腹痛；里急后重；發(fā)熱；

23、糞便帶有黏液或膿液；腹部包塊。,（四）臨床表現(xiàn),（五）問(wèn)診要點(diǎn),1、有無(wú)和腹瀉相關(guān)的疾病史、用藥史、不潔飲食、精神緊張等；2、腹瀉的次數(shù)、糞便量、顏色、性狀及變化3、便血對(duì)功能型態(tài)的影響4、診斷、治療和護(hù)理過(guò)程,（六）相關(guān)護(hù)理診斷,1、腹瀉 與疾病所致腸道功能紊亂有關(guān)。2、體液不足/體液不足的危險(xiǎn) 與急性腹瀉所致的體液丟失過(guò)多有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期慢性腹瀉有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與排便次數(shù)增

24、多及排泄物對(duì)肛門周圍皮膚的刺激有關(guān)。,十四、便秘（constipation）,便秘：是指排便次數(shù)減少，一般每周少于 3次，排便困難，糞便干結(jié)。便秘為臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)癥狀。,（一）問(wèn)診要點(diǎn),1.便秘的臨床特點(diǎn)：起病急緩、病程、排便頻度、糞便性狀、量及排便費(fèi)力程度。2.便秘對(duì)病人的影響。3.有無(wú)與便秘相關(guān)的疾病史、用藥史。診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)。,（二）相關(guān)護(hù)理診斷,1.便秘 與飲食中纖維素量過(guò)少有關(guān)；與液體

25、攝入不足有關(guān)。2.慢性疼痛 與糞便過(guò)于干硬及排便困難有關(guān)。3.組織完整性受損/有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與便秘所致肛周組織損傷有關(guān)。4.焦慮 與長(zhǎng)期排便困難有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)排便機(jī)制及促進(jìn)排便的知識(shí)。,十五、黃疸,目的要求1、掌握黃疸的問(wèn)診要點(diǎn)。2、熟悉黃疸的概念、臨床表現(xiàn)。3、了解黃疸的病因,（一）定義,血清中膽紅素升高 致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃癥狀和體征,,,（二）正常值,膽

26、紅素：1.7～17.1 umol/L 正常（ 結(jié)合膽紅素：0 ～ 3.42 umol/L ）（非結(jié)合膽紅素：1.7～13.68 umol/L ）膽紅素：17.1～34.2umol/L 隱性黃疸 （臨床無(wú)黃疸）膽紅素：超過(guò)34.2umol/L 黃疸,（三）病因與發(fā)病機(jī)制,膽紅素正常代謝示意圖,血紅蛋白7.5g/日非結(jié)合膽紅素250mg,循環(huán)血液紅細(xì)胞,單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng),,,,,,,,,,

27、與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素,,,尿膽原,糞膽素,還原,,尿膽素,,氧化,排出,,,尿膽原,尿膽素,,腎,門靜脈,腸肝循環(huán),膽紅素正常代謝示意圖,80-85%,Y、Z載體蛋白,體循環(huán),1.溶血性黃疸 2.肝細(xì)胞性黃疸 3.膽汁淤積性黃疸 4.先天性非溶血性黃疸,（四）分類,溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸發(fā)生機(jī)理RBC破壞 肝細(xì)胞受損功能 肝內(nèi)性阻塞 肝功能 膽汁排泄受阻 肝外性

28、阻塞發(fā)病原 新生兒溶血癥 肝炎—肝脾腫大 肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石因及伴 獲得性溶血性 肝硬化—腹水, 原發(fā)性肝癌 貧血 出血 膽道蛔蟲癥隨癥狀 急溶 —寒戰(zhàn)、 肝膿腫—右上 膽道結(jié)石—陣發(fā) 高熱、頭痛、 腹痛,肝大 性絞痛 嘔吐 胰頭Ca

29、 壺腹Ca,,,,,,,（五）臨床表現(xiàn),溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸皮膚顏色淺檸檬色 淺黃至深金黃色 暗黃色,黃綠色 （金黃,陽(yáng)黃） （陰黃）其他： 血紅蛋白尿 肝功能異常 HR<60/分鐘 （醬油色） ALT(GPT) 膽酸鹽 貧血 肝炎病毒標(biāo) 皮膚瘙

30、癢明顯 網(wǎng)織紅細(xì)胞 記物常陽(yáng)性 AKP ,總膽固醇,,,,,,,,,（五）臨床表現(xiàn),（六）問(wèn)診要點(diǎn),1.確認(rèn)有無(wú)黃疸：與胡蘿卜素血癥、阿的平等藥物所致皮膚發(fā)黃相區(qū)別。2.黃疸的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：起病急緩、持續(xù)時(shí)間、皮膚色澤、糞與尿的顏色、是否伴有皮膚瘙癢及其程度，有無(wú)其他伴隨癥狀等。3.黃疸對(duì)病人的影響4.有無(wú)黃疸相關(guān)的疾病史,（七）護(hù)理診斷,1.舒適度減弱：皮膚瘙癢 與膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)。2.

31、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚瘙癢有關(guān)3.體像紊亂 與黃疸所致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂 與膽汁淤積性黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān),十六、尿潴留,尿潴留：是指膀胱排空不完全或停止排尿。完全性尿潴留：尿液完全不能排出。不完全性尿潴留：尿液不能完全排出，排尿后 殘余尿量大于100ml。,病因,機(jī)械性梗阻膀胱經(jīng)梗阻尿道梗阻,動(dòng)力性梗阻神經(jīng)系統(tǒng)病變手術(shù)或麻醉藥物作用精神作用,問(wèn)診要點(diǎn),尿潴留的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 發(fā)生

32、時(shí)間、起病緩急及伴隨癥狀尿潴留對(duì)病人的影響有無(wú)與尿潴留相關(guān)的病史、手術(shù)史、用藥史或環(huán)境因素診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò),護(hù)理診斷,舒適度減弱 與尿液無(wú)法正常排出有關(guān)尿潴留 與尿道梗阻有關(guān)焦慮 與無(wú)法有效拋空膀胱有關(guān)潛在并發(fā)癥：尿路感染,十七、尿失禁,尿失禁：當(dāng)各種原因使膀胱逼尿肌異常收縮或膀胱過(guò)度充盈致膀胱內(nèi)壓升高超過(guò)正常尿道括約肌的張力，或尿道括約肌因各種原因麻痹、松弛導(dǎo)致尿道阻力過(guò)低，從而發(fā)生自助排尿能力喪失，尿液失去控制的從尿

33、道流出的現(xiàn)象。,分類,壓力性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁溢出性尿失禁,問(wèn)診要點(diǎn),尿失禁的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及嚴(yán)重程度尿失禁對(duì)病人的影響有無(wú)與尿失禁相關(guān)的疾病史、用藥史或環(huán)境因素診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò),護(hù)理診斷,情境性低自尊 與不能自主控制尿液排除有關(guān)。皮膚完整性受損 與尿液浸濕并刺激皮膚有關(guān)有跌倒的危險(xiǎn) 與尿急有關(guān),十八、抽搐與驚厥,抽搐：指全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng) 烈收縮，?？梢?/p>

34、起關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。驚厥：當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)， 稱為驚厥，一般為全身性，對(duì)稱性，伴 有或不伴有意識(shí)喪失。,臨床表現(xiàn),全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)。局限性抽搐：以身體某一局部肌肉收縮為主要表 現(xiàn)，多見(jiàn)于手足、口角、眼瞼等。,問(wèn)診要點(diǎn),臨床表現(xiàn)特點(diǎn)抽搐與驚厥對(duì)病人的影響有無(wú)與抽搐和驚厥相關(guān)的疾病病史，或精神刺激、高熱等誘發(fā)因素診斷、治療

35、及護(hù)理經(jīng)過(guò),護(hù)理診斷,有受傷害的危險(xiǎn) 與驚厥發(fā)作所致的不受控制的強(qiáng)直性肌肉收縮和意識(shí)喪失有關(guān)。潛在并發(fā)癥：窒息。潛在并發(fā)癥：高熱。排尿障礙/排便失禁 與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識(shí)喪失有關(guān)。恐懼 與不可預(yù)知的驚厥發(fā)作有關(guān)。照顧者角色緊張 與照顧接受者的健康不穩(wěn)定性及照顧情境的不可預(yù)測(cè)性有關(guān)。,,十九、意識(shí)障礙,目的要求1、掌握意識(shí)障礙的問(wèn)診要點(diǎn)。2、熟悉意識(shí)障礙的概念、臨床表現(xiàn)。3、了解意識(shí)障礙的病因。,(一)概述,意識(shí)是

36、大腦高級(jí)功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn).意識(shí)包括:◆覺(jué)醒狀態(tài):對(duì)外界及自身的認(rèn)識(shí)狀態(tài)◆精神活動(dòng):　　思維　　情感　　記憶　　意志等心理活動(dòng),,◆ 意識(shí)定義: 是指人們對(duì)客觀環(huán)境和主觀自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，是人腦反映客觀現(xiàn)實(shí)的最高級(jí)形式。 意識(shí)分類:1.自我意識(shí)，又稱人格意識(shí): 對(duì)主觀自身狀態(tài)及其活動(dòng)的辨認(rèn)能力稱自我意識(shí)，又稱人格意識(shí).2.周圍意識(shí)或環(huán)境意識(shí)對(duì)客觀事物的辨認(rèn)能力稱周圍意識(shí)或環(huán)境意識(shí)。,(一)概述,◆意識(shí)障

37、礙定義: 是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙. 意識(shí)障礙是由高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)受損所引起?！　　∧X的原發(fā)性疾病，全身性疾病引起,,(一)概述,,（一）全身性疾病 １．重癥急性感染　 ◆傷寒　 ◆敗血癥 　 ◆中毒性肺炎 　 ◆中毒性痢疾　 ◆休克型流腦：　 ◆腦型瘧疾等,休 克 型 流 腦,病 因,２．顱腦疾?。ǎ保?/p>

38、感染性疾病　◆流腦　◆乙腦（２）非感染性疾病　◆腦缺血 ◆腦出血 ： ◆腦腫瘤 ◆外傷性顱內(nèi)血腫 　◆癲癇大發(fā)作等,病 因,３．內(nèi)分泌與代謝障礙　◆肝性腦病 　◆肺性腦病 　◆糖尿病酮中毒昏迷 4．心血管疾病　◆急性心肌梗塞　◆重度休克　◆心律失常 Adams-Stokes綜合征,,病 因,,阿斯綜合征（Adams-Stokes綜合征） (心源性腦缺血綜合征),是指突然發(fā)作

39、的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。,,5.水、電解質(zhì)平衡紊亂◆稀釋性低鈉血癥◆低氯血癥堿中毒： 輕度堿中毒可使用等滲鹽水靜滴即可收效，鹽水中Cl-含量高于血清中Cl-含量約1/3，故能糾正低氯性堿中毒?！舾呗刃运嶂卸?病 因,,６．外源性中毒　◆安眠藥 　◆麻醉藥　◆有機(jī)磷中毒：圖片 ７．物理性及缺氧性損害　◆高溫中暑 （室外溫度大多

40、數(shù)超過(guò)38℃ ）　◆觸電：　◆溺水：,病 因,,二．發(fā)生機(jī)制（一）發(fā)生機(jī)制腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異?！　　　　　?腦細(xì)胞代謝紊亂　　　網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能減退，腦活動(dòng)功能減退　　　　　　　 意識(shí)障礙,,,,病 因,（二）意識(shí)的組成１．意識(shí)內(nèi)容（大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)）　◆記憶　◆思維　◆定向力　◆情感　◆與外界保持聯(lián)系能力若大腦半球損害或半球下移壓迫丘腦或中腦時(shí)　　　　　　　　意識(shí)障礙,

41、,病 因,２．意識(shí)的開(kāi)關(guān)系統(tǒng)?。ǎ保┌ā　舾杏X(jué)導(dǎo)系統(tǒng) ◆腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) （２）作用　　開(kāi)關(guān)系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)　使大腦保持一定水平興奮狀態(tài)　機(jī)體處于覺(jué)醒狀態(tài)：從而產(chǎn)生記憶、思維、定向力、情感、與外界保持聯(lián)系能力，　若開(kāi)關(guān)系統(tǒng)有損害，可產(chǎn)生意識(shí)障礙。,,,病 因,臨床表現(xiàn),1.啫睡定義:◆是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回　答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。

42、注意：◇定向力基本完整，能配合檢查，◇常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期。 定向力:是指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自已本身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。,2.意識(shí)模糊定義：◆是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。注意：◇為時(shí)短暫◇定向力發(fā)生障礙◇醒后定向力、注意力、思維內(nèi)容均無(wú)變化◇但情感反應(yīng)強(qiáng)烈，如哭泣、躁動(dòng)等◆常見(jiàn)于車禍引起的腦振蕩或強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后。,臨床表現(xiàn),3.昏睡定義 是接近人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑?/p>

43、睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但　很快又入睡。醒時(shí)答非所問(wèn)。,強(qiáng)烈刺激：壓眶上神經(jīng)、搖動(dòng),臨床表現(xiàn),4.昏迷定義 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失。,昏迷程度分為３級(jí)　◆淺昏迷　◆中昏迷　◆深昏迷,臨床表現(xiàn),中昏迷： 對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)。,角膜反射減弱瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球無(wú)運(yùn)動(dòng),臨床表現(xiàn),輕度昏迷：◆意識(shí)大部分喪失◆無(wú)自主運(yùn)動(dòng) ◆對(duì)聲、光刺激無(wú)反

44、應(yīng) ◆對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表現(xiàn)，肢體退縮反應(yīng)。◆生理的反射存在：,角膜反射、瞳孔對(duì)光反射眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射存在,臨床表現(xiàn),深昏迷： 　　◆全身肌肉松弛　　◆對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)　　◆深淺反射均消失,臨床表現(xiàn),5.譫妄狀態(tài)(delirium state)　以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄狀態(tài)。（１）特征：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)　　　　　　　興奮性增高（２）表現(xiàn)：　　◆意識(shí)模糊 　　◆

45、定向力喪失 　　◆感覺(jué)錯(cuò)亂 ：幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)　　◆躁動(dòng)不安 　　◆語(yǔ)言雜亂,,臨床表現(xiàn),臨床上見(jiàn)于：　　◆高熱　　◆中毒，如阿托品類藥物中毒　　◆酒精中毒　　◆肝性腦病 　　◆循環(huán)障礙　　◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn),１．意識(shí)障礙伴發(fā)熱◆發(fā)熱在前，意識(shí)障礙在后　　中毒性痢疾、流腦、腦型瘧疾 ◆發(fā)熱在后，意識(shí)障礙在前　腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒,,,伴隨癥狀,２．伴呼吸緩慢　◆嗎啡中毒　◆巴

46、比妥類藥物中毒 　◆有機(jī)磷農(nóng)藥中毒： 　◆銀環(huán)蛇咬傷：,伴隨癥狀,３．伴瞳孔散大,◆顛茄類中毒 ◆酒精中毒 ◆氰化物中毒 ◆低血糖狀態(tài),伴隨癥狀,４．伴瞳孔縮小　　◆嗎啡中毒 　　◆巴比妥類中毒　　◆有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,伴隨癥狀,５．伴心動(dòng)過(guò)緩　　　　◆顱內(nèi)壓過(guò)高 　　◆房室傳導(dǎo)阻滯 　　◆嗎啡中毒 　　◆毒蕈中毒：,伴隨癥狀,,,各種毒蕈,６．伴高血壓　　　◆高血壓腦病

47、　　　◆ 腦血管意外　　　◆ 尿毒癥昏迷７．伴低血壓　 ◆失血性休克　 　 ◆中毒性休克　 ◆過(guò)敏性休克,伴隨癥狀,８．伴皮膚粘膜改變　　◆出血點(diǎn)　　◆瘀斑：　　◆紫癜　　◆一氧化碳中毒： 口唇呈櫻桃紅色,伴隨癥狀,９．伴腦膜刺激征,◆流腦◆乙腦◆結(jié)腦◆蛛網(wǎng)膜下腔出血,伴隨癥狀,問(wèn)診要點(diǎn),１．起病時(shí)間，發(fā)病前后情況、誘因、病程２．有無(wú)伴